мария ивановна / ТЕЛА

 ложненная шоком и гипотонией, является показанием для ТЛТ при отсутствии абсолют-ных противопоказаний к применению тромболитических агентов. Результаты неконтро-лируемых исследований свидетельствуют о том, что тромболизис может быть безопаснойи эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у больных с ТЭЛА и фло-тирующим тромбом в правых камерах сердца [304, 305]. Таблица 17 Мета анализ исследований тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА Исследования, в которые включали Исследования, из которых исклю- пациентов с массивной ТЭЛА чали пациентов с массивной ТЭЛА Исход Тромболи- Гепарин, Отноше- Тромболи- Гепарин, Отношение зис, n/N n/N ние шансов зис, n/N n/N шансов (95% ДИ) (95% ДИ)Повторная ТЭ- 12/128 24/126 0,45 13/246 12/248 1,07ЛА или смерть (9,4%) (19,0%) (0,22-0,92) (5,3%) (4,8%) (0,50-2,30)Повторная ТЭ- 5/128 9/126 0,61 5/246 7/248 0,76ЛА (3,9%) (7,1%) (0,23-1,62) (2,0%) (2,8%) (0,28-2,08)Смерть 8/128 16/126 0,47 8/246 6/248 1,16 (6,2%) (12,7%) (0,20-1,10) (3,3%) (2,4%) (0,44-3,05)Большое крово- 28/128 15/126 1,98 6/246 8/248 0,67течение (21,9%) (11,9%) (1,00-3,92) (2,4%) (3,2%) (0,24-1,86)Источник [744-749]. n - количество больных, достигших конечной точки; N - общее количествобольных. В условиях абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при неэффективности тром-болизиса, методом выбора становится хирургическая тромбэктомия. Если ее немедленноепроведение неосуществимо, следует обсудить возможность катетерной эмболэктомии илифрагментации тромба, хотя безопасность и эффективность этих методов убедительно недоказана.ТЭЛА невысокого риска Ближайший прогноз ТЭЛА, не осложненной гипотензией и симптомами кардио-генного шока, выглядит благоприятно. В большинстве случаев ТЭЛА низкого риска несопровождается почечной дисфункцией, что позволяет использовать подкожное введениеНМГ или фондапаринукса, доза подбирается по весу без мониторинга показателей свер-тывания. Объединенные данные шести исследований не продемонстрировали преиму-ществ ТЛТ в данной группе пациентов (Табл. 17) [139]. Таблица 17 (продолжение) Лечение в остром периоде Класс Уровень Высокий риск достовер- ности • При ТЭЛА высокого риска немедленно начать антикоагулянтную тера- I A пию НФГ • Корректировать системную гипотонию для профилактики прогрессии I C правожелудочковой недостаточности и смерти • Пациентам с гипотонией рекомендуется введение вазопрессивных I C средств • Добутамин и допамин можно применять у больных с низким сердечным IIa B выбросом на фоне нормального АД • Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B • Оксигенотерапия при гипоксемии I C

 • ТЭЛА высокого риска, сопровождающаяся кардиогенным шоком и/или I A персистирующей гипотонией, является показанием к ТЛТ • Рекомендуемая альтернатива при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ I C или при его неэффективности - хирургическая легочная эмболэктомия • В качестве альтернативы хирургическому лечению можно рассматривать IIb C катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности Невысокий риск • При высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА, следует на- I C чать антикоагулянтную терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза • Введение НМГ или фондапарина является предпочтительным методом I A антикоагулянтной терапии для большинства больных с ТЭЛА невысо- кого риска • У больных с высоким риском кровотечения или тяжелой почечной недос- I C таточностью для стартовой терапии рекомендуется применять НФГ (це- левое АЧТВ - в 1,5-2,5 раза выше нормы) • Лечение НФГ, НМГ или фондапарином следует продолжать в течение, I A по крайней мере, 5 дней; в дальнейшем они могут быть заменены АВК при условии, что MHO сохраняется на целевом уровне в