мария ивановна / Сочетанная травма

• Травматическая болезнь – нарушение жизнедеятельности организма вследствие повреждений, вызванных чрезмерным механическим воздействием, проявляющееся сложным комплексом расстройств функций, и совокупностью приспособительных реакций, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных структур и функций (Селезнев С.А., 1975-2004)

• ТБ включает в себя период от момента травмы до ее исхода (выздоровление, инвалидность, смерть)

Периоды ТБ (Ерюхин И.А., 1996)

• Острая стадия – травматический шок (до 24 ч)

• Стадия полиорганной недостаточности – постшоковый период (2-8 сут)

• Стадия нарушений иммуногенеза – макс. риск инфекционных осложнений (7 сут – несколько недель)

• Стадия востановления физиологического статуса (до нескольких мес.)

8. Острый период ТБ

• Травматический шок

• Острая кровопотеря, геморрагический шок

• Травматический токсикоз (метаболические расстройства)

• Жировая эмболия

9. Распределение пострадавших с сочетанной травмой по полу (МСЧ №3, 2000-2004 гг.) Средний возраст пострадавших 38,5 года

10. Распределение пострадавших по причинам повреждения (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

11. Распределение пострадавших с сочетанной травмой по времени поступления (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

12. Пострадавшие с сочетанной травмой (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

• Работающие – 44,5 %

• В состоянии алкогольного опьянения - 41,2 %

• С суицидальными намерениями – 6,0 %

13. Удельный вес пострадавших в общей структуре сочетанных травм по группам ведущего повреждения (классификация НИИСП им. Склифосовского) Группы сочетанных травм МСЧ №3 НИИСП Абсолют. ч. % % 1Сочетанная травма головного мозга 9 0,7 15 2 Сочетанная травма спинного мозга 3 0,3 0,7 3 Сочетанная травма груди 138 20 6 4 Сочетанная травма живота и забрюшиных органов 193 28 5 5 Сочетанная травма опорно двигательного аппарата 83 12 11 6 Сочетанная травма нескольких анатомических областей (полостей) 138 20 16 7 Сочетанная травма без ведущего повреждения 136 19 46,3 Итого 700 100 100

14. Распределение повреждений при закрытой травме груди в % от общего количества (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

15. Распределение повреждений органов при закрытой травме живота (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

16. Повреждения органов при закрытой травме моче-половой системы

17. Распределение повреждений при травме опорно-двигательного аппарата (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

18. Распределение повреждений при черепно-мозговой и спинальной травме

19. Частота внутригрудных повреждений при сочетанной открытой травме (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

20. Распределение повреждений органов брюшной полости при сочетанных открытых повреждениях (МСЧ №3, 2000-2004 гг.)

21. В клинике пролечено 94 пострадавших с сочетанной травмой магистральных сосудов Это составило 1,75 % от общего числа поступивших и 11,05 % в от пациентов с сочетанной травмой

22. Локализация повреждений магистральных сосудов при травме груди и живота.

23. Средняя длительность лечения пострадавших с сочетанной травмой в стационаре (в койко-днях)

• В реанимационное отделение госпитализировано 51,6 % пациентов

Распределение пострадавших по степени тяжести шока

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения

• Легочно-плевральные (пневмонии, плевриты, бронхиты, пневмоторакс) у 189 (31,0 %)

• Постгеморрагические анемии у 105 (17,2 %)

• Гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки у 63 (10,4%)

26. Распределение погибших по полу и возрасту

27. Летальность от сочетанных травм по группам ведущего повреждения Группы сочетанных травм 2000 2001 2002 2003 2004 Итого Абс.ч % Сочетанная ЧМТ 2 0 2 3 2 9 10,1 Сочетанная спинальная травма 1 0 0 0 0 1 1,1 Сочетанная травма груди 3 3 9 3 3 21 23,6 Сочетанная травма живота 4 4 4 1 5 18 20,2 Сочетанная травма опорно-двигательная 1 2 4 1 5 13 14,6 Сочетанная травм нескольких полостей 2 6 7 1 5 21 23,7 Сочетанная травма без ведущего повреждения 0 1 1 1 3 6 6,7 Всего 13 16 27 10 23 89 100

