мария ивановна / ТЕЛА

 Компрессионная ультрасонография и КТ-флебография В 90% случаев ТЭЛА предшествует ТГВ нижних конечностей [87]. С помощьюфлебографии ТГВ выявляется у 70% пациентов с подтверждѐнной ТЭЛА [88]. На сего-дняшний день компрессионная ультрасонография (КУСГ) вен нижних конечностей в зна-чительной степени вытеснила флебографию в диагностике ТГВ. Чувствительность КУСГдля проксимального ТГВ составляет 90%, а специфичность - около 95% [89,90]. КУСГпозволяет диагностировать ТГВ у 30-50% пациентов с ТЭЛА [89,90], при этом, обнаруже-ние проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА является достаточным ос-нованием для назначения антикоагулянтной терапии без проведения дополнительноготестирования [91]. При подозрении на ТЭЛА достаточно использовать четыре стандарт-ные проекции КУСГ (паховые области и подколенные впадины). Неполная компрессиявены во время КУСГ, которая указывает на наличие тромба, является единственным дос-товерным диагностическим критерием ТГВ. Надежность других показателей кровотокапока не доказана. Диагностическую эффективность КУСГ можно повысить, если прово-дить полную ультрасонографию, включая и дистальные сосуды. В одном из последнихисследований, включившем пациентов с ТЭЛА, удалось повысить частоту выявления ТВГс 22% при проведении проксимальной КУСГ до 43% в группе полной КУСГ, но показа-тель специфичности снизился с 96 до 84%, соответственно [92]. Высокий уровень специ-фичности положительной проксимальной КУСГ при ТЭЛА подтвержден в крупном про-спективном исследовании (n=524). Все пациенты подвергались мультиспиральной ком-пьютерной томографии (МСКТ) и КУСГ. Чувствительность КУСГ при наличии ТЭЛА,которая была подтверждена мультидетекторной МСКТ, составила 39%, специфичность –99% [91]. Если подозрение на ТЭЛА сочетается с симптомами поражения нижних конеч-ностей, положительный результат проксимальной КУСГ становится более вероятным, чемпри бессимптомном течении [89, 90]. В последнее время для диагностики ТГВ при подозрении на ТЭЛА, некоторое рас-пространение получила компьютерная томографическая (КТ) флебография, посколькуэтот метод дает возможность комбинировать исследование вен конечностей с КТ-ангиографией грудной клетки во время проведения одной процедуры, используя одно-кратное внутривенное введение контрастного вещества. Результаты исследования PIOPEDII показали, что КТ флебография в комбинации с КТ ангиографией, приводит к увеличе-нию чувствительности при ТЭЛА от 83 до 90%; специфичность остаѐтся на том же уровне– около 95% [93, 94]. Однако ОПЗ практически не изменилась. Таким образом, КТ флебо-графия лишь незначительно улучшает диагностику ТГВ у пациентов с подозрением наТЭЛА, но серьезно повышает дозу ионизирующего облучения, что весьма нежелательно,особенно для молодых женщин [95]. Итак, проведение КУСГ позволяет диагностировать проксимальный ТГВ у 20%пациентов с ТЭЛА. КУСГ можно использовать в качестве вспомогательной процедурыпри проведении однодетекторной КТ для улучшения ее результатов либо в качестве аль-тернативы КТ у пациентов, имеющих противопоказания к применению контрастных ве-ществ или к облучению. Комбинация КТ венографии с КТ ангиографией значительно по-вышает дозу облучения пациента и не должна использоваться в процессе проведениямультидетекторной КТ.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) это, известный своей точно-стью, метод диагностики ТЭЛА. Данный тест признан безопасным, было зарегистрирова-но всего несколько аллергических реакций. Обследование осуществляется с помощьювнутривенного введения частиц альбумина, меченного технецием (Tc-99m), которые осе-дают в лѐгочных капиллярах и, таким образом, позволяют получить сцинтиграфическуюкартину на тканевом уровне. Частицы не могут проникнуть в периферические капилляры

