Гематогенний туберкульоз

Гематогенний туберкульоз розвиваєтся на основі вогнищ відсіву періоду первинної інфекції. Виділяють 3 форми гематогенного туберкульозу:

1. Генералізований;

2. З переважним ураженням легенів;

3. З переважно позалегеневими ураженнями.

Генералізований гематогенний туберкульоз. Має наступні форми:

1. Найгостріший туберкульозний сепсис (тифобацильоз Ландузі);

2. Гострий загальний міліарний туберкульоз;

3. Гострий загальний крупновогнищевий туберкульоз.

Найгостріший туберкульозний сепсис представляє найбільш важку форму захворювання з рівномірним висипанням в органах туберкульозних горбиків та вогнищ. В органах формуються некротичні набряки без проліферативної реакції (може бути слабко виражена ексудативна реакція).

Гострий загальний міліарний туберкульоз характеризується появою в органах дрібних міліарних горбиків. Ця форма часто закінчується менінгітом.

Гострий загальний крупновогнищевий туберкульоз характеризується утворенням в органах крупних (до 1 см) туберкульозних вогнищ.

Гострий загальний міліарний туберкульоз. Дрібні (просовидні)

вогнища в селезінці.

Гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легенів. Зустрічається в гострому і хронічному варіантах:

1. Гострий міліарний туберкульоз легенів;

2. Хронічний міліарний туберкульоз легенів;

3. Хронічний крупновогнищевий туберкульоз легенів (гематогенно-дисемінований туберкульоз легенів).

Гострий міліарний туберкульоз легенів проявляється інтенсивним висипанням в легенях, особливо у верхніх відділах, дрібних просоподібних горбиків, які мають переважно продуктивний тип тканинної реакції.

Хронічний міліарний туберкульоз легенів – туберкульозні вогнища різнотипні (різні типи тканинної реакції), частина з них рубцюється.

Хронічний крупновогнищевий туберкульоз легенів (гематогенно-дисемінований туберкульоз легенів має характерні морфологічні особливості:

• кортико-плевральная локалізація вогнищ;

• симетричність уражень;

• переважання продуктивної тканинної реакції;

• низька схильність до розпаду;

• розвиток емфіземи легенів;

• розвиток ніжного сітчастого пневмосклерозу;

• розвиток легеневого серця;

• наявність тонкостінних («окулярних») каверн;

• наявність позалегеневого туберкульозного вогнища.

Прогресуючий перебіг гематогенно-дисемінованого туберкульозу через фазу інфільтративного спалаху може призвести до розвитку казеозної пневмонії та кавернозного туберкульозу.

Гематогенний туберкульоз з переважно позалегеневими ураженнями. Розрізняють наступні його варіанти:

1. Туберкульоз мозкових оболонок та центральної нервової системи.

2. Туберкульоз кісток та суглобів.

3. Туберкульоз сечовидільних органів.

4. Туберкульоз статевих органів.

5. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини.

6. Абдомінальний туберкульоз.

Туберкульоз мозкових оболонок та центральної нервової системи.

Туберкульозний менінгіт – туберкульозне запалення оболонок мозку, розвивається як самостійна форма або при загостренні інших локалізацій туберкульозу, частіше легеневого.

Базальний туберкульозний лептоменінгіт.

Морфологічні прояви туберкульозного менінгіту:

• набряк м’якої мозкової оболонки;

• фібриноїдний некроз судин та васкуліти;

• наявність туберкульозних гранулем і вогнищ некрозу;

• розвиток туберкульозного запалення в епендимі і судинних сплетеннях головного мозку;

• розповсюдження туберкульозного запалення з оболонок мозку на його тканину;

• можливий розвиток інфарктів мозку.

В залежності від поширеності туберкульозного процесу виділяють:

• базальний туберкульозний менінгіт (зустрічається найчастіше);

• конвекситальний туберкульозний менінгіт;

• туберкульозний менінгоенцефаліт;

• туберкульозний цереброспінальний лептопахіменінгіт.

Локалізація процесу визначає важкість клінічних проявів: менінгеальна симптоматика, порушення функцій черепномозкових нервів, вегетативні розлади, розвиток гідроцефалії.

У цереброспінальній рідині підвищений вміст білка – 1,5-2 г%, виражений лімфоцитарно-нейтрофільний плеоцитоз – 500-700 клітин в 1 мл, понижений вміст цукру і хлоридів, МБТ знаходять у 20-25% хворих.