течение, ми- I C нимум, двух дней подряд • ТЛТ, как правило, не используется в лечении ТЭЛА невысокого риска, IIb B однако может применяться у части пациентов, относящихся к группе промежуточного риска • ТЛТ не показана при ТЭЛА низкого риска III B Риск ТЭЛА можно идентифицировать, как промежуточный, если признаки дис-функции ПЖ и/или миокардиального повреждения возникают на фоне стабильной гемо-динамики. В одном из последних исследований 256 пациентов промежуточного рискаТЭЛА, не имеющих противопоказаний к ТЛТ (Табл. 14), были рандомизированы к введе-нию гепарина и rtPA [259]. Частота первичных конечных точек, таких как госпитальнаялетальность или ухудшение клинического состояния, потребовавшее расширения терапии,была значительно ниже в группе ТЛТ в сравнении с группой гепарина. Различия объяс-няются довольно частым переходом к экстренной (вторичной) ТЛТ в группе гепарина,при этом тромболизис не оказывал влияния на госпитальную смертность. Таким образом,показатель «польза/риск» может выглядеть благоприятно для тромболизиса, если он ис-пользуется в лечении части пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, особенно, если ве-роятность геморрагических осложнений невелика (Табл. 14). В настоящее время в Европепроводится большое мультицентровое рандомизированное исследование, которое, веро-ятно, разрешит все еще существующие проблемы выбора оптимального лечения этой ка-тегории пациентов. К группе низкого риска относят пациентов без основных факторов риска, связан-ных с ТЭЛА. Таких пациентов можно быстро выписать из стационара, если в амбулатор-ных условиях будут обеспечены адекватное наблюдение и антикоагулянтная терапия.Всегда необходимо учитывать неспецифические факторы риска, имеющиеся у больного, атакже риск кровотечений.Длительная антикоагулянтная терапия и вторичная профилакти-ка Цель длительной антикоагулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА - преду-преждение повторных фатальных и нефатальных венозных тромбоэмболий. Большинствупациентов назначают АВК (непрямые антикоагулянты), а для онкологических больных

 НМГ является эффективной и безопасной альтернативой АВК [306,307]. Дозу АВК следу-ет подбирать таким образом, чтобы увеличить MHO до целевого значения 2,5 (2,0-3,0). Большинство проведенных исследований имели цель изучить эффективность дли-тельной антикоагулянтной терапии у больных ВТЭ, включая ТГВ, только в одно исследо-вание вошли больные с ТЭЛА [308]. Тем не менее, результаты лечения проксимальноговенозного тромбоза или ТЭЛА почти идентичны; правда, риск развития рецидива ТЭЛАпримерно в 3 раза превышает риск рецидива ТГВ [10]. Необходимость длительной антикоагулянтной терапии ВТЭ подтверждается ре-зультатами рандомизированных исследований. Так, у пациентов с клинически явным ТВГголеней, не получавших длительной антикоагулянтной терапии, частота распространениятромбоза и/или рецидива в течение 3 месяцев составила 20% [309]. В другом исследова-нии была доказана неэффективность низких доз НФГ в качестве альтернативы перораль-ным антикоагулянтам при проксимальном ТГВ [310]. Отмечено также, что ограничениепродолжительности терапии до 4 или 6 недель привело к росту частоты рецидивов посравнению со стандартным режимом антикоагуляции (3-6 месяцев) [311,312]. Клинические исследования, посвященные продолжительности антикоагулянтнойтерапии, можно разделить на 3 категории: 1) сравнение короткой и средней длительностилечения; 2) сравнение различных вариантов терапии средней длительности; 3) сравнениедлительной и средней продолжительности лечения. Основные результаты этих исследова-ний: 1) антикоагулянтная терапия идиопатической ВТЭ должна продолжаться не менее 4 -6 недель; 2) варианты длительности лечения – 6-12 месяцев и 3 месяца сопровождаютсяодинаковым