 в участках, исключенных из кровотока за счет окклюзии артериальных сосудов, такие об-ласти на полученных изображениях будут выглядеть «холодными». Перфузионное скани-рование можно дополнить вентиляционным компонентом, в котором применяются такиеразнообразные газообразные агенты, как ксенон (Xe-133), аэрозоль, маркированный Tc-99m либо мелкодисперсный углерод, меченный Tc-99m (Technegas). Вентиляционное ска-нирование позволяет повысить специфичность диагностической процедуры за счет выяв-ления гиповентиляции неэмболического происхождения, причиной которой является ги-поперфузия, обусловленная реактивной вазоконстрикцией (перфузионно-вентиляционноесоответствие). Напротив, картина ТЭЛА характеризуется перфузионно-вентиляционнымнесоответствием (в гипоперфузированном сегменте сохраняются нормальные показателивентиляции) [96, 97]. Традиционная технология проведения ВПС предполагает получениеснимков в, как минимум, 6 проекциях. Газообразные агенты, маркированные Tc-99m, раз-решены для клинического использования в Европе (в отличие от США) и являются наи-более предпочтительными для проведения вентиляционных исследований, поскольку онихорошо проникают в бронхо-альвеолярную систему и не сразу вымываются из нее, чтопозволяет получить все интересующие врача проекции и оценить согласованность перфу-зии и вентиляции [98,99]. Согласно данным Международной комиссии по радиологиче-ской защите (МКРЗ), радиационное облучение при обследовании лѐгких взрослого паци-ента с использованием альбумина, меченного Tс-99m, составляет 1,1 мЗв (мЗв - миллизи-верт), что значительно уступает дозе облучения при МСКТ (2-6 мЗв) [100]. Для сравнения,при традиционной рентгенографии легких пациент получает примерно 0,05 мЗв. Результаты сцинтиграфии лѐгких чаще всего формулируются по четырехуровневойшкале, предложенной исследованием PIOPED [60], в соответствии с которой, вероятностьразвития ТЭЛА может оцениваться как: нормальная или близкая к нормальной, низкая,средняя/умеренная (недиагностическая), высокая. Данная классификация неоднократнообсуждалась и подвергались доработкам [101,102]. Результатам перфузионной сцинти-графии легких был посвящен ряд проспективных клинических исследований [103,104].Доказано, что низкая вероятность развития ТЭЛА, полученная таким образом, достоверноизбавляет врача от необходимости назначать антикоагулянтное лечение. Это также былоподтверждено и другими, относительно ранними рандомизированными исследованиями,сравнивающими перфузионное сканирование с КТ [105]. Лишь у 2 (0,8%) из 247 пациен-тов с нормальными результатами сканирования лѐгких, при ультрасонографии был выяв-лен проксимальный ТГВ (им была назначена антикоагулянтная терапия); ни у одного изоставшихся 245 пациентов за период наблюдения не возникло тромбоэмболических про-блем. Некоторые радиологи считают нарушение перфузии одного сегмента, несоответст-вующего вентиляции, признаком высокой вероятности развития ТЭЛА. Действительно,сочетание единичного дефекта сегментарной перфузии с отсутствием нарушений локаль-ной вентиляции ассоциируется с 88% вероятностью (84-91%, ДИ 95%, n=350) [60, 106–112], что с высокой достоверностью свидетельствует о наличии ТЭЛА и диктует необхо-димость проведения долгосрочной антикоагулянтной терапии. PIOPED предлагает болеестрогие критерии «высокой вероятности», которые заключаются в наличии двух или бо-лее дефектов перфузии (несоответствующих вентиляции) и с большей вероятностью под-тверждают диагноз ТЭЛА. PIOPED II исследование предлагает считать ВПС легких мето-дом, предназначенным для подтверждения диагноза ТЭЛА, благодаря способности выяв-лять высокую степень ее вероятности, а перфузионное сканирование – для исключениядиагноза [113]. В некоторых клиниках осуществляется лишь перфузионная фаза в сочета-нии с рентгенографией легких, которая призвана заменить вентиляционную часть обсле-дования. Данный прием не выглядит корректным, если перфузионное сканирование обна-руживает отклонения от нормы, но приемлем для пациентов с нормальными результатамирентгеновского обследования, когда любой обнаруженный перфузионный дефект можетсчитаться несоответствующим вентиляции [114].

