мария ивановна / ТЕЛА

 2,5 мЗв, то есть в 2 раза больше, чем при ВПС [131]. Гонадная доза при КТ-флебографиина 2 порядка выше, чем при изолированной КТ-ангиографии. Интересно отметить, что ре-зультаты венозной ультрасонографии и КТ-флебографии у 711 пациентов в исследованииPIOPED II совпали на 95,5% [93]. Кроме того, установлено, что наличие симптомов ТГВ, в8 раз повышает вероятность данного диагноза, а анамнез ТГВ – в 2 раза. Таким образом,при наличии показаний, следует использовать ультрасонографию а не КТ флебографию. Ещѐ один дискутабельный вопрос связан с определением клинической значимостиизолированной субсегментарной ТЭЛА (в отсутствие ТГВ). У 1-5% пациентов с подозре-нием на ТЭЛА при проведении МДКТ выявляется отдельный тромб в субсегментарнойветви [77,132,133]. ППЗ такого результата невелико и антикоагулянтная терапия не на-значается. Чтобы убедиться в том, что у данного пациента отсутствует ТГВ, заслуживаю-щий лечения, проводится КУСГ. К настоящему времени не проведено исследований, по-священных изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ, поэтому формаль-ные рекомендации по этому поводу отсутствуют. Итак, признаки тромба в сосудах до сегментного уровня, полученные с помощьюОДКТ или МДКТ, в большинстве случаев, достоверно верифицируют ТЭЛА. Правда, це-лесообразность лечения изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ остает-ся спорной. Для исключения ТЭЛА в группе больных с невысокой клинической вероятно-стью достаточно сочетания отрицательного результата однодетекторной КТ с отрицатель-ным результатом КУСГ либо изолированного отрицательного МДКТ. Дополнительноеобследование становится целесообразным в тех редких ситуациях, когда отрицательныйрезультат МДКТ вступает в противоречие с высокой клинической вероятностью.Лѐгочная ангиография Лѐгочная ангиография прочно вошла в рутинную практику начиная с конца 60-хгодов [134]. Благодаря внедрению технологии цифровой субтракции удалось добиться вы-сокого качества изображения. Диагностические критерии острой ТЭЛА при прямой ан-гиографии были установлены почти 40 лет назад, к ним относятся: наличие тромба, де-фект наполнения или «ампутация» ветви лѐгочной артерии. Ангиография позволяет ви-зуализировать тромб размером 1-2 мм, локализующийся в субсегментарной ветви [135].Однако в различных исследованиях отмечается значительная вариабельность результатовдиагностики субсегментарного уровня [60]. К косвенным признакам ТЭЛА относят за-медление прохождения контраста по сосудам, локальная гиперперфузия, задержка либоограничение венозного оттока из лѐгочных вен. Правда, их значимость не была подтвер-ждена, следовательно, эти признаки нельзя считать диагностическим. Для количественного определения степени обструкции просвета сосуда в Европеиспользуется шкала Miller [134], а в США - шкала Walsh [136]. Развитие и усовершенст-вования метода КТ-ангиографии лѐгких привело к тому, что метод прямой ангиографии свведением контрастного вещества в лѐгочную артерию всѐ реже и реже применяется в ка-честве самостоятельной диагностической процедуры. Прямая ангиография лѐгких – это инвазивная процедура, связанная с некоторымриском. Обобщѐнный анализ 5-ти исследований (n=5606) продемонстрировал 0,2% смерт-ность, связанную с ангиографией лѐгких (95% ДИ, 0-0,3%), причѐм, в этих редких случаяхсмерть наступала у пациентов с расстройствами гемодинамики или с острой дыхательнойнедостаточностью [137]. Хотя лѐгочная ангиография и признана золотым стандартом ди-агностики ТЭЛА, она все больше уступает позиции неинвазивной КТ ангиографии, кото-рая позволяет добиться таких же и даже лучших результатов. Правая вентрикулографиядостаточно сложна для интерпретации и в настоящее время считается устаревшим мето-дом диагностики дисфункции ПЖ. Ее успешно заменяет ЭхоКГ и определение биомарке-ров. Кроме того, установлено, что прямая ангиография лѐгких, проводимая пациентам сподтверждѐнным ТЭЛА, которые получили ТЛТ, серьезно повышает риск местных крово-