Ускладнення. Гостра і хронічна гідроцефалія на основі порушення ліквороциркуляції внаслідок фіброзу м’яких мозкових оболонок і облітерації міжшлуночкових апертур; утворення кальцинатів в тканині головного мозку; розвиток нецукрового діабету; гіпогонадизм.

Туберкулома мозку – вогнище сирнистого некрозу (з можливою кальцифікацією) у грануляційно-фіброзній капсулі, що виникає вторинно внаслідок гематогеннї дисемінації туберкульозу інших локалізацій.

Зустрічається незалежно від віку хворих, може бути множиним. Ускладнюється развитком менінгіту.

Туберкульоз кісток та суглобів.

Виникає на основі гематогенного відсіву в період первинної інфекції. Перші морфологічені прояви процесу – розвиток вогнища туберкульозного остеомієліту, що надалі збільшується, піддається деструкції з секвестрацією або формуванням кісткової каверни.

Форми ураження:

туберкульозний спондиліт; туберкульозний коксит;

туберкульозний гоніт; туберкульоз суглобів кисті, стопи та ін.

Туберкульозний спондиліт. Руйнація тіл хребців та міжхребцевого диску з утворенням секвестру.

Фази процесу:

- преартритична (преспондилітична);

- артритична (спондилітична);

- постартритична (постспондилітична).

Залучення до патологічного процесу синовіальних оболонок, суглобової капсули має вторинний характер.

Ускладнення. Деформації, артрози та анкілози; спинальні розлади при локалізації процесу в хребцях; розвиток нориць, абсцесів; амілоїдоз.

Туберкульоз сечовидільних органів.

Туберкульоз органів сечової системи займає перше місце серед позалегеневих локалізацій. Основний шлях розвитку – гематогенний. Спектр проявів: від туберкульозної гранулеми до повного руйнування органу.

За локалізацією та важкістю туберкульозного процесу виділяють:

• Туберкульоз нирок:

- міліарний туберкульоз; - вогнищевий туберкульоз; - туберкульозний папіліт; - кавернозний туберкульоз;

- туберкульозний піонефроз (одне з його проявів – «замазкоподібна», «мертва нирка»); - туберкульозний інфаркт нирки.

• Туберкульоз сечоводу:

- міліарний; - інфільтративно-виразковий;

- казеозний.

• Туберкульоз сечового міхура:

- вогнищевий; - виразковий;

- рубцевий.

Ускладнення. Уретерогідронефротична трансформація; приєднання неспецифічного запального процесу з порушенням або втратою функції нирок (хронічна ниркова недостатність); розвиток нефролітіазу.

Туберкульоз нирки з розвитком гідронефрозу внаслідок тривалої обструкції сечовивідних шляхів.

Туберкульоз статевих органів.

Шляхи ураження – гематогенний, важливе значення має також контактний.

Туберкульоз статевих органів у чоловіків.

Зазвичай процес виникає в хвостовому відділі додатка яєчка. Яєчко та сім’явиносна протока уражуються вторинно. Туберкульозний простатит часто поєднується з везикулітом, епідидимітом, деферентитом. Морфологічні зміни при туберкульозі статевих органів принципово не відрізняються від проявів специфічного процесу інших локалізацій. Виражена схильність до деструкції з формуванням нориць.

Ускладнення:

- гематогенна генералізація;

-розвиток нориць;

-безпліддя.

Туберкульозний епідидимо-орхіт.

Туберкульоз статевих органів у жінок.

Може развиваться в будь-якому віці. Як правило, його початок пов’язаний з періодом дисемінації первинного туберкульозу в дитинстві або юності. Найчастіше вражаються маткові труби з розвитком міліарного, вогнищевого процесів (до 100%) та ендометрій (до 40%) – у формі вогнищевого, тотального ураження та метроендометриту. Значно рідше в туберкульозне запалення залучаються яєчники, шийка матки, вульва, піхва.

Ускладнення: безпліддя.

Туберкульозний ендометрит.

Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини.

В основі розвитку клінічних проявів захворювання нерідко лежить активація вогнищ прихованої туберкульозної інфекції, особливо в казеозних лімфатичних вузлах, які виступають в якості джерела бактеріємії та сенсибілізації. Розвиток туберкульозного ураження шкіри може виникнути як первинне при інокуляції мікобактерій і як «постпервинне» при контакті з патогенним матеріалом.

Клінічна класифікація форм туберкульозу шкіри не збігається з патогенетичними уявленнями про періоди розвитку хвороби.