 Недиагностическая умеренная вероятность ТЭЛА выявляется довольно часто, чтопорождает серьезную критику, поскольку это диктует необходимость проведения допол-нительного тестирования. Для хотя бы частичного решения данной проблемы были разра-ботаны различные приемы. Наиболее значимые из них – метод объединения клиническихвероятностей [115–117] и использование томографии для получения дополнительной ин-формации [118-120]. Удачной реализацией последней стратегии можно считать примене-ние однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), которая, согласнопоследним исследованиям, повышает диагностическую достоверность и ограничиваетчастоту неточных результатов [118-120]. Кроме того, технология SPECT позволяет ис-пользовать автоматизированные алгоритмы поиска ТЭЛА [121]. Итак, можно констатировать, что отсутствие патологических находок по результа-там перфузионной сцинтиграфии позволяет с высокой достоверностью исключить диагнозТЭЛА. Нормальный результат ВПС также достаточен для исключения ТЭЛА, но лишь упациентов с низкой клинической вероятностью данного диагноза. Высокая вероятностьТЭЛА, установленная при ВПС, подтверждает этот диагноз с высокой точностью, но па-циенты с ранее определенной низкой клинической вероятностью диагноза нуждаются вдальнейшем обследовании. Другие варианты сочетаний результатов ВПС с той или инойстепенью клинической вероятности нуждаются в дальнейшем изучении для понимания ихроли в диагностике ТЭЛА.Компьютерная томография По мере совершенствования технологии КТ, меняется отношение врачей к его ролив диагностике ТЭЛА. Два обзора, посвященных однодетекторной спиральной КТ, демон-стрируют значительную вариабельность показателей чувствительности (от 53 до 100%) испецифичности (от 73 до 100%) [122,123]. В двух крупных методологически выверенныхклинических исследованиях продемонстрирована чувствительность однодетекторного КТ(ОДКТ), равная ~70% и специфичность - 90% [124,125]. При КТ-ангиографии число изо-бражений, не достигающих нормального качества из-за динамической нерезкости или не-достаточного количества контрастного вещества, достигает 5 - 8%. Таким образом, отри-цательный результат ОДКТ не позволяет принять решение о достоверном исключении ди-агноза ТЭЛА. Сочетание отрицательного результата ОДКТ, невысокой клинической веро-ятности развития ТЭЛА и отсутствия УЗИ-признаков ТГВ ассоциируются с 1% рискомразвития тромбоэмболических событий в течение 3 месяцев [61,78]. После внедрения в медицинскую практику мультидетекторной КТ (МДКТ), отли-чающейся высокими характеристиками пространственного и временного разрешения, атакже качеством артериального контрастирования, КТ-ангиография стала рутинным ме-тодом исследования сосудов лѐгких при подозрении на ТЭЛА. МДКТ позволяет добитьсяудовлетворительной визуализации лѐгочных артерий вплоть до сегментного уровня [126–128]. Несмотря на то, что в ранее проведѐнных исследованиях [129] отмечался высокийуровень чувствительности и специфичности МДКТ (более 90%), в PIOPED II [94] уста-новлена чувствительность 83% и специфичность – 96% (в основном, для четырѐхдетек-торной МДКТ). Диагностические критерии, используемые в PIOPED II для верификацииТЭЛА, подвергались серьезной критике, однако в данном исследовании нашло подтвер-ждение влияние клинической вероятности развития заболевания на диагностическую зна-чимость МДКТ. Отрицательный результат КТ (отсутствие патологии) на фоне низкой илиумеренной клинической вероятности ТЭЛА по шкале Wells ассоциируется с высоким по-казателем ОПЗ (96% и 89%, соответственно), в то время, как у пациентов с высокой веро-ятностью он составил 60%. И напротив, показатель ППЗ оказался высоким (92-96%) у па-циентов с умеренной или высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА в сочетаниис положительной КТ, и значительно более низким (58%) на фоне низкой предтестовой ве-роятности. Таким образом, врачам следует соблюдать осторожность, принимая решения в