риском развития рецидивов; 3) длительная терапия снижает риск развитияповторной ВТЭ на 90%, однако это преимущество нивелируется риском больших кро-вотечений [38,311,313,314]. В целом пероральные антикоагулянты являются высокоэф-фективным средством профилактики ВТЭ, однако они не устраняют риск последующихрецидивов после прекращения лечения [38,314]. Поэтому, планируя режим анти-коагулянтной терапии конкретному пациенту, нужно учитывать соотношение рисков воз-можного рецидива после прекращения лечения и геморрагических осложнений. Дополни-тельное влияние оказывает необходимость регулярного мониторинга лабораторных пока-зателей (МНО на уровне 2-3) при назначении непрямых антикоагулянтов, что создает не-которые неудобства. Прогрессирующий рак - это основной фактор риска рецидивов ВТЭ, частота кото-рых достигает почти 20% в течение 12 месяцев после первого эпизода ТЭЛА [315,316].По своей значимости рак занимает первое место из всех, связанных с пациентом, факто-ров риска. Следовательно, пациенты со злокачественной опухолью нуждаются в назначе-нии антикоагулянтной терапии на неопределенно длительный срок после первого эпизодаТЭЛА. В рандомизированном исследовании онкологическим больным назначали дальте-парин в дозе 200 ЕД/кг один раз в день на 4-6 недели, а затем продолжали лечение вменьшей дозе (75% от исходной) до 6 месяцев. По эффективности профилактики повтор-ной ВТЭ дальтепарин превосходил варфарин [317]. Таким образом, онкобольным, пере-несшим ВТЭ, рекомендуется назначать НМГ на срок не менее 6 месяцев. Если в дальней-шем активность основного заболевания сохраняется, лечение НМГ или пероральными ан-тикоагулянтами целесообразно продолжать [306]. За исключением онкопатологии, риск рецидива ВТЭ после проведенного лечениязависит от особенностей первичного случая ВТЭ. Наблюдение после первого эпизода пер-вичной ВТЭ показало, что после прекращения лечения частота рецидивов составила 2,5%в год у пациентов с моделируемыми факторами риска и 4,5% в год после идиопатическойТЭЛА [308]. Подобные результаты были получены и в проспективных исследованиях, по-священных ТГВ [311]. К обратимым факторам риска ВТЭ относятся: хирургическое вме-шательство, травма, некоторые терапевтические заболевания, терапия эстрогенами и бе-ременность. Лечение пероральными антикоагулянтами после ТЭЛА, связанной с прехо-дящими (обратимыми) факторами риска, желательно продолжать не менее 3 мес. Воз-

 можным исключением считают больных с дистальным ТГВ, протекающим на фоне обра-тимого фактора риска. Если фактор риска устранен, продолжать лечение в течение более 3месяцев обычно не рекомендуется. Стратификация риска у больных с идиопатической ВТЭ представляет собой слож-ную и нерешенную до конца задачу. Следующие признаки идентифицируют высокий от-даленный риск (ОР 1,5-2,0) рецидива ВТЭ: 1) эпизоды ВТЭ в анамнезе; 2) антифосфоли-пидный синдром; 3) наследственная тромбофилия; 4) мужской пол; 5) остаточный тром-боз проксимальных вен. ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ, сохраняющиеся перед выпис-кой, считаются дополнительным фактором риска рецидива ВТЭ у больных с ТЭЛА [318].С другой стороны, отрицательный тест на D-димер через 1 месяц после отмены АВК ука-зывает на относительно низкий риск рецидива ВТЭ (ОР 0,4) [319]. Ряд состояний, в том числе: молекулярная тромбофилия, наличие волчаночного ан-тикоагулянта, подтвержденный дефицит протеинов С или S, наличие гомозиготного фак-тора V Лейдена или гомозиготное состояние по PTG20210A, определяют показания дляпожизненной антикоагулянтной терапии после первого эпизода идиопатической ВТЭ. По-ка не доказана польза длительной антикоагулянтной терапии при гетерозиготном носи-тельстве фактора V Лейдена или мутации G20210A протромбина. Планируя продолжительность