• Первинні форми туберкульозу шкіри:

• первинний туберкульозний афект, гострий міліарний туберкульоз, скрофулодерма (первинна і вторинна) або коліквативний туберкульоз;

• дисеміновані форми: ущільнена еритема, папуло-некротичний туберкульоз, розсіяний міліарний туберкульоз обличчя, розацеоподібний туберкульоз Левандовського, ліхеноїдний туберкульоз («лишай золотушних»), фунгозний туберкульоз.

• Вторинні форми туберкульозу шкіри:

• туберкульозний вовчак (плоска, гіпертрофічна, виразкова форми);

• міліарно-виразковий туберкульоз.

Морфологічно туберкульоз шкіри характеризується наявністю туберкульозних гранулем та вогнищ казеозного некрозу, нерідко у поєднанні з продуктивним васкулітом. Прояви запального процесу локалізуються як у верхніх шарах дерми, так і в підшкірній жировій клітковині. При ексфоліативних і псоріазоформних різновидах туберкульозу виражені акантоз та гиперкератоз; при верукозних ураженнях – гіперкератоз і папіломатоз. При коліквативному туберкульозі в підшкірно-жировій клітковині формується специфічний холодний абсцес.

При морфологічному дослідженні найбільш інформативним є дослідження біоптату шкіри з елементом ураження при термінах існування останнього 1,5-2 місяці, оскільки раніше у вогнищі ураження переважають прояви неспецифічного процессу.

Ускладнення:

- утворення спотворюючих рубців (при пухлиноподібному та ранньому інфільтративному вовчаку);

- рецидив люпом;

- розвиток люпус-карцином.

Абдомінальний туберкульоз.

Це клінічне поняття, що включає туберкульоз кишечника, туберкульозний мезаденіт, туберкульозний перитоніт.

Туберкульозний перитоніт виникає найчастіше гематогенним шляхом за наявності туберкульозу інших органів, і як вторинний при виразковому туберкульозі кишечника. Клініко-анатомічні варіанти:

- бугорковий;

- ексудативний;

- злипливий;

- ексудативно-злипливий;

- казеозно-виразковий.

Основні патологоанатомічні прояви:

- гранулематозні висипання по очеревині;

- фібринозний випот;

- розвиток масивних зрощень;

- поява осумкованого ексудату або мас сирнистого некрозу.

Ускладнення: кишкова непрохідність; нориці; кровотеча; амілоїдоз.

Тема №10

ВТОРИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Вторинний туберкульоз розвивається в легенях дорослої людини, що раніше перенесла первинну інфекцію.

В патогенезі легеневих вогнищ вторинного туберкульозу перевага віддається теорії ендогенного їх походження: реактівації вогнищ відсіву періоду первинної інфекції при реверсії атенуйованих персистуючих МБТ в патогенні форми. Також існує теорія екзогенного походження вторинного туберкульозу (реінфекційний туберкульоз при повторному зараженні мікобактерією).

Для вторинного туберкульозу характерні:

• вибірково легенева локалізація процесу;

• контактний та інтраканалікулярний (бронхіальне дерево, шлунково-кишковий тракт) шлях розповсюдження;

• зміна клініко-морфологічних форм.

Розрізняють вісім форм вторинного туберкульозу: гострий вогнищевий, фіброзно-вогнищевий, інфільтративний (інфільтративно-пневмонічний), туберкулома, казеозна пневмонія, гострий кавернозний, фіброзно-кавернозний та циротичний.

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується навністю в легенях поодиноких або множинних вогнищ, діаметром до 1 см та загальною протяжністю легеневих змін до 2 сегментів. Залежно від фази процесу виділяють:

- гострий вогнищевий (дрібновогнищевий) туберкульоз;

- фіброзно-вогнищевий туберкульоз.

Гострий вогнищевий (дрібновогнищевий) туберкульоз морфологічно характеризується наявністю в I і II сегментах частіше правої легені одного або двох вогнищ (вогнища реінфекту Абрикосова), які складаються із специфічного ендобронхіту, мезобронхиту та перібронхіту внутрішньочасткового бронха. Процес по бронхіолах переходить на легеневу паренхіму, внаслідок чого розвивається ацинозна або лобулярна сирниста бронхопневмонія. У лімфовузлах кореня легені розвивається реактивний неспецифічний процес. При своєчасному лікуванні, а в основному спонтанно, процес затихає, вогнища казеозного некрозу інкапсулюються і петрифікуются.