 течений [138,139]. Но если процедура все же осуществляется, необходим контроль за дав-лением в лѐгочных артериях. Таким образом, легочная ангиография – это испытанный, надѐжный, но инвазив-ный метод диагностики. Его применение становится целесообразным в случаях, когда ре-зультаты неинвазивных тестов по каким-то причинам оказались сомнительными. Послеангиографии следует измерить давление в лѐгочной артерии.Эхокардиография У, как минимум, 25% пациентов с ТЭЛА на ЭхоКГ или КТ выявляется дилатацияПЖ, которая является важным компонентом стратификации риска. Несмотря на то, чтоЭхоКГ критерии ТЭЛА могут варьировать в различных исследованиях, принципиальнойосновой для диагностического решения являются следующие признаки: состояние три-куспидального клапана, скорость потока и размеры ПЖ. Чувствительность метода состав-ляет 60-70%, следовательно, отрицательный результат обследования не позволяет досто-верно исключить ТЭЛА [116,140–145]. С другой стороны, такие ЭхоКГ симптомы как пе-регрузка или дисфункция ПЖ могут свидетельствовать не только о ТЭЛА, но и о другихзаболеваниях сердца и легких [146]. Сообщения о большей специфичности отдельныхЭхоКГ признаков вызывают сомнения [147,148]. Для сопоставления трѐх различных схемдиагностики острой ТЭЛА проведено исследование с участием 100 симптоматичных па-циентов, 62 из которых находились в отделении интенсивной терапии. Критерии, осно-ванные на признаке McConnell (более выраженное угнетение сократимости неверхушеч-ной части свободной стенки ПЖ, чем его верхушечного сегмента) или на нарушении со-кратимости ПЖ (так называемый признак «60/60»), обладают более высокой ППЗ, не-смотря на сопутствующие кардиопульмональные заболевания (Табл. 9) [148]. Тем не ме-нее, симптомы перегрузки ПЖ могут свидетельствовать и о наличии инфаркта ПЖ, кото-рый, подобно ТЭЛА, сопровождается гипо- и акинезией части свободной стенки ПЖ, яв-ляющихся компонентами признака McConnell [149]. Тканевой Doppler позволяет получитьхарактеристики состояния миокарда, чувствительность которой для ТЭЛА составляет 85-92%, а специфичность – от 78 до 92%, правда, эта информация не обладает достаточнойстатистической достоверностью [150]. Таблица 9 Сравнительная значимость трех диагностических схем ЭхоКГ, свидетельствующих об острой ТЭЛА, включая информацию о возможных сопутствующих кардиопульмональных заболеваниях Пациенты без анамнеза сопутст- Пациенты с анамнезом сопутст- вующих кардиопульмональных вующих кардиопульмональных заболеваний (n=46) заболеваний (n=54) Перегруз- Мо- Признак Перегруз- Мо- Признак ка ПЖ дель McConnel ка ПЖ дель McConnel 60/60 l 60/60 lСпецифичность (%) 78 100 100 21 89 100Чувствитель- 81 25 19 80 26 20ность(%)ППЗ (%) 90 100 100 65 82 100ОПЗ (%) 64 37 35 36 40 40Источник [148].Критерии перегрузки ПЖ [140]. Должен присутствовать, как минимум, один из четырехперечисленных далее симптомов: 1) тромбоз правых отделов сердца; 2) диастолическийразмер ПЖ (в парастернальной проекции) > 30мм или соотношение размера ПЖ/ЛЖ > 1;3) систолическое сглаживание межжелудочковой перегородки; 4) время ускорения < 90

 мсек либо трикуспидальная недостаточность с градиентом давления > 30 mmHg в отсут-ствие гипертрофии миокарда ПЖ.Признак «60/60» [148]: время ускорения выброса ПЖ < 60 мсек в сочетании с трикуспи-дальной недостаточностью с градиентом давления ≤ 60 mmHg.Признак McConnell [147]: гипо- и/или акинез сегментов свободной стенки ПЖ в сочета-нии с нормо- и/или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ. Если у пациентов с гипо-акинезом сегментов свободной стенки, обусловленным ИМ ПЖ, выявляются дополни-тельные признаки перегрузки, необходимо исключать ТЭЛА [149]. Таким образом, ЭхоКГ не следует использовать как инструмент для плановой диаг-ностики ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД [116]. Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ у пациентов с шо-ком или гипотонией и высокой вероятностью ТЭЛА, позволяет вполне достоверно исклю-чить последнюю из списка причин гемодинамических расстройств. Кроме того, с помо-щью ЭхоКГ можно уточнить альтернативные причины шокового состояния, такие как:тампонада сердца, острая клапанная дисфункция, острый ИМ или гиповолемия. Признакиперегрузки или дисфункции ПЖ, выявленные у пациентов со скомпроментированной ге-модинамикой и с подозрением на ТЭЛА, являются серьезным основанием для назначенияагрессивной терапии ТЭЛА, при этом, учитывая критическое состояние больного, должныиспользоваться средства прикроватной диагностики. В одном из исследований примене-ние такой тактики в лечении пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА в со-четании с индексом шока ≥1 (отношение частоты сердечных сокращений к систолическо-му АД) и с ЭхоКГ признаками дисфункции ПЖ позволило достичь приемлемых результа-тов 30-дневного наблюдения [151]. В отдельных клинических ситуациях можно использовать сопутствующее обследо-вание: КУСГ проксимальных вен с целью обнаружения венозных тромбов [152] и трансэ-зофагальную ЭхоКГ с целью обнаружения эмболии главной лѐгочной артерии [153,154].Известно, что гемодинамические расстройства часто сопровождают билатеральную ТЭЛАцентральных сосудов, при этом трансэзофагальная ЭКГ, как правило, подтверждает диаг-ноз [155]. Кроме того у 4-18% из пациентов с острой ТЭЛА с помощью трансторакальнойЭхоКГ обнаруживается тромбоз камер правого сердца, что требует проведения специаль-ного лечения [156–159]. Итак, в процессе обследования пациента с подозрением на ТЭЛА, который нахо-дится в критическом состоянии, прикроватная ЭхоКГ чрезвычайно полезна для принятияправильного решения. Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ убольного с шоком или гипотонией, практически исключает ТЭЛА из возможных причинрасстройства гемодинамики. В группе пациентов с невысокой вероятностью ТЭЛА основ-ной целью ЭхоКГ является стратификация риска на его умеренную или низкую степень.Диагностические стратегии Выбор диагностической стратегии, которую уместно использовать при подозрениина ТЭЛА, в значительной степени зависит от сопровождающей ее степени риска (высокойлибо невысокой). В целом, при адекватном уровне обследования, предполагаемый диагнозТЭЛА подтверждается далеко не всегда (10-35% в последних крупных исследованиях)[67,68,71,77,160]. Ангиография лѐгких отнесена к стандартным методам, но обладаетсерьезными недостатками: инвазивность, дороговизна, а иногда и сложность интерпрета-ции [6,161]. Именно поэтому, в последнее время, на смену ангиографии приходят другиемалоинвазивные технологии: определение D-димера, КУСГ нижних конечностей, ВПСлѐгких, КТ. Данные методы применяются для диагностики ТЭЛА: в отделении скорой по-мощи [63,68,77,160], во время госпитализации [162] либо на любом из этих этапов[61,67,71]. В одном из последних исследований были отмечены случаи несоблюдения на-

 учно обоснованного протокола, в частности, отказы от проведения антикоагулянтной те-рапии, несмотря на наличие клинических признаков ТЭЛА. Это может привести к значи-тельному увеличению частоты развития венозного тромбоза, а также случаев внезапнойсмерти в течение трѐх последующих месяцев [1]. Следует отметить, что выбор диагности-ческой стратегии зависит от реальных технических возможностей в контексте конкретнойклинической ситуации. Наиболее простые алгоритмы обследования по поводу предпола-гаемой ТЭЛА представлены на рисунках 1 и 2. В таблице 10 представлены альтернатив-ные диагностические приемы, которые можно использовать при необходимости.