 тех редких ситуациях, когда возникает несоответствие между клинической картиной и ре-зультатом МДКТ. В последнее время были проведены 4 исследования, в которых выясня-лась возможность диагностики ТЭЛА с помощью КТ в виде автономного метода. В одномиз проспективных исследований 756 пациентов были госпитализированы в отделение не-отложной помощи с подозрением на ТЭЛА, имея высокую или невысокую клиническуювероятность ТЭЛА и положительные результаты ELISA D-димер теста [77]. Все больныебыли подвергнуты ультрасонографии сосудов нижних конечностей и МДКТ. Всего у 3-хиз 324 пациентов (0,9%; 95% ДИ, 0,3-2,7) с отрицательными результатами МДКТ на УЗИбыл выявлен проксимальный ТГВ [67]. В исследовании Chritopher с помощью шкалыWells была сформирована группа вероятной ТЭЛА, затем больные с положительными ре-зультатами D-димер теста, были направлены на МДКТ грудной клетки. 1505 пациентамлечение не проводилось, поскольку на КТ был получен отрицательный результат. РискТЭЛА в этой группе в ближайшие 3 месяца оказался низким (1,1%; 95% ДИ, 0,6-1,9%)[67]. Аналогичные выводы получены и в двух рандомизированных контролируемых ис-следованиях. В канадском исследовании, сравнивающем ВПС и КТ (в основном МДКТ)только у 7 из 531 пациентов с отрицательным результатом КТ был выявлен ТГВ и толькоу одного за период наблюдения развилась тромбоэмболия. Следовательно, если бы в каче-стве диагностического метода использовалась только КТ, риск развития тромбоэболии втечение 3 месяцев составил бы 1,5% (95% ДИ, 0,8-2,9%) [105]. В Европейском исследова-нии выполнено сравнение двух диагностических стратегий, включающих D-димер иМДКТ, в дополнение к которым в одной из них использовалась КУСГ. В группе с отрица-тельным результатом D-димер теста или МДКТ риск развития тромбоэмболии в течение 3месяцев составил 0,3% (95% ДИ, 0,1-1,2%) [130]. Обобщенные данные свидетельствуют, что отрицательный результат МДКТ в соче-тании с невысокой клинической вероятностью заболевания позволяет достаточно надежноисключить ТЭЛА. Вопрос о том, необходимо ли направлять пациентов с отрицательнойКТ и высокой клинической вероятностью ТЭЛА на дополнительное обследование (КУСГ,ВПС или ангиография лѐгких), остаѐтся спорным. Кроме того, МДКТ-признаки тромбо-эмболии на сегментном или более проксимальном уровне у пациентов со средней или вы-сокой клинической вероятностью заболевания также являются достаточным критериемдля подтверждения ТЭЛА. Учитывая, что ППЗ МДКТ у пациентов с низкой клиническойвероятностью развития ТЭЛА невысока (58%, по данным PIOPED II) [94], хотя бы неко-торых из них следует направить на дополнительное обследование. ППЗ и специфичностьМДКТ зависят не только от клинической вероятности, но и от положения тромба (дис-тально или проксимально) [94], поэтому сегментарные нарушения на фоне низкой клини-ческой вероятности являются поводом для обсуждения вариантов дополнительного об-следования. Данные МДКТ, свидетельствующие о наличии тромба в долевой или главнойлѐгочной артерии, являются достаточным показанием для назначения лечения. Не завершена дискуссия относительно роли КТ-флебографии, которая проводитсяодновременно с КТ-ангиографией грудной клетки при диагностике ТЭЛА. По даннымPIOPED II, чувствительность комбинации «КТ-флебография + КТ-ангиография груднойклетки» составляет 90% в сравнении с 83% - для изолированной КТ-ангиографии [67].