Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
вопросі 51-60.docx
Скачиваний:
50
Добавлен:
12.02.2015
Размер:
204.03 Кб
Скачать

№51 Классификация повреждений грудной клетки

Травма грудной клетки

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. 1. проникающие 2. непроникающие

Б. по виду травмы и ранящему снаряду

В.1.Неосложненные

2. Осложненные А) повреждениями костного каркаса( одиночные, множественные переломы ребер, одно- двухсторонние, с реберным клапаном) и без него

Б) с повреждением внутренних органов и без них

В) с пневмотораксом ( напряженный, клапанный)

Г) с гемотораксом ( малый, средний, большой)

Д) с гемопневмотораксом

Повреждения грудной клетки относятся к тяжелым, для них характерна высокая летальность и относительно благоприятный прогноз при своевременной доставке пострадавшего в стационар. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще открытых. Летальность не превышает 5-6%.

Причины закрытых травм груди - падения, сдавления, удары и т. д. При этом бывает своеобразный вид осложнений - ушибы сердца и легких.

При переломах ребра разрывают ткань легкого, образуется эмфизема тканей ( не бывает травматического пневмоторакса без эмфиземы).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

- возбуждение и страх смерти у пострадавшего

- боль на стороне повреждения, усиливающаяся при движениях, с резким ограничением экскурсии, вынужденное положение, отставание одной половины грудной клетки от другой

- одышка и затруднения дыхания,цианоз

- нарушения гемодинамики,частый слабый пульс

- кровохаркание

- эмфизема мягких тканей, смещение средостения

- аускультативно : отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения

- перкуторно: укороченный звук при гемотораксе, тимпанит при пневмотораксе

- пальпаторно: эмфизема, крепитация костных отломков

Обязательна пункция плевральной полости при подозрении на гемоторакс.

Ведущий метод диагностики - R-логический, который показывает повреждения костного каркаса, наличие свободных газа или жидкости в полости, смещение средостения, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения.

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости

- восполнение кровопотери

- поддержание проходимости дыхательных путей

- устранение боли

- стабилизация грудной стенки

- антимикробная и поддерживающая терапия

1. Перелом ребер.

А. При незначительной симптоматике - наблюдение, бинтование, ненаркотические анальгетики, межреберная блокада, субплевральная блокада

Б. “Окончатый” перелом = при множественных переломах нескольких ребер изолированная часть грудной стенки при дыхании движется парадоксально - требуется стабилизация грудной стенки с помощью пулевых щипцов через блоки на специальной раме, специальные пластины с перфорациями или внеочаговом остеосинтезе мест перело мов. В крайне тяжелых случаях проводят внутреннюю пневматическую стабилизацию

2. Гемо- или пневмоторакс: немедленное дренирование плевральной полости.

А. При клапанном пневмотораксе переводят его в открытый пневмоторакс, пунктируя плевральную полость толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье с фиксацией к коже.

Б. Закрытый пневмоторакс при общем удовлетворительном состоянии - пункция плевральной полости во втором межреберье с последующим дренированием 5 мм. трубкой с подключением к активной аспирации при постоянном разрежении 30 - 40 мм. рт. ст. Во время аспирации контролируют проходимость дыхательных путей.

В. Гемоторакс, пневмогемоторакс : обязательное дренирование широким (14 - 15 мм) дренажом в VII межреберье по среднеподмышечной линии, а также при наличии воздуха - параллельное дренирование во втором межреберье. При малом гемотораксе возможна пункционное ведение, но с обязательным динамическим контролем общего состояния и R-картины плевральной полости.

В случае среднего гемоторакса внутривенная терапия - 1,3-1,5 л. кристаллоидов и крови(1 доза), переливают в день поступления.

В случае или большого гемоторакса показана инфузионная терапия в объеме до 2,5 л. в день поступления и до 5,5 л. за последующие 2-3 суток. Одновременно назначают гормоны, антигистаминные препараты. бронхолитики. сердечные препараты.

Показана реинфузия крови : кровь из плевральной полости собирают в стерильных условиях с добавлением гепарина 1000 Ед на 500 мл крови, фильтрация через восемь слоев марли. Переливание начинают сразу без каких-либо проб и исследований. В 8-10% случаев у таких больных показана торакотомия. В первые часы после поступления из-за кровотечения, в последующем - из-за стойкого коллапса легкого, свернувшегося гемоторакса (если нет ферментативных препаратов), эмпиема плевры.

Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные торакотомии.

Неотложные:

1. оживление пострадавшего ( остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное кровотечение).

2. ранение сердца и крупных сосудов: рана в проекции сердца, разрыв аорты (Обычно сразу дистальнее левой подключичной артерии, у артериальной связки. Срочная аортография и реконструктивная операция, лишь не многие больные доживают до момента госпитализации.