28. Распределение погибших по степени тяжести шока при поступлении

• Средняя летальность пострадавших с сочетанной травмой – 12,7%

Осложнения реанимационного периода среди погибших

Догоспитальный этап оказания мед.помощи

• Оказание помощи силами специализированных бригад (реанимационных, анестезиолого-реанимационных, бригад интенсивной терапии), подготовленные кадры, высокий уровень технич. оснащения. Показания к направлению на вызов:

• ДТП

• Огнестрельная и взрывная травма

• Падение с высоты

• Тяжелая производственная травма

• Ножевые ранения

• Электротравма

• Тяжелые ожоги

• Массовый травматизм

• Механическая асфиксия (упопление, повешение, инородные тела)

31. Догоспитальный этап оказания мед.помощи

• Бригада СМП должна выехать на вызов в течение 1 мин.

• Парковка автомобиля как можно ближе к месту происшествия

• Наличие связи с диспетчером, стационаром

• Оценить ситуацию (кол-во пострадавших, сортировка по тяжести, последовательный осмотр)

• Госпитализация в специализированные отделения/стационары хирургического/траматологического профиля постоянной готовности

32. Алгоритм обследования пострадавшего

• Поиск причин, представляющую непосредственную угрозу жизни (нарушение проходимости дыхательных путей, наружное кровотечение, признаки клинической смерти). Устранение причины.

• Оценка тяжести состояния, уровня сознания, пульса, АД, ЧДД, величины зрачков и реакции их на свет

• Установление механизма травмы, событий, ей предшествовавших. Определение времени с момента травмы

• Сбор анамнеза

• Провести осмотр, пальпацию, аускальтацию по органам и системам

• Установить предварительный диагноз, выделить ведущие симптомы/синдромы

33. Алгоритм устранения нарушения проходимости дыхательных путей

• Определение причины невозможности самостоятельного дыхания. Очистка полости ротоглотки от крови, рвотных масс

• Тройной прием Сафара – до применения инструментальных средств – Разгибание головы в шейном отделе позвоночника, Выдвигание нижней челюсти пациента вперед и вверх, Открывание рта пациента

• Ввдение ротоглоточного воздуховода (типа Гведела)

• Прием Селдика – сдавление спереди назад на перстневидный хрящ, предотвращает регургитацию

Ларингеальная маска

• У пациентов с угнетением сознания

• Подбор маски необходимого размера

• Частичная защита от аспирации желудочным содержимым

© Пиковский В.Ю. Дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ Широкие дистальные отверстия дыхательного канала Единая магистраль с клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет Проксимальная манжета Дистальная манжета Сквозной канал для декомпрессии желудка Зубные метки Ларингеальная трубка LTS

© Пиковский В.Ю. 1

© Пиковский В.Ю. 2 Давление в манжетах 60 см Н 2 О

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» “ Эндотрахеальная трубка с манжеткой в обеспечении проходимости дыхательных путей в неотложной медицине ” ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ В том случае, если введена в трахею! Требуется специальная подготовка медперсонала СМП

Коникотомия

• При невозможности восстановления проходимости верхних дыхательных путей вышеперичисленными методами при наличии обструкции/стеноза/травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок

• Используется коникотом, который вводится поле предварительного разреза кожи (1см) между щитовидным и перстневидными хрящами по средней линии, показатель эффективности – свист воздуха. Извлекают мандрен, фиксируют трубку

• В исключительных случаях допустимо использовать 3-4 иглы большого диаметра (типа Дюфо)

40. Исскуственная вентиляция

• Мешок АМБУ

• Аппарат ИВЛ реанимобиля

• Подача увлажненного кислорода

41. Алгоритм сердечно-легочной реанимации

• А- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей

• В – Начать ИВЛ

• С – Начать закрытый (непрямой) массаж сердца

• Пациент лежит на жестком основании

• Н/конечностям придают возвышенное положение

• Полная декомпресиия – возвращение в исходную позицию

• Прерывание непрямого массажа недопустимо

• Частота компрессий 100 в мин

• Глубина компрессий 4-5 см

• Соотношение компрессий и вдуваний 30 : 2

• Вдувание длится1 сек и должно сопровождаться видимой экскурсией гр.клетки

• Введение адреналина начать как можно раньше

• Пути введения медикаментов при СЛР: в/венно в локтевую вену, в наружную яремную вену, интратрахеально (увеличив дозы в 2 раза и разведя в 5-7 мл физр-ра), в центральные вены – только врачам имеющим анестезиологическую подготовку

Алгоритм лечения шока на догоспитальном этапе

• Клиническая картина:

• Холодная, бледная, влажная кожа

• Симптом белого пятна – замедленное заполнение капиляров ногтевого ложа после сдавления (более 2 сек)

• Тахикардия более 100/мин

• Возбуждение, потом заторможенность

• Систолич. АД менее 90 мм рт.ст.