Однако, возрастание показателя, обусловленное КТ-флебографией, получается весьмаскромным (выявление дополнительных 14 случаев ТЭЛА из 824), что приводит к увели-чению ОПЗ на 2% (97% в сравнении с 95%). Показатели диагностической значимости КТ-флебографии в комплексе с результатами клинической оценки не обладают существенны-ми преимуществами по сравнению с изолированной КТ грудной клетки. Результаты ис-следований, описанных выше [67,77], подтверждают нецелесообразность дополнительнойКТ-флебографии, которая, кроме того, значительно повышает дозу облучения пациента,особенно при обследовании тазового отдела. Как известно доза облучения в значительнойстепени зависит от конкретного протокола КТ-флебографии. При однодетекторной КТгрудной клетки общая доза облучения составляет приблизительно 2,2 мЗв и органов таза –

 2,5 мЗв, то есть в 2 раза больше, чем при ВПС [131]. Гонадная доза при КТ-флебографиина 2 порядка выше, чем при изолированной КТ-ангиографии. Интересно отметить, что ре-зультаты венозной ультрасонографии и КТ-флебографии у 711 пациентов в исследованииPIOPED II совпали на 95,5% [93]. Кроме того, установлено, что наличие симптомов ТГВ, в8 раз повышает вероятность данного диагноза, а анамнез ТГВ – в 2 раза. Таким образом,при наличии показаний, следует использовать ультрасонографию а не КТ флебографию. Ещѐ один дискутабельный вопрос связан с определением клинической значимостиизолированной субсегментарной ТЭЛА (в отсутствие ТГВ). У 1-5% пациентов с подозре-нием на ТЭЛА при проведении МДКТ выявляется отдельный тромб в субсегментарнойветви [77,132,133]. ППЗ такого результата невелико и антикоагулянтная терапия не на-значается. Чтобы убедиться в том, что у данного пациента отсутствует ТГВ, заслуживаю-щий лечения, проводится КУСГ. К настоящему времени не проведено исследований, по-священных изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ, поэтому формаль-ные рекомендации по этому поводу отсутствуют. Итак, признаки тромба в сосудах до сегментного уровня, полученные с помощьюОДКТ или МДКТ, в большинстве случаев, достоверно верифицируют ТЭЛА. Правда, це-лесообразность лечения изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ остает-ся спорной. Для исключения ТЭЛА в группе больных с невысокой клинической вероятно-стью достаточно сочетания отрицательного результата однодетекторной КТ с отрицатель-ным результатом КУСГ либо изолированного отрицательного МДКТ. Дополнительноеобследование становится целесообразным в тех редких ситуациях, когда отрицательныйрезультат МДКТ вступает в противоречие с высокой клинической вероятностью.Лѐгочная ангиография Лѐгочная ангиография прочно вошла в рутинную практику начиная с конца 60-хгодов [134]. Благодаря внедрению технологии цифровой субтракции удалось добиться вы-сокого качества изображения. Диагностические критерии острой ТЭЛА при прямой ан-гиографии были установлены почти 40 лет назад, к ним относятся: наличие тромба, де-фект наполнения или «ампутация» ветви лѐгочной артерии. Ангиография позволяет ви-зуализировать тромб размером 1-2 мм, локализующийся в субсегментарной ветви [135].