5. Тампонада сердца : перикардиоцентез для немедленного уменьшения тампонады, затем - операция. Признаки тампонады: резкое снижение давления, нарушения ритма, приглушение тонов сердца, расширение границ сердца).

Срочные:

1. Продолжающееся кровотечение (проба Ривелуа-Грегуара),быстрая кровопотеря (300 мл/час);

2. продолжающееся кровотечение (более 1 литра в сумме).

Наиболее частый источник кровотечения - межреберные сосуды.

3. Некупируемый клапанный пневмоторакс, чаще всего причина - разрыв бронха с постоянными поступлением воздуха или пневмомедиастинум - восстановление или резекция бронха.

6. Диафрагма (почти всегда - слева): оперативное восстановление; если не распознано - может сформироваться диафрагмальная грыжа. Торакоабдоминальная травма (особенно - проникающие ранения): высокая летальность, если не распознана; лапароцентез и лаваж будут полезны.

7. повреждение пищевода

А. Признаки: боль, лихорадка,подкожная эмфизема, медиастинальный “хруст”(симптом Хаммена).

Б. Исследования, подтверждающие диагноз: рентгенография грудной клетки - расширение тени средостения или пневмомедиастинум, жидкость в левой плевральной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода; нередки ложно - отрицательные результаты.

В. Лечение: назо - гастральный зонд.

а. при раннем выявлении - ушивание и дренаж;

б. при позднем выявлении (через 24 часа) - необходимо ушивать более прочно и хорошо дренировать.

Отсроченные:

1. свернувшийся гемоторакс

2. коллапс легкого с упорным пневмотораксом

3. инородные тела более 1см. в диаметре

4. угроза профузного кровотечения

5. эмпиема плевры

 

Ушиб легкого.

А. Признаки: примесь крови в мокроте, диспноэ, цианоз, участок затенения легкого на рентгенограмме.

Б. Лечение: ограничение жидкостей, обеспечение адекватной вентиляции легких, санационные бронхоскопии, антибиотикотерапия, большие дозы витаминов С, Р, стероидных гормонов, антигистаминных препаратов, бронхолитики.

Ушиб сердца.

Лечение сходно с лечением инфаркта миокарда: 1) снятиe болевого синдрома, 2) сердечные гликозиды, 3) нитроглицерин, 4) антигистаминные препараты, 5) антиаритмические и мочегонные препараты по показаниям.

Медиастинальная напряженная нарастающая эмфизема

Необходимо неотложное дренирование, разрез кожи над рукояткой грудины 3-4 см., рассечение поверхностной и второй фасций, пальцем входят в межапоневротическое пространство, разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи, дренируют с активной аспирацией.

№52

Под пневмотораксом подразумевают состояние, характе­ризующееся наличием свободного воздуха в плевральной по­лости. Поступление воздуха в плевральную полость возмож­но вследствие повреждения тканей грудной клетки и легкого-при механической травме (травматический пневмоторакс), а также при нарушении целостности висцеральной плевры и легочной паренхимы при острых или хронических заболе­ваниях. В последнем случае пневмоторакс является ослож­нением определенного патологического процесса (абсцесса легкого, гангрены легкого, туберкулеза и т. п.).

Спонтанный пневмото­ракс—состояние, характеризующееся скоплени­ем воздуха в свободной плевральной полости при наруше­нии целостности висцеральной плевры и легочной ткани вследствие надрыва ее у основания плевральных спаек или перфорации буллезно измененных кортикальных отделов ле­гочной паренхимы или плевры.

Спонтанный пневмоторакс целесообразно подразделять на впервые выявленный и рецидивный; неосложненный и осложнен­ный (кровотечением, формированием клапанного механиз­ма—напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинумом, гемораксом, хилотораксом, эмпиемой плевры); одно- и двусторонний; тотальный и ограниченный.

Клиника и диагностика. выделяют типичную и атипичную формы заболевания. Это относится в основном к начальным фазам развития спон­танного пневмоторакса.

В типичных случаях заболевание начинается остро, с внезапного возникновения давящей, колющей, сжимающей боли в грудной клетке на стороне поражения с иррадиацией в надключичную, поясничную или эпигастральную область. Как правило, на фоне болевого синдрома быстро появля­ется чувство нехватки воздуха. В некоторых случаях (около 10%) на высоте вдоха отмечается кашель, сопровождаю­щийся незначительной интенсивности кровохарканьем. Иног­да больные улавливают патологические шумы в грудной клетке, связанные с дыхательными движениями или пере­меной положения тела, которые носят характер плеска, похрустывания, щелканья.

Проявления возникающих дыхательных расстройств за­висят от степени коллабирования легких и отчетливо выяв­ляются при коллапсе легкого на 20—30% объема. В этом случае при осмотре определяется одышка, отставание пора­женной половины грудной клетки при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии на стороне поражения определяется тимпанит. Аускультативная картина характе­ризуется ослаблением дыхания различной степени выражен­ности, в зависимости от степени коллапса.