Подозрение на ТЭЛА с высокой степенью риска. Накопленная к настоящему времени доказательная база, в основном, содержит све-дения о гемодинамически устойчивой ТЭЛА с невысокой степенью риска. Однако, мысчитаем правильным, в первую очередь, рассмотреть алгоритм диагностики ТЭЛА с вы-сокой степенью риска, сопровождающуюся гипотонией и шоком, поскольку это состояниеможет непосредственно угрожать жизни. Клиническая вероятность ТЭЛА в таких случа-ях, как правило, высока; список состояний для дифференциального диагноза включает всебя: кардиогенный шок, острые клапанные дисфункции, тампонаду сердца и расслаи-вающую аневризму аорты. Таким образом, наиболее приемлемым методом первичной ди-агностики в данной ситуации является ЭхоКГ, которая позволяет выявить признаки ост-рой гипертензии в малом круге кровообращения и перегрузки ПЖ, если ТЭЛА сопровож-дается гемодинамическими нарушениями. В процессе трансторакального сканированияиногда удается выявить тромбоз правого предсердия [156–159]. Чреспищеводная ЭхоКГ,будучи доступной для исполнения, позволяет визуализировать тромб непосредственно влѐгочной артерии [153,155,163]. Однако, если тяжесть состояния пациента не позволяетподвергать его такому обследованию либо оно недоступно, диагноз ТЭЛА может бытьподтверждѐн на основании совокупности косвенных ЭхоКГ признаков (см. Рис.1). Стаби-лизация состояния в результате проведенного лечения также подтверждает диагноз.Тромбоз оказывает значительное влияние на лѐгочную циркуляцию, что определяет воз-можность диагностики ТЭЛА с помощью КТ. Поскольку ангиография легочных сосудовнегативно отражается на смертности больных, находящихся в критичном состоянии [161]и повышает вероятность кровотечения на фоне ТЛТ [138,139], ее рутинное применениенецелесообразно.

 Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска, (гипотония, шок) Возможность сроч- ного проведения КТ* Нет Да ЭхоКГ Признаки перегрузки ПЖ Есть возможность про- ведения КТ, состояние КТ пациента стабилизиро- Нет Да валось Другие виды обследований не- доступны** или состояние па- Положительный Отрицательный циента нестабильное результат результат Показано специальное ле- Следует искать другие Следует искать другие при- чение ТЭЛА (рассмотреть причины. чины. варианты: тромболизис Тромболизис и эмболэк- Тромболизис и эмболэктомия или эмболэктомия) томия не показаны не показаны Рисунок 1. Алгоритм обследования по поводу подозрения на ТЭЛА высокой степени риска, тоесть, протекающей с шоком либо гипотонией.* К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояниепациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных.** Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов спризнаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. ДиагностикаТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.

 Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска (т.е. без гипотонии и шока) Оценка клинической вероятности раз- вития ТЭЛА Низкая или умеренная клини- Высокая клиническая вероят- ческая вероятность развития ность развития ТЭЛА (ТЭЛА ТЭЛА (ТЭЛА маловероятна) вероятна) D-димер тест МДКТ Отрицательный*. Положительный Лечение не показано МДКТ ТЭЛА не подтверждена* Лечение и дополнительное обсле- дование# не показано ТЭЛА‡ не подтвержде- на ТЭЛА† под- Лечение не показано* тверждена ТЭЛА подтвер- ждена Назначить ле- чение* Назначить ле- чение*Рисунок 2. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокой степени риска,то есть, протекающей без гипотонии и шока. Для оценки вероятности ТЭЛА можно использоватьтрехуровневую схему (низкая, средняя или высокая вероятность диагноза) либо двухуровневую(ТЭЛА маловероятна либо вероятна). Следует помнить, что низкочувствительную технологиюопределения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клиническойвероятностью, в то время, как высокочувствительная технология позволяет диагностировать ТЭЛАу пациентов как с низкой, так и средней вероятностью. Возможности измерения D-димера плазмыдля диагностики ТЭЛА ограничены у пациентов, находящихся в стационаре.* Антикоагулянтная терапия. † Достоверным признаком ТЭЛА при проведении КТ являетсяобнаружение тромба, максимум, сегментарного уровня. ‡ Для достоверного исключения диагнозаТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатомКУСГ. # Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятностиТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополни-тельных диагностических тестов.

