мария ивановна / Травма грудной клетки

Классификация травм груди (Куприянов П. А., 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховский М. В., 1977)

• Закрытые повреждения.

• Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).

• С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными' движениями грудной клетки).

• Открытые повреждения (ранения)

• Непроникающие ранения (слепые и сквозные).

• 1. Без повреждения внутренних органов:

• а) без повреждения костей; б) с повреждением костей.

• 2. С повреждением внутренних органов: а) без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б) с большим гемотораксом.

• Проникающие ранения (сквозные, слепые).

• 1 . С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом):

• а) без открытого пневмоторакса; б) с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом.

• 2. С ранением переднего отдела средостения:

• а) без повреждения органов; б) с повреждением сердца; в) с повреждением крупных сосудов.

• 3. С ранением заднего отдела средостения:

• а) без повреждения органов; б) с повреждением трахеи; в) с повреждением пищевода; г) с повреждением аорты; д) с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:

• Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда(ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистральногососуда).

• Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.

• Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки,повреждение трахеи.

• Разрыв аорты или ее крупной ветви:тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди.

• Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.

• Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.

Физикальное исследование.

• Осмотр позволяет выявить :

• Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

• Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания;

• западение межреберий вовремя вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);

• парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки);

• односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс);стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

• Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) –признак повреждения легкого или главного бронха.

• Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки.

• Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища.

• Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону).

• Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

• Контроль АД, ЧСС и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии.

• Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн)наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда

• Слабый частый пульс – признак тампонады сердца или гиповолемии.

• Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Физикальное исследование.

• Пальпация. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот.

• Подкожная эмфизема – признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

• Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях, определяя локализованную болезненность и патологическую подвижность.

• Крепитация костных отломков ребер, симптом «ступеньки», «клавиши» при переломах ребер, грудины со смещением

Физикальное исследование.

• Аускультация и перкуссия .

• При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию.

• Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела).

• Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, –признак пневмоторакса.

• Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.

• Если вовремя диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Физикальное исследование.

8. Диагностика при некоторых видах травм груди

• Тампонада сердца

• Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов)

• Расширение границ сердца

• Набухание шейных вен

• Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.

• Напряженный пневмоторакс

• подкожная эмфизема

• громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии

• смещение границ сердца в сторону здорового легкого

• ослабление дыхательных шумов

• нестабильность гемодинамики

• Тотальный гемоторакс

• ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого

• притупленный звук при перкуссии

• Повреждение аорты и ее ветвей

• по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей

• При аускультации шум над местом повреждения аорты

• Расширение границ средостения в обе стороны

• Нестабильность гемодинамики

• Этому состоянию как правило будет сопутствовать гемоторакс, как правило двусторонний

При большом числе пострадавших очередность оказания первой врачебной помощи и транспортировки в специализированные лечебные учреждения определяют на основании характера и тяжести травмы. Пострадавших подразделяют на 4 сортировочные группы.

• Группа I — пострадавшие с травмой, не совместимой с жизнью. К ним относят

• пораженных с обширными повреждениями грудной клетки и шоком IV степени, а также агонирующих. Таким пораженным проводят симптоматическое лечение.

• Группа II — пострадавшие с тяжелой травмой, которые нуждаются в оказании помощи по неотложным показаниям (массивное наружное или внутреннее кровотечение, тампонада сердца, острая дыхательная недостаточность).

• Группа III — пострадавшие, которым врачебная помощь может быть отсрочена до следующего этапа (без выраженной дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики). Перед транспортировкой им вводят обезболивающие препараты и при необходимости сердечно-сосудистые средства.

• Группа IV — пострадавшие с легкими травмами (ушибы мягких тканей грудной клетки, переломы 1-2 ребер без признаков гемо-, пневмоторакса и обширной подкожной эмфиземы) подлежат направлению на амбулаторное лечение.

Помощь на догоспитальном этапе

• Первая помощь предусматривает:

• 1. отбор наиболее тяжело-пострадавших, которые имеют возможность выжить;

• 2. очистку и восстановление проходимости дыхательных путей с помощью орофарингеальной и назофарингеальной трубок;

• 3. эндотрахеальную интубацию при регургитации и носоглоточных кровотечениях у пострадавших в бессознательном состоянии;

• 4. искусственную вентиляцию легких;

• 5. внутривенные вливания кровезамещающих растворов через периферическую или центральную вену;

• 6. остановку кровотечения из больших сосудов с помощью тугой повязки или жгута.

• Каждый пострадавший с подозрением на торакальную травму должен считаться тяжелым.

• Чаще показаны 4 основных мероприятия:

• восстановить дыхательную функцию;

• определить и восстановить минутный объем сердца;

• не допустить большой потери крови;

• стабилизировать переломы.

• При открытых повреждениях – асептическая окклюзионная повязка

• При напряженном пневмотораксе – плевральная пункция или дренирование плевральной полости

• Раненому придают положение, облегчающее дыхание: откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение.

• Выносят на носилках в полусидячем положении, подкладывая под голову скатку шинели, вещевой мешок

• Рекомендуется в/в инфузия в пути, поддержание САД не менее 90 мм рт.ст, для профилактики «шокового легкого»

• Обезболивание

• Пострадавших с флотирующей грудной стенкой на месте происшествия переворачивают на поврежденную сторону. Это ограничивает движение флотирующего сегмента. Затем можно подложить плотный мешок с песком или свернутое в рулон пальто под флотирующий сегмент, в результате чего достигаются эффективная вентиляция и оксигенация при транспортировке больного