мария ивановна / ТЕЛА

 Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска, (гипотония, шок) Возможность сроч- ного проведения КТ* Нет Да ЭхоКГ Признаки перегрузки ПЖ Есть возможность про- ведения КТ, состояние КТ пациента стабилизиро- Нет Да валось Другие виды обследований не- доступны** или состояние па- Положительный Отрицательный циента нестабильное результат результат Показано специальное ле- Следует искать другие Следует искать другие при- чение ТЭЛА (рассмотреть причины. чины. варианты: тромболизис Тромболизис и эмболэк- Тромболизис и эмболэктомия или эмболэктомия) томия не показаны не показаны Рисунок 1. Алгоритм обследования по поводу подозрения на ТЭЛА высокой степени риска, тоесть, протекающей с шоком либо гипотонией.* К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояниепациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных.** Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов спризнаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. ДиагностикаТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.

 Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска (т.е. без гипотонии и шока) Оценка клинической вероятности раз- вития ТЭЛА Низкая или умеренная клини- Высокая клиническая вероят- ческая вероятность развития ность развития ТЭЛА (ТЭЛА ТЭЛА (ТЭЛА маловероятна) вероятна) D-димер тест МДКТ Отрицательный*. Положительный Лечение не показано МДКТ ТЭЛА не подтверждена* Лечение и дополнительное обсле- дование# не показано ТЭЛА‡ не подтвержде- на ТЭЛА† под- Лечение не показано* тверждена ТЭЛА подтвер- ждена Назначить ле- чение* Назначить ле- чение*Рисунок 2. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокой степени риска,то есть, протекающей без гипотонии и шока. Для оценки вероятности ТЭЛА можно использоватьтрехуровневую схему (низкая, средняя или высокая вероятность диагноза) либо двухуровневую(ТЭЛА маловероятна либо вероятна). Следует помнить, что низкочувствительную технологиюопределения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клиническойвероятностью, в то время, как высокочувствительная технология позволяет диагностировать ТЭЛАу пациентов как с низкой, так и средней вероятностью. Возможности измерения D-димера плазмыдля диагностики ТЭЛА ограничены у пациентов, находящихся в стационаре.* Антикоагулянтная терапия. † Достоверным признаком ТЭЛА при проведении КТ являетсяобнаружение тромба, максимум, сегментарного уровня. ‡ Для достоверного исключения диагнозаТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатомКУСГ. # Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятностиТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополни-тельных диагностических тестов.

 Подозрение на ТЭЛА с невысокой степенью рискаСтратегии, основанные на применении метода КТ ангиографии КТ ангиография стала основным методом диагностики ТЭЛА [164,165]. К стан-дартным технологиям отнесена также ВПС, но применяется реже, поскольку еѐ результа-ты чаще оказываются неточными [60]. Однако учитывая, что диагноз подтверждается да-леко не у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА, КТ нельзя рассматривать как перво-очередной диагностический тест. При поступлении в отделение неотложной помощи сле-дует определить уровень D-димера плазмы и клиническую вероятность заболевания. Этоткомплекс является первым логическим шагом диагностики и позволяет исключить ТЭЛАв ~ 30% случаях, при этом, риск развития тромбоэмболии в течение 3-х последующих ме-сяцев у таких пациентов не превышает 1% (см. табл. 8) [63,67,68,77 – 80]. Нецелесообразно использовать D-димер тест у пациентов с высокой клиническойвероятностью ТЭЛА, поскольку в этой ситуации он обладает низкой ОПЗ [166]. Кроме то-го, недостаточно обоснованным является и использование D-димера для обследованиягоспитализированных пациентов, так как, несмотря на клинически значимые отрицатель-ные результаты теста, число нуждающихся в лечении остается высоким. В большинствеклиник МДКТ является вторым по очерѐдности методом диагностики (после D-димер тес-та), а на фоне высокой клинической вероятности - приобретает значение первостепенного(см. Рис. 2). Результаты одно- и мультидетекторной КТ признаются достоверными приобнаружении тромба на уровне, как минимум, сегментарной ветви лѐгочной артерии. Внескольких крупных исследованиях отрицательный результат МДКТ был достаточен дляуверенного исключения диагноза ТЭЛА [67,77,167,168]. Если используется ОДКТ, то дляисключения диагноза ТЭЛА еѐ результат должен подкрепляться венозной ультрасоногра-фией. Ложноотрицательные результаты ОДКТ [61,78] и МДКТ [94] иногда отмечаются упациентов с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА. Такие ситуации возни-кают редко и сопровождаются низким риском развития тромбоэмболии в течение 3-х ме-сяцев [67]. Таким образом, необходимость проведения дальнейших обследований и спе-цификация этих тестов в подобных случаях остается спорным вопросом.