терапии, необходимо учитывать не только риск ре-цидива, но риск кровотечений. Факторами риска больших кровотечений при длительнойантикоагулянтной терапии являются следующие клинические состояния: 1) пожилой воз-раст, особенно более 75 лет; 2) желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, особенно,если оно не было связано с обратимой причиной; 3) геморрагический инсульт в анамнезе;хронические заболевания почек или печени; 4) сопутствующая антитромбоцитарная тера-пия (по возможности, ее следует избегать); 5) другие острые или хронические забо-левания; 6) неадекватный контроль коагуляции; 7) субоптимальное мониторирование ан-тикоагулянтной терапии. Учитывая вышесказанное, прием непрямых антикоагулянтов (АВК) после идиопа-тической ТЭЛА должен продолжаться не менее 3 месяцев. Назначение неопределеннопродолжительной терапии всегда нуждается в предварительной оценке потенциальногориска и пользы. Наиболее целесообразно проводить такое лечение после первого эпизодаидиопатического проксимального ТГВ или ТЭЛА, если пациент позитивно относится клечению и имеет низкий риск кровотечения. Неопределенную по длительности терапиюрекомендуется назначать также большинству больных со вторым эпизодом идиопатиче-ского ТГВ или ТЭЛА. В плацебо-контролируемых исследованиях установлены эффективность и безопас-ность длительного приема пониженных доз АВК во вторичной профилактике идиопатиче-ской ВТЭ [320], однако по эффективности они уступали, а по безопасности не отличалисьот стандартных доз антикоагулянтов [321]. Такой подход к лечению возможен только вотдельных случаях. К настоящему времени не установлена эффективность антикоагулянтной терапииразличной продолжительности в профилактике хронической тромбоэмболической легоч-ной гипертензии. Необходима разработка пероральных антикоагулянтов, которые можно было быприменять в течение длительного срока без мониторирования лабораторных показателейи коррекции дозы. В настоящее время проводятся испытания продолжительного приемадвух типов пероральных препаратов - селективного ингибитора тромбина дабигатрана иингибиторов фактора Ха ривароксабана и апиксабана. Рекомендации: длительная терапия Класс Уровень досто- верностиЕсли ТЭЛА возникла на фоне обратимого (моделируемого) фактора риска, ле- I Aчение АВK рекомендуется продолжать в течение 3 месяцев

 После идиопатической ТЭЛА применение АВK рекомендуется продолжить не I Aменее 3 месяцевУ пациентов с первым эпизодом идиопатический ТЭЛА и низким риском кро- IIb Bвотечения, у которых может быть достигнута стабильная антикоагуляция,возможно длительное применение пероральных антикоагулянтовПосле второго эпизода идиопатической ТЭЛА рекомендуется длительная те- I AрапияДлительная антикоагулянтная терапия должна сопровождаться регулярной I Cоценкой риска/пользы продолжения леченияПосле ТЭЛА, возникшего на фоне онкологического заболевания, показано на- IIa Bзначение НМГ на период 3-6 месяцев.По завершении этого срока антикоагулянтную терапию АВК или НМГ про- I Cдолжают неопределенно долго либо до излечения от рака.Доза АВК подбирается так, чтобы МНО находилось на целевом уровне 2,5 I A(2,0-3,0) независимо от длительности леченияВенозные фильтры Имплантацию фильтра в нижнюю полую вену для профилактики ТЭЛА предложилТруссо в 1868г. Венозные фильтры появились в конце 60-х годов, а методика их чрескож-ного введения была разработана почти 30 лет назад [322]. Фильтры обычно устанавлива-ют в нижнюю полую вену ниже места ее соединения с почечной веной. Если тромб внижней полой вене находится непосредственно под соустьем с почечными венами, тофильтр может быть имплантирован в более проксимальном участке сосуда. Постоянные фильтры в нижней полой вене обеспечивают пожизненную профилак-тику ТЭЛА, однако они способны вызывать