Однако в различных исследованиях отмечается значительная вариабельность результатовдиагностики субсегментарного уровня [60]. К косвенным признакам ТЭЛА относят за-медление прохождения контраста по сосудам, локальная гиперперфузия, задержка либоограничение венозного оттока из лѐгочных вен. Правда, их значимость не была подтвер-ждена, следовательно, эти признаки нельзя считать диагностическим. Для количественного определения степени обструкции просвета сосуда в Европеиспользуется шкала Miller [134], а в США - шкала Walsh [136]. Развитие и усовершенст-вования метода КТ-ангиографии лѐгких привело к тому, что метод прямой ангиографии свведением контрастного вещества в лѐгочную артерию всѐ реже и реже применяется в ка-честве самостоятельной диагностической процедуры. Прямая ангиография лѐгких – это инвазивная процедура, связанная с некоторымриском. Обобщѐнный анализ 5-ти исследований (n=5606) продемонстрировал 0,2% смерт-ность, связанную с ангиографией лѐгких (95% ДИ, 0-0,3%), причѐм, в этих редких случаяхсмерть наступала у пациентов с расстройствами гемодинамики или с острой дыхательнойнедостаточностью [137]. Хотя лѐгочная ангиография и признана золотым стандартом ди-агностики ТЭЛА, она все больше уступает позиции неинвазивной КТ ангиографии, кото-рая позволяет добиться таких же и даже лучших результатов. Правая вентрикулографиядостаточно сложна для интерпретации и в настоящее время считается устаревшим мето-дом диагностики дисфункции ПЖ. Ее успешно заменяет ЭхоКГ и определение биомарке-ров. Кроме того, установлено, что прямая ангиография лѐгких, проводимая пациентам сподтверждѐнным ТЭЛА, которые получили ТЛТ, серьезно повышает риск местных крово-

 течений [138,139]. Но если процедура все же осуществляется, необходим контроль за дав-лением в лѐгочных артериях. Таким образом, легочная ангиография – это испытанный, надѐжный, но инвазив-ный метод диагностики. Его применение становится целесообразным в случаях, когда ре-зультаты неинвазивных тестов по каким-то причинам оказались сомнительными. Послеангиографии следует измерить давление в лѐгочной артерии.Эхокардиография У, как минимум, 25% пациентов с ТЭЛА на ЭхоКГ или КТ выявляется дилатацияПЖ, которая является важным компонентом стратификации риска. Несмотря на то, чтоЭхоКГ критерии ТЭЛА могут варьировать в различных исследованиях, принципиальнойосновой для диагностического решения являются следующие признаки: состояние три-куспидального клапана, скорость потока и размеры ПЖ. Чувствительность метода состав-ляет 60-70%, следовательно, отрицательный результат обследования не позволяет досто-верно исключить ТЭЛА [116,140–145]. С другой стороны, такие ЭхоКГ симптомы как пе-регрузка или дисфункция ПЖ могут свидетельствовать не только о ТЭЛА, но и о другихзаболеваниях сердца и легких [146]. Сообщения о большей специфичности отдельныхЭхоКГ признаков вызывают сомнения [147,148]. Для сопоставления трѐх различных схемдиагностики острой ТЭЛА проведено исследование с участием 100 симптоматичных па-циентов, 62 из которых находились в отделении интенсивной терапии. Критерии, осно-ванные на признаке McConnell (более выраженное угнетение сократимости неверхушеч-ной части свободной стенки ПЖ, чем его верхушечного сегмента) или на нарушении со-кратимости ПЖ (так называемый признак «60/60»), обладают более высокой ППЗ, не-смотря на сопутствующие кардиопульмональные заболевания (Табл. 9) [148]. Тем не ме-нее, симптомы перегрузки ПЖ могут свидетельствовать и о наличии инфаркта ПЖ, кото-рый, подобно ТЭЛА, сопровождается гипо- и акинезией части свободной стенки ПЖ, яв-ляющихся компонентами признака McConnell [149]. Тканевой Doppler позволяет получитьхарактеристики состояния миокарда, чувствительность которой для ТЭЛА составляет 85-92%, а специфичность – от 78 до 92%, правда, эта информация не обладает