Роль компрессионной ультрасонографии нижних конечностей Продолжаются дискуссии о роли КУСГ нижних конечностей. КУСГ обязательнодолжна сопровождать ОДКТ, учитывая низкую чувствительность последней [124,125].Более того, у определенного числа пациентов с отрицательным результатом ОДКТ, припроведении КУСГ диагностируется ТГВ [61,78]. На сегодняшний день большинство кли-ник располагает возможностью проведения МДКТ. По данным ряда крупных исследова-ний, отрицательный результат МДКТ является достаточным основанием для опроверже-ния ТЭЛА, как минимум, у пациентов с невысокой клинической вероятностью развитиязаболевания [67,77]. Тем не менее, проведение КУСГ в сочетании с МДКТ остаѐтся оп-равданным, поскольку у 30-50% пациентов с ТЭЛА при КУСГ выявляется ТГВ [89,90], апроксимальный ТГВ является показанием к назначению антикоагулянтной терапии бездополнительного обследования [91]. Проведение КУСГ перед КТ может быть особенноцелесообразным у больных с относительными противопоказаниями для КТ (почечная не-достаточность, аллергия к контрастным веществам) и избавляет от необходимости по-следней, если КУСГ диагностирует проксимальный ТГВ (ТГВ дистального уровня серьез-но ограничивает показатель специфичности для ТЭЛА) [92]. КУСГ могла бы сыграть оп-ределенную роль в стратификации риска, так как было показано, что наличие прокси-мального ТГВ повышает риск рецидива ТЭЛА [169].

 Роль вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии В клиниках, имеющих возможность проведения ВПС, данный вид обследования является хорошей альтернативой КТ в обследовании пациентов с повышенным уровнем D-димера, а также с противопоказаниями к проведению КТ (аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, почечная недостаточность). У пациентов, поступивших в отделе- ние неотложной помощи с подозрением на ТЭЛА, диагноз подтверждается с помощью ВПС в 30-50% случаев на фоне нормальной либо высокой клинической вероятности [52,60,62,107]. Число неопределѐнных результатов можно ограничить, тщательно рас- сматривая клиническую вероятность [60]. Если низкая вероятность по данным ВПС соче- тается с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, то и диагноз подтверждается чрезвы- чайно редко [60,62,116]. ОПЗ в такой ситуации становится еще меньше, если КУСГ ниж- них конечностей не выявляет ТГВ. Данная комбинация клинических и вероятностных признаков послужила основой для исключения диагноза ТЭЛА в исследовании [63], риск развития тромбоэмболии в течение 3-х месяцев составил всего 1,7% [62]. В исследовании, объединившем в качестве диагностических критериев D-димер, КУСГ, ВПС и оценку клинической вероятности, точность установления диагноза ТЭЛА достигла 89% [63]. Не- давнее рандомизированное исследование было посвящено сравнению двух диагностиче- ских стратегий. Установлено, что комбинация ВПС с оценкой клинической вероятности и КУСГ позволяет диагностировать ТЭЛА с точностью 99%, не прибегая к ангиографии лѐгких и КТ (первоначально КУСГ проводилась всем пациентам, а повторно спустя 1 не- делю - выборочно) [105]. Только у 6 из 611 пациентов (1,0%, 95% ДИ, 0,5–2,1%), у кото- рых диагноз ТЭЛА был опровергнут, при дальнейшем наблюдении был обнаружен веноз- ный тромбоз. По результатам повторной КУСГ лишь у одного из 78 пациентов выявлен ТГВ. Таблица 10 Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска), в соответствии с клинической вероятностью Диагностический критерий Клиническая вероятность Низкая Средняя Высокая Исключение диагноза ТЭЛА1. Вариант нормы при ангиографии легких + + +2. Результат D-димера теста:-отрицательный, высокая чувствительность; + + -- отрицательный, умеренная чувствительность. + - -3. ВПС:-результат в пределах нормы; + + +-недиагностический результат*; + - --недиагностический результат* в сочетании с от- + + ±рицательным проксимальным КУСГ4. КТ ангиография грудной клетки:- результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с + + ±отрицательным проксимальным КУСГ- результат МДКТ в пределах нормы + + ± Подтверждение диагноза ТЭЛА1. Ангиографические признаки ТЭЛА + + +2. Высокая вероятность по данным ВПС ± + +3. Проксимальный ТГВ, диагностированный + + +КУСГКТ ангиография грудной клетки

 - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (мини- ± + + мум на сегментарном уровне); - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на суб- ± ± ± сегментарном уровнеЗеленый – действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения илиподтверждения диагноза; красный – недействительный критерий (необходимо дальнейшее обследование);желтый – сомнительный критерий.* недиагностический результат ВПС: низкая или средняя вероятность по данным ВПС в соответствии склассификацией PIOPED Рекомендации по диагностике Класс Уровень рекомен досто- даций верности Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска При подозрении на высокую степень риска, о которой свидетель- ствует гипотония или шок рекомендуется экстренная КТ или I С прикроватная ЭхоКГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей). Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска При подозрении на невысокую степень риска ТЭЛА диагности- I А ческая стратегия базируется на определении клинической веро- ятности с использованием утвержденных правил прогнозирова- ния. Определение уровня D-димера в отделении неотложной помощи, I А желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в ряде случаев позволяет избежать дополнительных визуализи- рующих обследований, связанных с облучением. ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, по- IIb В зволяет отказаться от проведения дополнительных визуализи- рующих обследований. Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования III С пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. Ангиографию лѐгких следует применять, когда возникают разно- IIa С гласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. При диагностике ТЭЛА рекомендуется использовать утвержден- I B ные критерии (критерии определения клинической вероятности подробнее описаны ранее) (см. также Табл.10). Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Низкая клиническая вероятность Нормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо- I A ко- или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I A ТЭЛА можно исключить достаточно уверенно при недиагности- IIa B ческом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероят- ности по данным ВПС), особенно в совокупности с отрицательным результатом прокси- мальной КУСГ. I A Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА. I A Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА I A только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной

 КУСГ.Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточно надежно IIa Bподтверждает ТЭЛА,однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в до-полнительном обследовании для верификации диагноза. IIb BПроксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтвер- I Bждает ТЭЛА.Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIa Bждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I Aбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,подтверждают ТЭЛА.Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсег- IIa Bментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются до-полнительные обследования. Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Умеренная клиническая вероятностьНормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо- I Aкочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА.Если нормальный уровень D-димера определѐн с помощью теста IIa Bс более низким показателем чувствительности, пациент нуждает-ся в дальнейшем обследования.Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I AНедиагностический результат ВПС диктует необходимость до- I Bполнительного обследования для подтверждения ТЭЛА.Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I AОтрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА I Aтолько в сочетании с отрицательным результатом проксимальнойКУСГ.Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА. I AВыявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ- I BЛА.Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIa Bждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование.Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I Aбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,подтверждают ТЭЛА.Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для IIb Bподтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова-ния. Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска Высокая клиническая вероятностьДля обследования пациентов с высокой клинической вероятно- III Cстью ТЭЛА не рекомендуется использовать D-димер, посколькунормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, да-же при высокочувствительной технологии определения.Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения IIa BТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительномобследовании

 Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I A Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ- I B ЛА. Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер- IIb B ждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром- I A бов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для IIb B подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова- ния.Роль эхокардиографии ЭхоКГ не обладает существенным значением в диагностике ТЭЛА невысокой сте-пени риска. Еѐ чувствительность составляет всего лишь 60-70% [116,143–145], а отрица-тельный результат не является достаточным основанием для исключения диагноза. Спе-цифичность приближается к 90%, и ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ достаточно надеж-но свидетельствуют в пользу ТЭЛА у пациентов с умеренной и высокой посттестовой ве-роятностью этого диагноза [116,143–145]. Однако, для принятия решения о назначениипродолжительной антикоагуляции, большинство специалистов предпочтет получить болееточные, чем ЭхоКГ, доказательства наличия тромба в сосудах нижних конечностей или влѐгочных артериях. Таким образом, роль ЭхоКГ при ТЭЛА невысокого риска сводится кпрогностическому распределению степени риска на умеренную и низкую.Неясные вопросы Несмотря на прогрессивное развитие методов диагностики ТЭЛА, некоторые во-просы всѐ же остаются неясными. Продолжаются дискуссии по поводу клинической и ди-агностической значимости обнаружения при МДКТ одиночного субсегментарного дефек-та [170]. Таким образом, решение о дальнейшей тактике (дополнительное обследование,назначение лечения либо отказ от него) приходится принимать индивидуально. Столь женеясным остается вопрос о необходимости дополнительного обследования после получе-ния ложноотрицательного результата МДКТ, который иногда регистрируется даже у па-циентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [94]. Ангиография лѐгких пересталавыполнять функцию золотого стандарта диагностики. Соотношение стоимости и эффек-тивности КУСГ нуждается в уточнении.Прогностический анализКлиническая оценка гемодинамикиГипотония и шок В последнее время подвергнуты пересмотру имеющиеся данные о прогностическойроли гипотонии и шока, осложняющих течение острой ТЭЛА [33]. При этом использованаинформация, полученная в наблюдательных исследованиях, таких как ICOPER иMAPPET. Постфакторный анализ (post hoc) результатов ICOPER продемонстрировал52,4% смертность от любых причин за 90 дней в группе с систолическим АД (САС) < 90mmHg (95% ДИ, 43,3-62,1%), в сравнении с 14,7% (95% ДИ, 13,3-16,2%) у пациентов снормальными показателями АД. По данным MAPPET, системная гипотония (САС < 90mmHg или снижение давления не менее, чем на 40 mmHg на период более 15 минут) сви-детельствует о чуть меньшей степени риска, чем та, которая сопровождает шок (госпи-