осложнения и отдаленные последствия, в томчисле, повторный ТГВ и посттромботический синдром. Осложнения более характерны для пожизненно имплантированных венозныхфильтров, но они редко приводят к фатальному исходу [323]. Ранние осложнения, в томчисле тромбоз в месте введения фильтра, развиваются у 10% пациентов. Поздние ослож-нения наблюдаются значительно чаще и включают в себя рецидивирующий ТВГ пример-но у 20% пациентов и посттромботический синдром у 40% больных. В целом, окклюзияполой вены случается примерно у 22% больных через 5 лет и 33% пациентов через 9 летнезависимо от терапии антикоагулянтами и ее длительности [324-326]. Временные фильт-ры удаляют через определенный срок. Рекомендуется удалять их не позднее, чем через 2недели после имплантации. Однако временные фильтры часто оставляют в вене на болеедлительные сроки, а частота поздних осложнений, включая миграцию фильтра и еготромбоз, достигает 10% [327]. Соотношение риск/польза для применения фильтров с тру-дом поддается оценке, так как длительность наблюдения в большинстве исследованийбыла недостаточной, а для диагностики ТЭЛА не применялись объективные методы. Водном исследовании 400 пациентов с ТГВ (с или без ТЭЛА) были рандомизированы вгруппы: исключительно антикоагулянтной терапии (НФГ или НМГ + пероральный анти-коагулянт) либо к сочетанию антикоагулянтов с имплантацией фильтра в нижнюю полуювену. В течение первых 12 дней частота ТЭЛА в этих двух группах составила 4,8% и 1,1%,соответственно (р=0,03). Однако через 2 года разница оказалась недостоверной. Несмотряна отсутствие различий в общей смертности через 12 дней (2,5% в каждой группе), ТЭЛАбыла причиной смерти у 4 из 5 больных, получавших только антикоагулянты, тогда какпосле имплантации фильтра случаев смерти от ТЭЛА не было [291]. К настоящему време-ни длительность наблюдения в этом исследовании достигла 8 лет [324]. Было выявленоснижение риска развития рецидивов ТЭЛА ценой увеличения частоты рецидивов ТГВ,при этом выяснилось, что имплантация постоянного фильтра в нижнюю полую вену неоказывает влияния на общую выживаемость.

 В настоящее время систематическое применение венозных фильтров не рекоменду-ется. С другой стороны, они могут быть использованы при наличии абсолютных противо-показаний к антикоагуляции и высокого риска рецидивов ВТЭ, например, непосредствен-но после нейрохирургических или других больших операций. Кроме того, показанием кимплантации фильтра может быть беременность, осложнившаяся распространеннымтромбозом в течение нескольких недель перед родами. Фильтр следует удалить, когдапоявится возможность назначения антикоагулянтов, однако оптимальная продолжитель-ность имплантации в проспективных рандомизированных исследованиях не установлена. Эффективность рутинного применения венозных фильтров у пациентов с флоти-рующим тромбом при проксимальном ТГВ не доказана. В одном исследовании частотарецидивов ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии у таких пациентов быланизкой (3,3%) [328]. Плановый профилактический тромболизис перед имплантациейфильтра не показан. Рекомендации: венозные фильтры Класс Уровень достовер- ностиФильтр в нижней полой вене может быть использован при IIb Bабсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной тера-пии и у пациентов высокого риска повторной ВТЭРутинное использование венозных фильтров у больных с III BТЭЛА не рекомендованоСпецифические проблемыБеременность Распространенность ТЭЛА, осложняющей течение беременности, варьирует от 0,3до 1,0 на 1000 родов [329]. В развитых странах ТЭЛА является лидирующей причиной ма-теринской смертности [330]. Риск ТЭЛА возрастает в послеродовом периоде, особеннопосле кесарева сечения. По клиническим проявлениям ТЭЛА у беременных не отличаетсяот других групп пациентов [331]. Правда, одышка нередко сопровождает течение нор-мальной беременности, поэтому данный симптом нуждается в осторожной интерпрета-ции, особенно, если одышка выражена незначительно и не имеет внезапного начала. PaO2во время беременности обычно не отклоняется от нормы. Следует учитывать, что измере-ние PaO2 должно проводиться в вертикальном положении, поскольку в третьем триместребеременности при измерении в положении лежа показатель PaO2 может быть ниже реаль-ного [332].