достаточнойстатистической достоверностью [150]. Таблица 9 Сравнительная значимость трех диагностических схем ЭхоКГ, свидетельствующих об острой ТЭЛА, включая информацию о возможных сопутствующих кардиопульмональных заболеваниях Пациенты без анамнеза сопутст- Пациенты с анамнезом сопутст- вующих кардиопульмональных вующих кардиопульмональных заболеваний (n=46) заболеваний (n=54) Перегруз- Мо- Признак Перегруз- Мо- Признак ка ПЖ дель McConnel ка ПЖ дель McConnel 60/60 l 60/60 lСпецифичность (%) 78 100 100 21 89 100Чувствитель- 81 25 19 80 26 20ность(%)ППЗ (%) 90 100 100 65 82 100ОПЗ (%) 64 37 35 36 40 40Источник [148].Критерии перегрузки ПЖ [140]. Должен присутствовать, как минимум, один из четырехперечисленных далее симптомов: 1) тромбоз правых отделов сердца; 2) диастолическийразмер ПЖ (в парастернальной проекции) > 30мм или соотношение размера ПЖ/ЛЖ > 1;3) систолическое сглаживание межжелудочковой перегородки; 4) время ускорения < 90

 мсек либо трикуспидальная недостаточность с градиентом давления > 30 mmHg в отсут-ствие гипертрофии миокарда ПЖ.Признак «60/60» [148]: время ускорения выброса ПЖ < 60 мсек в сочетании с трикуспи-дальной недостаточностью с градиентом давления ≤ 60 mmHg.Признак McConnell [147]: гипо- и/или акинез сегментов свободной стенки ПЖ в сочета-нии с нормо- и/или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ. Если у пациентов с гипо-акинезом сегментов свободной стенки, обусловленным ИМ ПЖ, выявляются дополни-тельные признаки перегрузки, необходимо исключать ТЭЛА [149]. Таким образом, ЭхоКГ не следует использовать как инструмент для плановой диаг-ностики ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД [116]. Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ у пациентов с шо-ком или гипотонией и высокой вероятностью ТЭЛА, позволяет вполне достоверно исклю-чить последнюю из списка причин гемодинамических расстройств. Кроме того, с помо-щью ЭхоКГ можно уточнить альтернативные причины шокового состояния, такие как:тампонада сердца, острая клапанная дисфункция, острый ИМ или гиповолемия. Признакиперегрузки или дисфункции ПЖ, выявленные у пациентов со скомпроментированной ге-модинамикой и с подозрением на ТЭЛА, являются серьезным основанием для назначенияагрессивной терапии ТЭЛА, при этом, учитывая критическое состояние больного, должныиспользоваться средства прикроватной диагностики. В одном из исследований примене-ние такой тактики в лечении пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА в со-четании с индексом шока ≥1 (отношение частоты сердечных сокращений к систолическо-му АД) и с ЭхоКГ признаками дисфункции ПЖ позволило достичь приемлемых результа-тов 30-дневного наблюдения [151]. В отдельных клинических ситуациях можно использовать сопутствующее обследо-вание: КУСГ проксимальных вен с целью обнаружения венозных тромбов [152] и трансэ-зофагальную ЭхоКГ с целью обнаружения эмболии главной лѐгочной артерии [153,154].Известно, что гемодинамические расстройства часто сопровождают билатеральную ТЭЛАцентральных сосудов, при этом трансэзофагальная ЭКГ, как правило, подтверждает диаг-ноз [155]. Кроме того у 4-18% из пациентов с острой ТЭЛА с помощью трансторакальнойЭхоКГ обнаруживается тромбоз камер правого сердца, что требует проведения специаль-ного лечения [156–159]. Итак, в процессе обследования пациента с подозрением на ТЭЛА, который нахо-дится в критическом состоянии, прикроватная ЭхоКГ чрезвычайно полезна для принятияправильного решения. Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ убольного с шоком или гипотонией, практически исключает ТЭЛА из возможных причинрасстройства гемодинамики. В группе пациентов с невысокой вероятностью ТЭЛА основ-ной целью ЭхоКГ является стратификация риска на его умеренную или низкую степень.Диагностические стратегии Выбор диагностической стратегии, которую уместно использовать при подозрениина ТЭЛА, в значительной степени зависит от сопровождающей ее степени риска (высокойлибо невысокой). В целом, при адекватном уровне обследования, предполагаемый диагнозТЭЛА подтверждается далеко не всегда (10-35% в последних крупных исследованиях)[67,68,71,77,160]. Ангиография лѐгких отнесена к стандартным методам, но обладаетсерьезными недостатками: инвазивность, дороговизна, а иногда и сложность интерпрета-ции [6,161]. Именно поэтому, в последнее время, на смену ангиографии приходят другиемалоинвазивные технологии: определение D-димера, КУСГ нижних конечностей, ВПСлѐгких, КТ. Данные методы применяются для диагностики ТЭЛА: в отделении скорой по-мощи [63,68,77,160], во время госпитализации [162] либо на любом из этих этапов[61,67,71]. В одном из последних исследований были отмечены случаи несоблюдения на-

 учно обоснованного протокола, в частности, отказы от проведения антикоагулянтной те-рапии, несмотря на наличие клинических признаков ТЭЛА. Это может привести к значи-тельному увеличению частоты развития венозного тромбоза, а также случаев внезапнойсмерти в течение трѐх последующих месяцев [1]. Следует отметить, что выбор диагности-ческой стратегии зависит от реальных технических возможностей в контексте конкретнойклинической ситуации. Наиболее простые алгоритмы обследования по поводу предпола-гаемой ТЭЛА представлены на рисунках 1 и 2. В таблице 10 представлены альтернатив-ные диагностические приемы, которые можно использовать при необходимости.Подозрение на ТЭЛА с высокой степенью риска. Накопленная к настоящему времени доказательная база, в основном, содержит све-дения о гемодинамически устойчивой ТЭЛА с невысокой степенью риска. Однако, мысчитаем правильным, в первую очередь, рассмотреть алгоритм диагностики ТЭЛА с вы-сокой степенью риска, сопровождающуюся гипотонией и шоком, поскольку это состояниеможет непосредственно угрожать жизни. Клиническая вероятность ТЭЛА в таких случа-ях, как правило, высока; список состояний для дифференциального диагноза включает всебя: кардиогенный шок, острые клапанные дисфункции, тампонаду сердца и расслаи-вающую аневризму аорты. Таким образом, наиболее приемлемым методом первичной ди-агностики в данной ситуации является ЭхоКГ, которая позволяет выявить признаки ост-рой гипертензии в малом круге кровообращения и перегрузки ПЖ, если ТЭЛА сопровож-дается гемодинамическими нарушениями. В процессе трансторакального сканированияиногда удается выявить тромбоз правого предсердия [156–159]. Чреспищеводная ЭхоКГ,будучи доступной для исполнения, позволяет визуализировать тромб непосредственно влѐгочной артерии [153,155,163]. Однако, если тяжесть состояния пациента не позволяетподвергать его такому обследованию либо оно недоступно, диагноз ТЭЛА может бытьподтверждѐн на основании совокупности косвенных ЭхоКГ признаков (см. Рис.1). Стаби-лизация состояния в результате проведенного лечения также подтверждает диагноз.Тромбоз оказывает значительное влияние на лѐгочную циркуляцию, что определяет воз-можность диагностики ТЭЛА с помощью КТ. Поскольку ангиография легочных сосудовнегативно отражается на смертности больных, находящихся в критичном состоянии [161]и повышает вероятность кровотечения на фоне ТЛТ [138,139], ее рутинное применениенецелесообразно.