 тальная смертность от любых причин составляет 15,2% и 24,5%, соответственно) [51]. Темне менее, показатели смертности в обеих группах достаточно высоки, чтобы отнести па-циента с такими характеристиками к группе ТЭЛА высокого риска, нуждающихся в не-медленном назначении агрессивного лечения [172]. ТЭЛА может проявляться синкопальным состоянием и даже остановкой сердца, ко-торые в большинстве случаев являются следствием стойкой гипотонии и/или шока и сви-детельствуют о высокой степени риска. Если у пациента быстро восстанавливается созна-ние и нормализуется давление, стратификация риска осуществляется с учетом всех инди-видуальных особенностей. Обязательно следует учитывать степень тяжести дисфункцииПЖ и вероятность эмболии, источником которой могут стать флотирующие тромбы в по-лости сердца либо проксимальный ТГВ. Итак, гипотония и шок являются основными предикторами высокого риска раннейсмертности у пациентов с острой ТЭЛА.Признаки дисфункции правого желудочкаЭхокардиография Эхокардиографические симптомы дисфункции ПЖ выявляются, как минимум, у25% пациентов с ТЭЛА [173]. По данным мета-анализа, в присутствие ЭхоКГ признаковдисфункции ПЖ, риск смертности, связанной с ТЭЛА, возрастает более чем в 2 раза [174].Было проведено семь исследований, два из которых посвящены оценке степени риска упациентов с ТЭЛА при нормальном уровне АД [140,175]. У таких пациентов чувствитель-ность признака ―дисфункция ПЖ» составила 56-61%, что связано с абсолютным увеличе-нием ранней смертности при ТЭЛА до 4-5% [174]. Стоит отметить, что в большинстве ис-следований госпитальная смертность при ТЭЛА у пациентов с нормальной ЭхоКГ не пре-вышает 1% [140–142 ] (см. Табл.11). К сожалению, в различных исследованиях ЭхоКГ не совпадают используемые кри-терии дисфункции ПЖ (дилатация ПЖ, гипокинез, увеличение соотношения размеровправого и левого желудочков, повышение скорости потока трикуспидальной регургита-ции) [173,176] (см. Табл.11). Таким образом, мы вынуждены признать, что в настоящеевремя недостаточно определен ЭхоКГ стандарт, свидетельствующий о дисфункции ПЖ, итолько полностью нормальный результат ЭхоКГ служит предиктором низкого риска. Этоважно учитывать, поскольку в некоторых исследованиях изолированные ЭхоКГ признаки(рост пикового градиента трикуспидальной недостаточности, сокращение периода уско-рения выброса ПЖ) признаны достаточными критериями для верификации дисфункцииПЖ [140]. Помимо признаков дисфункции ПЖ, ЭхоКГ предоставляет еще два важныхсимптома, каждый из которых ассоциируется с двухкратным увеличением смертности приТЭЛА: шунт справа налево через открытое овальное окно и наличие тромбов в правыхполостях сердца [159,177].Компьютерная томография Контрастная КТ без синхронизации с ЭКГ, применяющаяся при ангиографии лѐг-ких, используется для оценки соотношений размеров правого и левого желудочков, но недает никаких прямых сведений о функции ПЖ. При ОДКТ определение длинника ПЖ иЛЖ является недостаточным и требует дополнительных измерений в поперечных проек-циях. При обследовании 120 изначально стабильных пациентов с подтвержденной ТЭЛА,соотношение размеров ПЖ/ЛЖ > 1,0 найдено в 58% случаев, это ассоциируется с ППЗ,равной 10%, в отношении 30 дневной смертности, обусловленной ТЭЛА (95% ДИ, 2,9-17,4%). Комбинация следующих показателей, полученных при КТ: соотношение размеровПЖ/ЛЖ >1,0 и индекс сосудистой обструкции > 40%, повышает ППЗ в отношении смерт-ности в течение 3 месяцев, обусловленной ТЭЛА, до 18,8%. Диагностическая ценность

 соотношения размеров ПЖ/ЛЖ ≤ 1,0 для отсутствия осложнений составила 100% (95%ДИ, 94,3-100%) [178]. В двух исследованиях проведена оценка возможностей 16-детекторного КТ в од-нородных группах больных. В пилотном исследовании выяснилось, что для идентифика-ции неблагоприятного прогноза ТЭЛА по соотношению размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 более ус-пешными являются измерения, выполненные из аксиальных проекций, а не из проекций 4камер [179]. В исследовании, оценивающем отдаленные результаты (n=431), соотношениеразмеров ПЖ/ЛЖ >0,9 найдено у 64% больных ТЭЛА. В этой группе ОПЗ и ППЗ для 30дневной смертности составили 92,3% и 15,6% соответственно (Табл. А сайта ESC). Отно-сительный риск соотношения размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 для стратификации 30 дневнойсмертности составил 5,17 (95%ДИ, 1,63-16,35; Р=0,005) после коррекции влияния другихфакторов риска, таких как пневмония, рак, ХОБЛ и возраст [180]. В исследованиях с меньшим числом пациентов подтверждена способность КТулучшить стратификацию риска у пациентов с подтвержденной ТЭЛА [181]. Наибольшеезначение этот метод приобретает в случаях определения низкого уровня риска, основан-ного на отсутствии дилатации ПЖ (Табл. A сайта ESC). Другие показатели, которые мож-но получить с помощью КТ, в том числе, форма межжелудочковой перегородки, размерлегочной артерии не обладают прогностической значимостью, то же относится и к болеесложным параметрам (индекс сосудистой обструкции) [182–184].