Диагностика ТЭЛА у беременных. Нежелание подвергать плод воздействию ионизирующего излучения несколько ос-ложняет обследование по поводу подозрения на ТЭЛА у беременных [85]. Однако этапроблема отступает перед возможностью пропустить смертельно опасный диагноз. Болеетого, ошибочно установленный диагноз ТЭЛА представляет собой не меньшую опасностьдля беременной женщины, поскольку он подвергает плод и мать неоправданным рискамлечения антикоагулянтами. Таким образом, точная диагностика является жизненно необ-ходимой. Во время беременности отмечается физиологическое повышение уровня D-димера.Правда, в проспективном исследовании зарегистрирован нормальный уровень D–димера у50% женщин с 20 недельным сроком беременности [85]. Нормальное содержание D-димера у беременных позволяет исключить ТЭЛА с той же достоверностью, что и у дру-

 гих пациентов. Поэтому, преследуя цель ограничить ионизирующее облучение плода, мыобязательно должны использовать D-димер при обследовании беременных с подозрениемна ТЭЛА, даже, несмотря на то, что вероятность негативного результата у них ниже, чем удругих пациентов. Повышение уровня D-димера диктует необходимость проведенияКУСГ сосудов нижних конечностей, положительный результат которого становится пока-занием для назначения антикоагулянтов без визуализации грудной клетки. Если же КУСГотрицательна, необходимо продолжать обследование для уточнения диагноза. Дозы облучения плода во время различных диагностических процедур, представ-лены в таблице 18. Граница, выше которой возникает опасность повреждения плода - это50 мЗв (50000 мГр) [333]. Дозы облучения при проведении стандартных рентгенодиагно-стических процедур далеки от этого уровня. По последним данным, КТ грудной клеткиможно безопасно использовать в первом или втором триместре, а доза, получаемая пло-дом, при этой процедуре, ниже, чем при перфузионной сцинтиграфии легких [334]. Одна-ко, перфузионная сцинтиграфия легких также является разумным вариантом, учитывая еевысокую диагностическую эффективность у беременных (75%). В ряде ретроспективныхисследований показан отличный результат наблюдения беременных, которым лечение неназначалось на основании нормального результата перфузии легких [331]. В отличие отКТ перфузионное сканирование не сопровождается облучением тканей молочной железы.Информация, на которую можно рассчитывать при проведении вентиляционной фазы ис-следования, вряд ли оправдывает связанное с ней дополнительное облучение. Если жен-щине не проводится перфузионное сканирование, то для диагностики необходимо пред-почесть КТ, а не ангиографию, которая сопровождается более значительным облучениемплода (2,2-3,7 мЗв) [333]. Таблица 18 Расчетные поглощенные дозы облучения плода при диагностике ТЭЛА Диагностический тест Предполагаемая доза мГр мЗвОбзорный снимок грудной клетки <10 0,01Перфузионное легочное сканирование с альбу- 60-120 0,06-0,12мином, меченным технецием 99 (1–2 mCi)Вентиляционное легочное сканирование 200 0,2КТ ангиография Первый триместр 3-20 0,003-0,02 Второй триместр 8-77 0,008-0,08 Третий триместр 51-130 0,051-0,13Легочная ангиография при бедренном доступе 2210-3740 2,2-3,7Легочная ангиография при брахиальном досту- <500 <0,5пеИсточник: [332,334]Лечение ТЭЛА у беременных