Фіброзно-вогнищевий туберкульоз – фаза перебігу дрібновогнищевого туберкульозу, коли після періоду затихання хвороби процес знову спалахує. При загоєнні вогнищ Абрикосова з’являються крупні інкапсульовані і частково пертифіковані вогнища, яким надається значення в загостренні процесу. Він характеризується виникненням ацинозних, лобулярних вогнищ казеозної пневмонії, які повторно інкапсулюються, петрифікуються (вогнища Ашоффа-Пуля). Але схильність до загострення зберігається. Процес не виходить за межі I і II сегментів, причому в них серед осумкованих і петрифікованих вогнищ туберкульозу є не тільки вогнища реінфекту, але і ті, які представляють результат гематогенного відсіву в період первинної інфекції (вогнища Симона).

Вогнищевий туберкульоз може бути самостійною формою захворювання або варіантом загоєння інфільтративного, фіброзно-кавернозного чи гематогенного туберкульозу легень.

Інфільтративний (інфільтративно-пневмонічний) туберкульоз. Це вогнище туберкульозної ексудативної пневмонії з казеозним некрозом в центрі (вогнище або інфільтрат Ассмана-Редекера). Фокус казеозного некрозу обмежений широкою зоною перифокального серозного запалення, яке переважає над казеозними змінами. Ексудативні зміни навколо казеозних вогнищ виходять за межі часточки і навіть сегменту.

Інфільтративний туберкульоз виникає в результаті прогресування вогнищевого процесу або реактивації старих туберкульозних змін. Перифокальне запалення може розсмоктуватися, і в період загоєння залишаються один або два невеликих казеозних фокусів, що не розсмокталися. Вони інкапсулюються і захворювання знову набуває характеру фіброзно-вогнищевого туберкульозу. Характер перебігу:

• хвилеподібний;

• прогресуючий, з переходом в казеозну пневмонію або кавернозний туберкульоз;

• інволютивний, з розсмоктуванням запальних вогнищ, їх інкапсуляцією, формуванням тубекуломи або цирозу легені.

Туберкулома. Це вогнище інкапсульованого казеозного некрозу величиною більше 1 см. Туберкулома виникає як своєрідна фаза еволюції інфільтративного туберкульозу, коли перифокальне запалення розсмоктується і залишається вогнище сирнистого некрозу, оточене тонкою сполучнотканинною капсулою. Іноді туберкулома розвивається внаслідок заповнення, «блокування» каверни. Туберкулома досягає 2-5 см в діаметрі, розташована в I і II сегменті, частіше правої легені.

Субплеврально розташована туберкулома.

Види туберкулом:

• за структурою:

- гомогенна (казеома); - шарувата;

- конгломератна.

• за кількістю:

- солітарна;

- множинна.

• за величиною:

- мала (1-2 см); - середня (2-4 см);

- велика (4-6 см); - гігантська (більше 6 см в діаметрі).

Туберкулома вимагає диференційної діагностики з пухлинами легень, вадами розвитку.

Казеозна пневмонія. Спостерігається при прогресуванні інфільтративного туберкульозу, внаслідок чого казеозні зміни починають переважати над перифокальними. Казеозна пневмонія може бути пов’язана також з прогресуванням первинного легеневого афекту та крупно-вогнищевою дисемінацією при гематогенному туберкульозі.

Верхньочасткова казеозна пневмонія з формуванням

ділянок кавітації (↑).

У розвитку казеозної пневмонії особливе значення має первинне або повторне інфікування хіміорезистентними штамами МБТ з підвищеною вірулентністю, а також стресові ситуації, голодування, імуносупресивна терапія. Утворюються ацинозні, лобулярні, сегментарні казеозно-пневмонічні вогнища, які можуть зливатися і охоплювати великі ділянки легень. Лобарний характер має казеозна пневмонія, що розвинулася на фоні лобіту. Легеня при казеозній пневмонії збільшена, щільна, на розрізі жовтого забарвлення, на плеврі – фібринозні нашарування.

Кавернозний туберкульоз формується з прогресуючих форм туберкульозу легенів з розпадом – інфільтративного, казеозної пневмонії, гематогенного, вогнищевого, первинного (первинна легенева чахотка).

За характером клінічного перебігу та структури стінки каверни розрізняють гострий кавернозний туберкульоз та хронічний, або фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Гострий кавернозний туберкульоз характеризується швидким утворенням порожнини розпаду, а потім каверни на місці вогнища (інфільтрату або туберкуломи). Порожнина розпаду виникає в результаті гнійного розплавлення і розрідження казеозних мас, які з мікобактеріями виділяються разом з мокротинням через дренуючий бронх. Це створює велику небезпеку бронхогенної контамінації легенів, а також виділення мікобактерій в навколишнє середовище. Каверна при цьому сполучається з просвітом сегментарного бронха. Стінка гострої каверни складається з двох шарів: внутрішній – казеозний, зовнішній – представлений ущільненою, в стані запалення, легеневою тканиною.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає з гострого кавернозного туберкульозу, коли процес приймає хронічний перебіг. Процес поступово розповсюджується, спускається з верхніх сегментів на нижні як контактним шляхом, так і по бронхах. Стінка хронічної каверни має тришарову будову:

- шар казеозних мас;

- шар специфічної і неспецифічної грануляційної тканини;

- шар фіброзної тканини.