 Подозрение на ТЭЛА с невысокой степенью рискаСтратегии, основанные на применении метода КТ ангиографии КТ ангиография стала основным методом диагностики ТЭЛА [164,165]. К стан-дартным технологиям отнесена также ВПС, но применяется реже, поскольку еѐ результа-ты чаще оказываются неточными [60]. Однако учитывая, что диагноз подтверждается да-леко не у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА, КТ нельзя рассматривать как перво-очередной диагностический тест. При поступлении в отделение неотложной помощи сле-дует определить уровень D-димера плазмы и клиническую вероятность заболевания. Этоткомплекс является первым логическим шагом диагностики и позволяет исключить ТЭЛАв ~ 30% случаях, при этом, риск развития тромбоэмболии в течение 3-х последующих ме-сяцев у таких пациентов не превышает 1% (см. табл. 8) [63,67,68,77 – 80]. Нецелесообразно использовать D-димер тест у пациентов с высокой клиническойвероятностью ТЭЛА, поскольку в этой ситуации он обладает низкой ОПЗ [166]. Кроме то-го, недостаточно обоснованным является и использование D-димера для обследованиягоспитализированных пациентов, так как, несмотря на клинически значимые отрицатель-ные результаты теста, число нуждающихся в лечении остается высоким. В большинствеклиник МДКТ является вторым по очерѐдности методом диагностики (после D-димер тес-та), а на фоне высокой клинической вероятности - приобретает значение первостепенного(см. Рис. 2). Результаты одно- и мультидетекторной КТ признаются достоверными приобнаружении тромба на уровне, как минимум, сегментарной ветви лѐгочной артерии. Внескольких крупных исследованиях отрицательный результат МДКТ был достаточен дляуверенного исключения диагноза ТЭЛА [67,77,167,168]. Если используется ОДКТ, то дляисключения диагноза ТЭЛА еѐ результат должен подкрепляться венозной ультрасоногра-фией. Ложноотрицательные результаты ОДКТ [61,78] и МДКТ [94] иногда отмечаются упациентов с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА. Такие ситуации возни-кают редко и сопровождаются низким риском развития тромбоэмболии в течение 3-х ме-сяцев [67]. Таким образом, необходимость проведения дальнейших обследований и спе-цификация этих тестов в подобных случаях остается спорным вопросом.Роль компрессионной ультрасонографии нижних конечностей Продолжаются дискуссии о роли КУСГ нижних конечностей. КУСГ обязательнодолжна сопровождать ОДКТ, учитывая низкую чувствительность последней [124,125].Более того, у определенного числа пациентов с отрицательным результатом ОДКТ, припроведении КУСГ диагностируется ТГВ [61,78]. На сегодняшний день большинство кли-ник располагает возможностью проведения МДКТ. По данным ряда крупных исследова-ний, отрицательный результат МДКТ является достаточным основанием для опроверже-ния ТЭЛА, как минимум, у пациентов с невысокой клинической вероятностью развитиязаболевания [67,77]. Тем не менее, проведение КУСГ в сочетании с МДКТ остаѐтся оп-равданным, поскольку у 30-50% пациентов с ТЭЛА при КУСГ выявляется ТГВ [89,90], апроксимальный ТГВ является показанием к назначению антикоагулянтной терапии бездополнительного обследования [91]. Проведение КУСГ перед КТ может быть особенноцелесообразным у больных с относительными противопоказаниями для КТ (почечная не-достаточность, аллергия к контрастным веществам) и избавляет от необходимости по-следней, если КУСГ диагностирует проксимальный ТГВ (ТГВ дистального уровня серьез-но ограничивает показатель специфичности для ТЭЛА) [92]. КУСГ могла бы сыграть оп-ределенную роль в стратификации риска, так как было показано, что наличие прокси-мального ТГВ повышает риск рецидива ТЭЛА [169].