 Основным методом лечения ТЭЛА во время беременности является применениегепарина (НФГ или НМГ), который не проникает через плаценту и в материнское молоко.Накапливаемый опыт гепаринотерапии свидетельствует, что НМГ безопасен во время бе-ременности и его применение одобрено в ряде докладов [337,338,335,336]. В отсутствиекаких-либо особенностей течения беременности, дозировка НМГ корректируется по весу.Адаптация дозы по мониторингу анти-Ха может потребоваться при условии избыточноговеса, почечной патологии и других обстоятельствах. Гепаринотерапия должна продол-жаться в течение всей беременности. По имеющимся данным, беременность является про-тивопоказанием к назначению фондапарина. Доказана способность антагонистов витами-на К проникать через плацентарный барьер и вызывать эмбриопатии в первом триместре[339]. Их прием в третьем триместре может привести к геморрагиям у плода и новорож-денного, а также к отслойке плаценты. Назначение варфарина в любом триместре приво-дит к аномалиям центральной нервной системы. Некоторые эксперты рекомендуют осто-рожное применение варфарина во втором триместре, по аналогии со схемой приема у бе-ременных с искусственными клапанами сердца [340], но мы считаем, что этого следуетизбегать по мере возможности. Ведение потуг и родов требует особого внимания. Эпиду-ральная анестезия противопоказана в течение 12 часов после последнего введения НМГ,которое можно возобновлять через 12-24 часа после удаления эпидурального катетера. Вовсех случаях рекомендуется плотное сотрудничество между акушерами, анестезиологамии терапевтами. После родов введение гепарина можно заменить на прием АВК. Антикоагуляцион-ная терапия должна продолжаться как минимум 3 месяца после родов. АВК можно назна-чать даже кормящим матерям. Опубликована информация о лечении 36 беременных женщин, у трети из них пока-занием к назначению антикоагулянтов была массивная ТЭЛА [341]. В качестве тромболи-тического средства чаще других использовалась стрептокиназа, которая (возможно, как идругие тромболитики) не проникает через плацентарный барьер. Кровотечения, как пра-вило, гинекологические, развивались в 8% случаев. Но этот риск не кажется слишкомбольшим, если сравнить его с количеством смертельных исходов у пациентов с массивнойТЭЛА на фоне монотерапии гепарином. Во время родов ТЛТ проводить не следует, за ис-ключением крайне тяжелых случаев, если экстренная хирургическая эмболэктомия невоз-можна. Показания к установке кава-фильтра у беременных не отличаются от таковых удругих пациентов с ТЭЛА. Вывод: подозрение на ТЭЛА у беременных диктует необходимость проведенияточной и щадящей диагностики, поскольку подтвержденный диагноз является показаниемдля длительного курса гепаринотерапии. Все диагностические методы, включая КТ, мо-гут использоваться без существенного риска для плода. НМГ рекомендованы при под-твержденном диагнозе ТЭЛА; АВК противопоказаны в первом и третьем триместрах бе-ременности и должны назначаться с осторожностью во втором триместре. Антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев после родов.Злокачественные новообразования. Связь между ТЭЛА и раком хорошо документирована. В ряде наблюдательных иклинических исследований установлено, что у 10% пациентов, перенесших идиопатиче-скую ТЭЛА, в течение 5-10 лет выявляется злокачественная опухоль [342–344]. Установлено, что риск тромбоза у онкологических больных в 4 раза выше, чем вобщей популяции, а на фоне химиотерапии возрастает до 6,7 раз [345]. Многие противо-опухолевые препараты и медикаменты, использующиеся в комплексе поддерживающейтерапии, способны повысить риск венозных тромбозов. В частности, традиционная длялечения рака, комбинация гормоно- и химиотерапии, по-видимому, потенцирует развитие