Навколо каверни спостерігаються перифокальне запалення та вогнища бронхогенної дисемінації. До складу стінки каверни можуть входити дренуючі або облітеровані бронхи та кровоносні судини, які макроскопічно мають вигляд балок (балчаті каверни).

Хронічна каверна має неправильну форму. У легенях може сформуватися система каверн. Важкість процесу посилюється з розвитком бронхоектазів, пневмосклерозу і циротичних змін.

Ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу:

• специфічні: казеозна пневмонія; туберкульоз бронхів; бронхіальні та торакальні нориці; туберкульозна емпієма плеври;

• неспецифічні: легенева кровотеча; спонтанний пневмоторакс; легеневе серце; амілоїдоз.

Особливості загоєння кавернозних форм туберкульозу.

Визначаються початковою формою захворювання, його поширеністю, характером перебігу, характером лікування. Репаративні зміни починаються з розсмоктування та відторгнення некротичних мас внутрішнього шару стінки каверни. Грануляційний шар стінки поступово втрачає ознаки специфічності, на його поверхні з’являються багатоядерні гігантські клітини типу сторонніх тіл, в товщі шару збільшується мережа капілярів, посилюються процеси фіброзування. В результаті кавернозна порожнина рубцюється, трансформується у вогнище або посттуберкульозну кистоподібну порожнину з фіброзними стінками, здібними до епітелізації з боку дренуючих бронхів.

Хворі з «абацилярними, сануючимися порожнинами» належать до високої групи ризику рецидиву захворювання. Проте, само по собі закриття каверни не рівнозначне поняттю клінічне одужання: у легені тривало зберігаються вогнища відсіву різного ступеня активності, в складках кистоподібної порожнини виявляються включення казеозних мас. На загоєння негативно впливає наявність різних за об’ємом та важкістю неспецифічних змін: пневмосклероз, циротична деформація, емфізема, хронічний бронхіт та бронхоектази.

Циротичний туберкульоз. Формується на основі фіброзно-кавернозного, хронічного гематогенного, рідше інфільтративного туберкульозу та туберкульозу плеври. Характеризується масштабним розвитком сполучної тканини, наявністю щілиноподібних каверн, вогнищ казеозного некрозу, бронхоектазів, емфіземи, плевральних зрощень та збереженням активності туберкулезного процесу. Циротичний туберкульоз може бути однобічним та двобічним, сегментарним, лобарним, тотальним. Найбільш важка форма циротичного туберкульозу – «зруйнована легеня» кавернозно-циротичного, полікавернозно-циротичного або апневматозно-циротичного типів.

Циротичний туберкульоз не слід ототожнювати з цирозом легенів внаслідок лікування туберкульозу, коли має місце втрата проявів активності специфічного запалення.

Основні ускладнення: легенево-серцева недостатність; амілоїдоз.

Туберкульозний плеврит. Найчастіше поєднується з первинним туберкульозним комплексом, бронхоаденітом, гематогенним, інфільтративним, кавернозними формами туберкульозу. Як маніфестація первинної туберкульозної інфекції може супроводжуватися розвитком фліктен, вузлуватої еритеми, поліартриту. Характер ексудату: серозний, серозно-фібринозний, геморагічний, серозно-геморагічний, гнійний, гнійно-казеозний, рідко зустрічається так званий «холестериновий плеврит». Разом з ексудатом в плеврі можлива дисемінація різнотипних туберкульозних вогнищ. Туберкульоз плеври з гнійним ексудатом (емпієма) обумовлений пневмотораксом, проривом в плевральну порожнину каверни або наявністю бронхоплевральної нориці після оперативного втручання. Затяжний перебіг туберкульозу плеври супроводжується развитком пневмоцирозу, фібротораксом, деформацією грудної клітки.

Вірусні повітряно-краплинні інфекції або гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) є великою групою клінічно та морфологічно схожих гострих запальних захворювань органів дихання, що викликаються пневмотропними вірусами.

Термін ГРВІ охоплює велику кількість захворювань, багато в чому схожих між собою. Основна їх подібність полягає в тому, що всі вони викликаються вірусами, проникають в організм повітряно-краплинним шляхом та характеризуються схожим набором симптомів.