Мозговой натрийуретический пептид Дисфункция желудочка сердца сопровождается растяжением миокарда, что приво-дит к высвобождению мозгового натрийуретического пептида (МНП). Появляется всебольше доказательств того, что при ТЭЛА концентрация МНП или N-терминала проМНП(NT-проМНП) отражают тяжесть дисфункции ПЖ и угнетения гемодинамики [185–188].Последние сообщения демонстрируют, что МНП и NT-проМНП являются прогностическизначимыми маркерами дисфункции ПЖ и успешно дополняют информацию, полученнуюпри ЭхоКГ [188,189]. Несмотря на способность МНП или NT-проМНП предсказывать ухудшение исхода,ППЗ их повышенного уровня невелика (12-26%) (Табл. B сайта ESC). С другой стороны,низкие концентрации МНП и NT-проМНП надежно верифицируют хороший прогноз вотношении краткосрочной смертности или серьезных клинических исходов (ОПЗ 94-100%) [186,190–194].Другие маркеры правожелудочковой дисфункции Вздутие яремных вен остается надежным симптомом дисфункции ПЖ у больных слегочной эмболией (если его причиной не является остановка или тампонада сердца либоопухоль средостения). Другие клинические признаки, такие как шум трикуспидальной ре-гургитации и правожелудочковый ритм галопа, весьма субъективны и, следовательно, мо-гут ввести в заблуждение. Могут оказаться полезными свежие (вновь возникшие) ЭКГпризнаки перегрузки ПЖ, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, появление QR вV1, а также классический SI-QIII-TIII, неполная или полная блокада правой ножки пучкаГиса, но их значение ограничивается низкой чувствительностью [59,195–197]. Несмотряна то, что катетеризация правых отделов сердца предоставляет возможность прямой оцен-ки давления в ПЖ, а также сердечного выброса, мы не рекомендуем эту технологию длярутинного применения с целью стратификации риска при острой ТЭЛА. Таким образом, дисфункция ПЖ ассоциируется с промежуточным уровнем рискакраткосрочной смертности при острой легочной эмболии. Прогностическое значение дис-функции ПЖ ограничивается отсутствием общепринятых критериев, к которым в некото-рых исследованиях причислялись лишь изолированные признаки легочной гипертензии. Таблица 11

 Прогностически значимые ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности при острой ТЭЛА по данным крупных клинических исследованийАвтор n Характерис- ЭхоКГ критерии Ранняя смертность тики пациен- (группы с дисфунк- тов цией ПЖ vs. без дисфункции ПЖ)Goldhaber и со- 101 Нормальное Гипокинез и дилатация ПЖ 4,3 vs. 0%авт. [175] АДRibeiro и соавт. 126 Нормальное Дисфункция ПЖ 12,8 vs. 0%[141] или низкое АДKasper и соавт. 317 Нормальное ПЖ > 30 мм или трикуспидаль- 13 vs. 0,9%[142] или низкое АД ная недостаточность >2.8 м/сGrifoni и соавт. 162 АД ≥ 100 мм. Хотя бы один признак из сле- 4,6 vs. 0%[140] рт. ст. дующих: ПЖ> 30 мм или соотношение ПЖ/ЛЖ >1; Парадоксальное систолическое движение МЖП; Время изгнания из ПЖ: <90 мс или пиковый градиент при три- куспидальной недостаточности >30 мм.рт.ст. aKucher и соавт. 1035 АД ≥ 90 Дисфункция ПЖ 16,3 vs. 9,4%[176] мм.рт.ст. aВсе данные приведены для госпитальной летальности, исключая – смертность от всехпричин за 30 дней; vs – в сравнении.Маркеры миокардиального повреждения Кардиальные тропонины У пациентов, умерших от массивной легочной эмболии на вскрытии иногда обна-руживаются признаки трансмурального инфаркта миокарда ПЖ, несмотря на интактныекоронарные артерии [198,199]. В нескольких наблюдательных исследованиях отмеченоповышение уровня кардиального тропонина при ТЭЛА [189,193,200–207], при этом неод-нократно отмечалась ассоциация данного фактора с худшим прогнозом ТЭЛА [208] (Табл.C сайта ESC). В одном из ранних исследований положительный тест на тропонин Т (>0,1 нг/мл),зарегистрирован у 50% пациентов с клинически массивной легочной эмболией, у 35% - ссубмассивной и 0% - при немассивной ТЭЛА [202]. Позитивный тест на тропонин Т былсвязан с 44% госпитальной летальностью, негативные результаты – с 3% (ОШ 15,2; 95%ДИ 1,2-190,4]. В другом исследовании, уровни тропонинов I и Т коррелировали как свнутрибольничной смертностью, так и с серьезными клиническими исходами [204]. По-вышение уровня тропонина Т более 0,01 нг/мл также сопровождалось ростом госпиталь-ной летальности и при нормальном АД (ОШ 21,0; 95% ДИ 1,2-389,0)] [206]. В