• Шоковый индекс Альговера более 0,7

43. Алгоритм лечения шока на догоспитальном этапе

• Временная остановка кровотечения – пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд, в крайнем случае – жгут.

• Устранение острых нарушений дыхания – востановление и поддержание проходимости дыхательных путей вышеописанными методами, плевральная пункция при напряженном пневмотораксе 1-2 широкопросветными иглами с клапаном, при открытом пневмотраксе – оклюзионная повязка

44. Алгоритм лечения шока на догоспитальном этапе

• Коррекция гемодинамики –обеспечение венозного доступа преимущественно через периферические вены (можно в 2) , струйная инфузия 800-1000 мл кристаллоидов, стабилизация сист. АД на уровне 80-90 мм рт.ст., при неэффективности – инфузия коллоидов (полиглюкин не более 800 мл, волювен 30мл/кг/сут, желатиноль) Реополиглюкин не использовать – может усиливать внутреннее кровотечение. При транспортировке более 30 мин возможно применение гиперосмолярных р-ров. В исключительных случаях при САД менее 60 допустимо применение допамина (10 ампул по 5 мл 0,5% р-ра на 400 мл солевого р-ра со скоростью, позволяющей поддерживать САД на уровне 60-70 мм.рт.ст)

• Обезболивание – фентанил, промедол, трамал

• Транспортная иммобилизация – как можно раньше, при открытых переломах прежде накладывают стерильные повязки, используют шины (лестничные, пневмо), щит с набором ремней, вакуумный матрас, шейные воротники Шанца

Сочетанная черепномозговая и спинальная травма

• Характерна нивелировка гемодинамических характеристик шока (при шоке –тахикардия, гипотония, при ЧМТ –гипертония, брадикардия)

• Внешние признаки – ушная или носовая ликворея, гемоликворея, заушные, периокулярные гематомы, ассиметрия лица, множественные переломы лицевого скелета, переломы верхней челюсти, обширные субапоневротические гематомы, обширные скальпированные раны волосистой части головы, анизокория, расстройства внешнего дыхания, неврологические нарушения)

• Показана фиксация шейного отдела позвоночника

• Транспортировка с приподнятым головным концом носилок (профилактика аспирации)

• Приоритетным является лечение шока, целесообразно введение преднизолона до 250 мг, дексаметазона 12-16 мг)

• При подозрении на правму грудного/поясничного отдела позвоночника – транспортировка на щите

46. Сочетанная травма груди

• Клиника:

• Боль при дыхании, кашле

• Крепитация отломков ребер

• Флотирующая грудная клетка, неэффективное дыхание

• Обструкция дыхательных путей рвотными массами, кровью, секретом, инородными телами

• Подкожная эмфизема

• Ослабление дыхания, приупление перкуторного звука/тимпанит

47. Варианты переломов ребер

48. Схема гемо- и пневмоторакса

49. Сочетанная травма живота

• Клиника внутрибрюшного кровотечения (бледность, акроцианоз, слабость, головокружение, слабые боли в животе, напряжения мышц может и не быть, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, с-м «ваньки-встаньки»

• При травме полых органов – боли интенсивные, напряжение выраженное, с-мы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, парез кишечника)

• При эвентрации органов –вправление недопустимо, прикрыть срерильной повязкой

50. Сочетанная травма таза и конечностей

• Ушибы, рваные, ушибленные, колото-резаные раны, закрытые и открытые переломы и вывихи, зазмозжения и отрывы конечностей

• Клиника: укорочение, деформация, патологическая подвижность, боль, отек, гематома

• Временная остановка кровотечения, обезболивание, наложение асептических повязок, транспортная иммобилизация, инфузия

51. Оформление мед.документации

Время выезда, прибытия на место. Паспортные данные, обстоятельства, время и механизм травмы подробно, диагноз, пульс, АД, ЧДД, оказанная помощь и ее результат, стационар, куда доставлен, время доставления. При отказе от госпитализации – причины отказа, подпись пострадавшего, свидетелей.