 Роль вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии В клиниках, имеющих возможность проведения ВПС, данный вид обследования является хорошей альтернативой КТ в обследовании пациентов с повышенным уровнем D-димера, а также с противопоказаниями к проведению КТ (аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, почечная недостаточность). У пациентов, поступивших в отделе- ние неотложной помощи с подозрением на ТЭЛА, диагноз подтверждается с помощью ВПС в 30-50% случаев на фоне нормальной либо высокой клинической вероятности [52,60,62,107]. Число неопределѐнных результатов можно ограничить, тщательно рас- сматривая клиническую вероятность [60]. Если низкая вероятность по данным ВПС соче- тается с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, то и диагноз подтверждается чрезвы- чайно редко [60,62,116]. ОПЗ в такой ситуации становится еще меньше, если КУСГ ниж- них конечностей не выявляет ТГВ. Данная комбинация клинических и вероятностных признаков послужила основой для исключения диагноза ТЭЛА в исследовании [63], риск развития тромбоэмболии в течение 3-х месяцев составил всего 1,7% [62]. В исследовании, объединившем в качестве диагностических критериев D-димер, КУСГ, ВПС и оценку клинической вероятности, точность установления диагноза ТЭЛА достигла 89% [63]. Не- давнее рандомизированное исследование было посвящено сравнению двух диагностиче- ских стратегий. Установлено, что комбинация ВПС с оценкой клинической вероятности и КУСГ позволяет диагностировать ТЭЛА с точностью 99%, не прибегая к ангиографии лѐгких и КТ (первоначально КУСГ проводилась всем пациентам, а повторно спустя 1 не- делю - выборочно) [105]. Только у 6 из 611 пациентов (1,0%, 95% ДИ, 0,5–2,1%), у кото- рых диагноз ТЭЛА был опровергнут, при дальнейшем наблюдении был обнаружен веноз- ный тромбоз. По результатам повторной КУСГ лишь у одного из 78 пациентов выявлен ТГВ. Таблица 10 Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска), в соответствии с клинической вероятностью Диагностический критерий Клиническая вероятность Низкая Средняя Высокая Исключение диагноза ТЭЛА1. Вариант нормы при ангиографии легких + + +2. Результат D-димера теста:-отрицательный, высокая чувствительность; + + -- отрицательный, умеренная чувствительность. + - -3. ВПС:-результат в пределах нормы; + + +-недиагностический результат*; + - --недиагностический результат* в сочетании с от- + + ±рицательным проксимальным КУСГ4. КТ ангиография грудной клетки:- результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с + + ±отрицательным проксимальным КУСГ- результат МДКТ в пределах нормы + + ± Подтверждение диагноза ТЭЛА1. Ангиографические признаки ТЭЛА + + +2. Высокая вероятность по данным ВПС ± + +3. Проксимальный ТГВ, диагностированный + + +КУСГКТ ангиография грудной клетки

 - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (мини- ± + + мум на сегментарном уровне); - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на суб- ± ± ± сегментарном уровнеЗеленый – действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения илиподтверждения диагноза; красный – недействительный критерий (необходимо дальнейшее обследование);желтый – сомнительный критерий.* недиагностический результат ВПС: низкая или средняя вероятность по данным ВПС в соответствии склассификацией PIOPED Рекомендации по диагностике Класс Уровень рекомен досто- даций верности Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска При подозрении на высокую степень риска, о которой свидетель- ствует гипотония или шок рекомендуется экстренная КТ или I С прикроватная ЭхоКГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей). Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска При подозрении на невысокую степень риска ТЭЛА диагности- I А ческая стратегия базируется на определении клинической веро- ятности с использованием утвержденных правил прогнозирова- ния. Определение уровня D-димера в отделении неотложной помощи, I А желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в ряде случаев позволяет избежать дополнительных визуализи- рующих обследований, связанных с облучением. ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, по- IIb В зволяет отказаться от проведения дополнительных визуализи- рующих обследований. Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования III С пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. Ангиографию лѐгких следует применять, когда возникают разно- IIa С гласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. При диагностике ТЭЛА рекомендуется использовать утвержден- I B ные критерии (критерии определения клинической вероятности подробнее описаны ранее) (см. также Табл.10). Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Низкая клиническая вероятность Нормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо- I A ко- или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I A ТЭЛА можно исключить достаточно уверенно при недиагности- IIa B ческом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероят- ности по данным ВПС), особенно в совокупности с отрицательным результатом прокси- мальной КУСГ. I A Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА. I A Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА I A только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной

 КУСГ.Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточно надежно IIa Bподтверждает ТЭЛА,однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в до-полнительном обследовании для верификации диагноза. IIb BПроксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтвер- I Bждает ТЭЛА.Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIa Bждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I Aбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,подтверждают ТЭЛА.Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсег- IIa Bментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются до-полнительные обследования. Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Умеренная клиническая вероятностьНормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо- I Aкочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА.Если нормальный уровень D-димера определѐн с помощью теста IIa Bс более низким показателем чувствительности, пациент нуждает-ся в дальнейшем обследования.Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I AНедиагностический результат ВПС диктует необходимость до- I Bполнительного обследования для подтверждения ТЭЛА.Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I AОтрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА I Aтолько в сочетании с отрицательным результатом проксимальнойКУСГ.Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА. I AВыявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ- I BЛА.Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIa Bждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование.Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I Aбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,подтверждают ТЭЛА.Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для IIb Bподтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова-ния. Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Высокая клиническая вероятностьДля обследования пациентов с высокой клинической вероятно- III Cстью ТЭЛА не рекомендуется использовать D-димер, посколькунормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, да-же при высокочувствительной технологии определения.Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения IIa BТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительномобследовании

 Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I A Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ- I B ЛА. Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIb B ждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I A бов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для IIb B подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова- ния.Роль эхокардиографии ЭхоКГ не обладает существенным значением в диагностике ТЭЛА невысокой сте-пени риска. Еѐ чувствительность составляет всего лишь 60-70% [116,143–145], а отрица-тельный результат не является достаточным основанием для исключения диагноза. Спе-цифичность приближается к 90%, и ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ достаточно надеж-но свидетельствуют в пользу ТЭЛА у пациентов с умеренной и высокой посттестовой ве-роятностью этого диагноза [116,143–145]. Однако, для принятия решения о назначениипродолжительной антикоагуляции, большинство специалистов предпочтет получить болееточные, чем ЭхоКГ, доказательства наличия тромба в сосудах нижних конечностей или влѐгочных артериях. Таким образом, роль ЭхоКГ при ТЭЛА невысокого риска сводится кпрогностическому распределению степени риска на умеренную и низкую.Неясные вопросы Несмотря на прогрессивное развитие методов диагностики ТЭЛА, некоторые во-просы всѐ же остаются неясными. Продолжаются дискуссии по поводу клинической и ди-агностической значимости обнаружения при МДКТ одиночного субсегментарного дефек-та [170]. Таким образом, решение о дальнейшей тактике (дополнительное обследование,назначение лечения либо отказ от него) приходится принимать индивидуально. Столь женеясным остается вопрос о необходимости дополнительного обследования после получе-ния ложноотрицательного результата МДКТ, который иногда регистрируется даже у па-циентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [94]. Ангиография лѐгких пересталавыполнять функцию золотого стандарта диагностики. Соотношение стоимости и эффек-тивности КУСГ нуждается в уточнении.Прогностический анализКлиническая оценка гемодинамикиГипотония и шок В последнее время подвергнуты пересмотру имеющиеся данные о прогностическойроли гипотонии и шока, осложняющих течение острой ТЭЛА [33]. При этом использованаинформация, полученная в наблюдательных исследованиях, таких как ICOPER иMAPPET. Постфакторный анализ (post hoc) результатов ICOPER продемонстрировал52,4% смертность от любых причин за 90 дней в группе с систолическим АД (САС) < 90mmHg (95% ДИ, 43,3-62,1%), в сравнении с 14,7% (95% ДИ, 13,3-16,2%) у пациентов снормальными показателями АД. По данным MAPPET, системная гипотония (САС < 90mmHg или снижение давления не менее, чем на 40 mmHg на период более 15 минут) сви-детельствует о чуть меньшей степени риска, чем та, которая сопровождает шок (госпи-