 тромбоза [346]. Прием талидомида (антинеоангиогенетический препарат) также нередкоосложняется тромбозом [347,348]. Повторные тромбоэмболиии и серьезные кровотечения, осложняющие антикоагу-лянтную терапию, значительно чаще развиваются у онкологических больных, чем уобычных пациентов [315,316]. Все эти риски коррелируют со стадией рака. Целесообразность использования более или менее сложных методов диагностики,(ультразвук, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, КТ, МРТ, радиоизотопные иссле-дования) для рутинного скрининга раковых заболеваний у пациентов с так называемойидиопатической ТЭЛА, до сих пор остается спорным вопросом, несмотря на всесторонниеисследования [76,82,349,350]. Большинство авторов склонны считать, что применениеэтих методов оправданно только при наличии серьезных подозрений на онкологическийпроцесс после тщательного терапевтического обследования, рутинных анализов крови ирентгенологических снимков грудной клетки [351–353]. Связь между раком и активацией коагуляции известна со времен Труссо. Гиперкоа-гуляционное состояние, часто встречающееся у онкологических больных, является нетолько важным фактором риска тромбоза, но может играть роль в прогрессировании опу-холи и ее метастазировании. Имеются сообщения, что гепарин и другие антикоагулянтыобладают некоторым противоопухолевым эффектом [354,355]. Результаты рандомизиро-ванного исследования [307], которые продемонстрировали влияние НМГ на биологиюопухоли, послужили серьезным стимулом для дальнейшего изучения этого направления. В нескольких статьях представлена информация о большей эффективности НМГ посравнению с дериватами кумарина. В рандомизированном исследовании CLOT (сравнениеНМГ и пероральных антикоагулянтов в профилактике повторных ВТЭ у онкологическихпациентов) продемонстрировано преимущество дальтепарина перед оральными антикоа-гулянтами при острых венозных тромбозах в увеличении выживаемости у пациентов с со-лидными опухолями без метастазирования [306]. Исследование FAMOUS (Fragmin Ad-vanced Malignancy Outcome Study) привнесло некоторые уточнения: выяснилось, что пре-имущество в выживаемости реализуется только у пациентов с хорошим прогнозом, но неу больных с запущенной стадией рака [307]. Все исследования указывают, что НМГ обла-дают хорошим профилем безопасности для назначения больным со злокачественной опу-холью и превосходят в этом отношении АВК. В случае развития ТЭЛА на фоне злокаче-ственного процесса, НМГ назначаются на срок 3-6 месяцев. После этого антикоагулянтнаятерапия НМГ или АВК должна продолжаться пожизненно либо до излечения рака. Итак: Злокачественная опухоль - это важный предрасполагающий фактор развитияи рецидивирования ВТЭ. Правда, рутинный интенсивный поиск онкологических заболе-ваний у пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА не представляется целесо-образным. В случае развития ТЭЛА на фоне злокачественного процесса, НМГ назнача-ются на срок 3-6 месяцев, после чего антикоагулянтная терапия НМГ или АВК должнапродолжаться пожизненно либо до излечения рака.Тромбы правых отделов сердца У больных с ТЭЛА при проведении ЭхоКГ нередко обнаруживаются тромбы вправых отделах сердца. В подобных случаях, как правило, регистрируется более низкоесистемное АД, характерна тахикардия, на ЭхоКГ чаще обнаруживается гипокинезия сег-ментов ПЖ [157,159]. Столь неблагоприятное сочетание гемодинамических проблем объ-ясняет довольно высокую распространенность тромбов правых отделов (7-18%) у пациен-тов с ТЭЛА, госпитализированных в отделения интенсивной терапии [156,305,356]. Нораспространенность тромбов правых отделов сердца в условиях случайной выборки паци-ентов с ТЭЛА не превышает 4% и это не дает нам оснований для того чтобы рекомендо-вать ЭхоКГ в качестве скрининг-метода в обследовании клинически стабильных пациен-тов [159].