Захворювання на грип та ГРВІ займають перше місце за частотою і кількістю випадків у світі і становлять 95% всіх інфекційних захворювань.

Тема №11

ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ: ГРВІ, КІР, СНІД,

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ.

Грип

Грип – гостре вірусне інфекційне захворювання, що перебігає з переважним ураженням слизової оболонки дихальних шляхів та явищами загальної інтоксикації.

Імовірно, назва хвороби походить від російського слова «хрип» – звуки, що видаються хворими. Під час Семирічної війни (1756-1763) ця назва розповсюдилася в європейські мови, позначаючи вже саму хворобу, а не окремий симптом. Потім відбулося вторинне запозичення в російську мову від французького «grippe». Існує також версії походження назви від якоїсь комахи «La Grippe», з якою зв’язували розповсюдження хвороби, а також від німецького «greifen» або французького «agripper» – «жадібно хапати, схоплювати».

Етіологія. Віруси грипу відносяться до родини ортоміксовірусів і підрозділяються на серологічні типи А, В та С. Зовні вірусна частинка вкрита білковою оболонкою, яка містить оболонкові антигени вірусу грипу: гемаглютинін та нейрамінідазу. Співвідношення між ними на поверхні вірусу становить 3:1. Гемаглютинін забезпечує здатність вірусу приєднуватися до клітини. Нейрамінідаза відповідає, по-перше, за здатність вірусної частинки проникати в клітину-господаря, і, по-друге, за здатність вірусних частинок виходити з неї після реплікації. Нуклеопротеїд (також званий S-антигеном) є постійним і визначає тип вірусу (А, В або С). Поверхневі антигени (гемаглютинін та нейрамінідаза) мінливі і визначають різні штами одного типу вірусу.

Зовнішня оболонка захищає центральну частину вірусу — нуклеокапсид, представлений скрученим у спіраль ланцюжком РНК та покритій внутрішнім шаром білкових молекул. Геном складається з 8 фрагментів, окремих ділянок РНК, котрі програмують утворення вірусної частинки. Кожен ген відповідає за синтез відповідного білка. Гени і білки вірусу мають однакові назви і позначаються латинськими літерами, тому в спеціальній науковій літературі оперують такими символами: гени РВ1, РВ2, NА, NР, НА, М, NS . Кожен з них виконує певну функцію, пов’язану з побудовою РНК та білків.

Будова вірусу грипу.

Антигенна мінливість вірусів грипу

Мінливість антигенних та біологічних властивостей є фундаментальною особливістю вірусів грипу типів А і В. Зміни відбуваються в поверхневих антигенах вірусу. Найімовірніше це еволюційний механізм пристосовності вірусу. Нові штами вірусів, на відміну від своїх попередників не зв’язуються специфічними антитілами, які накопичуються в популяції. Існує два механізми антигенної мінливості: антигенний дрейф та антигенний шифт.

Антигенний дрейф – відбувається в період між пандеміями у всіх типів вірусів (А, В і С). Це незначні зміни в структурі поверхневих антигенів (гемаглютиніну та нейрамінідази), що викликаються точковими мутаціями в генах. Як правило такі зміни відбуваються щороку. В результаті виникають епідемії, оскільки захист від попередніх контактів з вірусом зберігається, хоч він і недостатній.

Антигенний шифт. Через нерегулярні інтервали часу (10-40 років) з’являються віруси з сильними відмінностями від основної популяції. Ці зміни серйозно зачіпають антигенну структуру гемаглютиніну, а рідше і нейрамінідази. В даний час механізм утворення нових штамів вірусів грипу остаточно не ясний. Одна з існуючих теорій заснована на рекомбінації генів вірусу грипу тварин (птахів, свиней) і людини, що не має до нього готових чинників захисту – клітинного і гуморального імунітету. В результаті антигенного шифту утворюються абсолютно нові штами вірусів, проти яких переважна більшість населення не має імунітету. Такі непередбачувані зміни до сьогоднішнього дня спостерігалися тільки у вірусів типу А. В результаті розвиваються пандемії у всіх вікових групах, які тим важче, чим сильніше змінився вірус.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина, особливо в перші 5 днів хвороби. Зараження людей відбувається частіше повітряно-крапельним шляхом; рідше передача вірусу відбувається через предмети побуту. Хворий заразний з першої години захворювання і до 3-5 доби хвороби.

Сприйнятливість до грипу дуже висока. Періодичність епідемій залежить від рівня імунітету населення і мінливості антигенних властивостей вірусів. Епідемії грипу, викликані вірусами типу А і В (іноді) можуть перебігати одночасно.