некоторыхслучаях целесообразно осуществлять повторный забор проб крови через 6-12 часов послепоступления больного, поскольку первоначально негативный результат может преобразо-ваться в положительный, обладающий прогностической ценностью [206]. В крупном те-рапевтическом исследовании (n=458) установлено, что тропонин I в концентрации > 0,5нг/мл обнаруживается у 13,5% пациентов с субмассивной ТЭЛА в первые 24 часа от нача-ла заболевания, что ассоциировалось с возрастанием риска смерти от всех причин в 3,5раза на протяжении трех месяцев (95% ДИ 1,0-11,9) [201]. У 3,5% больных в этой группеконцентрация тропонина I достигает > 2,3 мг/л, что соответствует диагностическомууровню острого инфаркта миокарда (95% ДИ 2,0-5,6). В большинстве исследований по-вышенный уровень тропонина был ассоциирован с ППЗ 12-44% для ранней смертности,

 обусловленной ТЭЛА, и с очень высоким уровнем ОПЗ (99-100%), независимо от методовопределения и значений. Недавний мета-анализ подтвердил, что высокие уровни тропо-нина были связаны с повышенной смертностью в подгруппе гемодинамически стабиль-ных пациентов (ОШ 5,9; 95% ДИ 2,7-12,9) [208].Новые маркеры повреждения миокарда Информация о роли других биомаркеров повреждения миокарда при ТЭЛА пред-ставлена лишь в немногих источниках (Табл. C сайта ESC). Недавно появились сообще-ния о том, что кардиоспецифичные жирные кислоты, связанные с белком (H-FABP), в ка-честве раннего маркера повреждения миокарда по своей прогностической ценности, воз-можно, превосходят тропонин и миоглобин в стратификации риска ТЭЛА. Уровень H-FABP > 6 нг/мл соответствует значениям ППЗ и ОПЗ для ранней смертности при ТЭЛА:23-37% и 96-100%, соответственно [209,210].Комбинированное определение маркеров повреждения миокарда и признаков дис-функции ПЖОдновременное измерение тропонина и NT-проМНП стало применяться для более точнойстратификации риска у больных ТЭЛА с нормальными показателями АД (Табл. D сайтаESC). На фоне повышения концентрации обоих маркеров (тропонин Т и NT-проМНП) 40-дневная летальность пациентов с ТЭЛА превысила 30%. Изолированное повышение NТ-проМНП ассоциируется с промежуточным показателем смертности (3,7%), тогда как низ-кий уровень обоих маркеров указывает на хороший краткосрочный прогноз [189]. Альтернативный подход состоит в сочетании определения тропонина и ЭхоКГ. Водном из исследований комбинация признаков: уровень тропонина I > 0,1 нг/л и соотно-шение ПЖ/ЛЖ > 0,9 по данным ЭхоКГ определили подгруппу с 30-дневной смертностьюот любых причин на уровне 38% [211]. Сохранная функция ПЖ в сочетании с отрицатель-ным тестом на биохимические маркеры повреждения миокарда определяет отличный про-гноз (Табл. E сайта ESC) [193,211,212]. В настоящее время мы не располагаем достаточными данными для того, чтобы оп-ределить конкретные уровни маркеров, в зависимости от которых можно было бы плани-ровать стратегию лечения больных с ТЭЛА невысокого риска. Оценка возможных пре-имуществ тромболизиса в лечении пациентов с нормальным АД в сочетании с ЭхоКГпризнаками дисфункции ПЖ и с повышенным уровнем тропонина осуществляются в на-стоящее время в рандомизированных многоцентровых исследованиях. Таким образом, определение уровня тропонинов T или I позволяет диагностиро-вать повреждение миокарда на фоне ТЭЛА. Положительные результаты этих тестов опре-деляют промежуточный уровень риска краткосрочной смерти в остром периоде ТЭЛА.Использование маркеров повреждения миокарда в качестве основы для формированияпрогностических оценок ограничивается отсутствием общепринятых критериев. Возмож-но, новые маркеры повреждения миокарда в сочетании с симптомами дисфункции ПЖсмогут повысить качество стратификации риска ТЭЛА.Дополнительные маркеры риска Клинические и стандартные лабораторные тесты Прогностическое значение при ТЭЛА имеют также некоторые данные, собранные входе рутинного клинического и лабораторного обследования. Многие из них связаны сисходным состоянием здоровья и сопутствующей патологией у конкретного пациента, ане с тяжестью течения легочной эмболии. Например, в регистре ICOPER в качестве про-гностических факторов были определены возраст >70 лет, рак, застойная сердечная недос-таточность и хроническая обструктивная болезнь легких [17]. Для оценки прогноза былипроспективно изучены некоторые дополнительные клинические и лабораторные показа-