Однією з особливостей сучасних грипозних епідемій стало переважне охоплення захворюванням дітей віком до 14 років — саме такого контингенту, який вперше зустрічається з епідемічним варіантом вірусу. Імунітет у перехворівших грипом А зберігається 1-3 роки, грипом В – 3-6 років.

Патогенез

Вірус грипу потрапляє в організм через верхні дихальні шляхи, проникаючи в клітини покривного епітелію. Внутрішньоклітинне розмноження вірусу викликає дистрофічні і некротичні зміни. Клітини епітелію при цьому гинуть, а звільнений вірус проникає в нові клітини, вражаючи їх. Патологічний процес поширюється зверху вниз по ходу дихальних шляхів. Токсичні речовини що виділяються в результаті загибелі вірусів і розпаду епітелію, потрапляють в кров, викликаючи пошкодження судинної системи, особливо капілярів.

Ступінь пошкодження судин визначає важкість циркуляторних розладів під час грипу, що проявляються кровотечами, а також крововиливами в тканини різних органів (легенів, головного мозку), слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Активація (при зниженні захисних сил організму) бактеріальної мікрофлори верхніх дихальних шляхів зумовлює виникнення запальних процесів в різних органах, особливо в легенях.

Клініко-морфологічна характеристика

Інкубаційний період триває від 12 годин до 3 днів, частіше 1-2 дні. Клінічні прояви хвороби не залежать від типу вірусу, але найважче перебігає грип, що викликаний вірусами підтипів А1 і А2. В типових випадках захворювання починається раптово. Підвищується температура до 38-40^о С. Хворі жаліються на сильний головний біль при русі очей, ломоту у всьому тілі, розбитість, нежить, сльозотечу, охриплість, в’ялість, сонливість, запаморочення. В ряді випадків можливе безсоння, марення, судоми. Можливі крововиливи в шкіру і слизові оболонки, носові, маткові, легеневі, шлунково-кишкові кровотечі, виражена задишка, зниження тиску, приглушення тонів серця, явища менінгіту. У більшості хворих спостерігається кашель внаслідок розвитку трахеїту та трахеобронхіту, причому явища трахеїту переважають, тому кашель при грипі болісний, сухий, мокротиння з’являється через декілька днів. Іноді грип перебігає без підвищення температури або без ознак ураження верхніх дихальних шляхів.

Розрізняють такі форми клінічного перебігу грипу:

- легка форма (амбулаторний грип);

- середнього ступеня тяжкості;

- важка форма грипу.

Легка форма грипу характеризується ураженням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та розвитком гострого катарального риноларинготрахеобронхіту. Слизова оболонка повнокровна, набрякла, з серозно-слизовим ексудатом.

Укелихоподібних клітинах та в клітинах серозно-слизових залоз велика кількість ШИК-позитивного секрету (ознаки гіперсекреції слизу). Характерна наявність в цитоплазмі епітеліальних клітин базофільних та оксифільних (фуксинофільних) включень. Дрібними базофільними включеннями є мікроколонії вірусу грипу, що підтверджується методом флуоресціюючих антитіл. Оксифільні включення – це продукт реакції клітин на впровадження вірусу і осередкової деструкції її органел. При електронно-мікроскопічному дослідженні епітелію бронхів окрім вірусних частинок можуть виявлятися ультраструктури, пов’язані з клітинною мембраною, які утворюють химерної спіралеподібної форми псевдо мієлінові фігури. Включення цитоплазми і антигени грипу можуть бути виявлені в мазках-відбитках із слизової оболонки носа в самій ранній стадії грипу, що має значення для його діагностики (рисунок 3.3). Легка форма грипу перебігає сприятливо, закінчується через 5-6 днів повним відновленням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та одужанням.

Позитивне ядерне та цитоплазматичне забарвлення війчастого епітелію бронхів.

Грип середнього ступеня важкості перебігає із залученням до патологічного процесу слизової оболонки не тільки верхніх дихальних шляхів, але і дрібних бронхів, бронхіол, а також легеневої паренхіми. У трахеї і бронхах розвивається серозно-геморагічне запалення, іноді з вогнищами некрозу слизової оболонки. У цитоплазмі бронхіального і альвеолярного епітелію є включення вірусу.

Мікроскопічно в легенях: повнокров’я, в альвеолах видно серозний, іноді геморагічний ексудат, десквамовані клітини альвеолярного епітелію, поодинокі нейтрофіли, еритроцити, ділянки ателектазів та гострої емфіземи; міжальвеолярні перегородки потовщені за рахунок набряку та інфільтрації лімфоїдними клітинами. Перебіг грипу середнього ступеня важкості в цілому сприятливий: одужання настає через 3-4 тижні.

В просвіті альвеол множинні макрофаги, нейтрофіли, еритроцити. Міжальвеолярні перегородки різко потовщені та набряклі.

Важка форма грипу має два різновиди:

- грипозний токсикоз;

- грип з переважно легеневими ускладненнями.

При важкому грипозному токсикозі на перший план виступає виражена загальна інтоксикація, обумовлена цито- і вазопаралітичною дією вірусу. У трахеї та бронхах виникають серозно-геморагічне запалення та некроз. У легенях, на тлі розладів кровообігу та масивних крововиливів, є безліч дрібних (ацинозних, часточкових) вогнищ серозно-геморагічної пневмонії, що чергуються з фокусами гострої емфіземи та ателектазів. У випадках блискавичного перебігу грипу можливий токсичний геморагічний набряк легенів.

Дрібні точкові крововиливи виявляються в головному мозку, внутрішніх органах, серозних і слизових оболонках, шкірі. Нерідко такі хворі гинуть на 4-5-й день захворювання від крововиливів в життєво важливі центри або дихальної недостатності.

Важкий грип з легеневими ускладненнями обумовлений приєднанням вторинної інфекції (стафілокок, стрептокок, пневмокок, паличка синього гною). Ступінь запальних та деструктивних змін зростає від трахеї до бронхів та тканини легенів. У найбільш важких випадках в гортані і трахеї знаходять фібринозно-геморагічне запалення з великими ділянками некрозу в слизовій оболонці та утворенням виразок. До процесу залучаються всі шари стінки бронхів – виникає фібринозно-геморагічний панбронхіт, або виразково-некротичний панбронхіт.

Геморагічне просякнення в лобових та скроневих частках головного мозку на тлі важкого грипу.

За наявності дифузного бронхіоліту запальний процес розповсюджується на тканину легень і виникає найчастіше ускладнення грипу – пневмонія.

Грипозна пневмонія має ряд своїх особливостей:

• це, перш за все, бронхопневмонія;

• за площею ураження вона вогнищева (часточкова; часточкова зливна);

• за локалізацією запального процесу вона носить стромально-паренхіматозний характер;

• за характером ексудату вона геморагічна (фібринозно-геморагічна).

Грипозна пневмонія відрізняється важкістю та тривалістю клінічного перебігу. Це пов’язано з імунодепресивною дією вірусу грипу, що визначає приєднання вторинної інфекції. Цьому сприяє також виражене пошкодження всієї дренажної системи легень: дифузний пан бронхіт, лімфо- та гемангіопатія. Деструктивний панбронхіт може вести до розвитку гострих бронхоектазів, вогнищ ателектазу та гострої емфіземи. Різноманітність морфологічних змін додають розрізу ураженої легені строкатий вигляд, і таку легеню позначають як "велика строката грипозна легеня" (рисунки 3.6; 3.7).

Грипозна пневмонія схильна до таких грізних ускладнень як абсцедування, гангрена легені. Запальний процес може розповсюджуватися на плевру і тоді розвивається деструктивний фібринозний плеврит. Можливий розвиток емпієми плеври, яка може ускладнитися гнійним перикардитом та гнійним медіастинітом. У зв’язку з тим, що грипозний ексудат тривало не розсмоктується, може відбуватися його карніфікація (заміщення ексудату сполучною тканиною).

Легені збільшені в об’ємі, місцями щільні, темно-червоного (геморагічний ексудат), місцями сірувато-жовтого (вогнища абсцесів), сіруватого (фібринозний ексудат) кольору.

Геморагічний характер грипозної пневмонії. Забарвлення

гематоксилін-еозин.

З позалегеневих ускладнень слід зазначити розвиток дуже грізного ускладнення – серозного або серозно-геморагічного менінгіту, який може поєднуватися з енцефалітом. Для грипозного енцефаліту характерні периваскулярні лімфоцитарні інфільтрати, нейрогліальні вузлики, дистрофічні зміни нервових клітин, безліч дрібних крововиливів.

Можливий розвиток гострого негнійного проміжного міокардиту. Дистрофічні зміни клітин інтрамуральних гангліїв серця можуть явитися причиною гострої серцевої недостатності. У хворих грипом нерідко спостерігається розвиток тромбофлебіту і тромбартеріїтів. Нарешті, часто спостерігається гострий гнійний отит (запалення середнього вуха), запалення додаткових пазух носа – гайморит, фронтит, етмоїдит, пансинусит.