Атипичность течения начальных фаз спонтанного пнев­моторакса у некоторых больных (около 20%) связана с небольшим объемом воздуха, проникшего в плевральную по­лость, и стертостью клинической картины на фоне хрониче­ского легочного заболевания (хронический бронхит, брон­хиальная астма, пневмофиброз), когда типичные симпто­мы — боль, одышка, кашель — маскируются признаками обострения давнего заболевания. В этих случаях в клини­ческой картине превалируют признаки поражения сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) или органов брюшной по­лости (холецистит, перфорация полого органа).

Основным, практически единственным достоверным мето­дом верификации диагноза при спонтанном пневмотораксе является рентгенологический –коллапс легкого, смещения средостения и жидкости в плевральной полости. При небольшом объеме пневмоторакса целесообразно выполнение дополнительного исследования — рентгенографии в прямой проекции в поло­жении умеренного кифоза на максимальном выдохе.

Весьма информативным методом исследования, позволя­ющим выявить причину возникновения спонтанного пневмо­торакса, точно локализовать место нарушения целостности -легочной паренхимы (60—80% случаев), является торакоскопия.

Лечение 2. Гемо- или пневмоторакс: немедленное дренирование плевральной полости.

А. При клапанном пневмотораксе переводят его в открытый пневмоторакс, пунктируя плевральную полость толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье с фиксацией к коже.

Б. Закрытый пневмоторакс при общем удовлетворительном состоянии - пункция плевральной полости во втором межреберье с последующим дренированием 5 мм. трубкой с подключением к активной аспирации при постоянном разрежении 30 - 40 мм. рт. ст. Во время аспирации контролируют проходимость дыхательных путей.

В. Гемоторакс, пневмогемоторакс : обязательное дренирование широким (14 - 15 мм) дренажом в VII межреберье по среднеподмышечной линии, а также при наличии воздуха - параллельное дренирование во втором межреберье. При малом гемотораксе возможна пункционное ведение, но с обязательным динамическим контролем общего состояния и R-картины плевральной полости.

В случае среднего гемоторакса внутривенная терапия - 1,3-1,5 л. кристаллоидов и крови(1 доза), переливают в день поступления.

В случае или большого гемоторакса показана инфузионная терапия в объеме до 2,5 л. в день поступления и до 5,5 л. за последующие 2-3 суток. Одновременно назначают гормоны, антигистаминные препараты. бронхолитики. сердечные препараты.

Показана реинфузия крови : кровь из плевральной полости собирают в стерильных условиях с добавлением гепарина 1000 Ед на 500 мл крови, фильтрация через восемь слоев марли. Переливание начинают сразу без каких-либо проб и исследований. В 8-10% случаев у таких больных показана торакотомия. В первые часы после поступления из-за кровотечения, в последующем - из-за стойкого коллапса легкого, свернувшегося гемоторакса (если нет ферментативных препаратов), эмпиема плевры.

Лікування посттравматичного пневмоторакса. Види аспіраційних систем. Лікувальна тактика при напруженому (клапанному) пневмотораксі. При безсимтомному невеликому пневмотораксі (5-20% плевр порожнини) - спец лікування не треба, може самостійно розправитися. Іноді - 1-2 пункції для прискорення евакуації повітря. Якщо пневмоторакс утримується - дренаж 2-3 дні (гумовий дренаж в 2-3 міжребер'ї по середньоключичній лінії з допомоою троакара. Аб - попередження інфікування. Антисептики в плевральну порожнину. Лікування відкритих пневмотораксів. - хірургічна обробка рани - ревізія плевральної порожнини і її оганів - при пошкодженні органів - втручаня на них - ушивання рани грудної клітки для зупинки поступленя повітря в плевральну порожнину. - оклюзійна пов'язка. Види аспіраційних систем: 1) мікроаспіратор (скалярій) 80 мм рт. ст. 2) трьохкамерна система 3) водострумневий відсмоктувач 4) централізовані системи. Пасивна: 1) клапанний дренаж по Бюлау 2) аспірація водоструменевим відсмоктувачем 3) аспіраційна система з електричним відсмоктувачем. 4) скалярій. У ряді випадків виконують сегментарну резекцію легені, лобектомію.

№53

Переломы костей таза относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата: при изолированных переломах костей таза 30% больных поступают в состоянии травматического шока, летальность составляет 6%; при множественных переломах таза шок наблюдается почти у всех пострадавших, а летальность достигает 20%.

Механизм перелома костей таза у большинства больных прямой: удары или сдавления таза. У лиц молодого возраста, наблюдаются отрывные переломы апофизов в результате чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от локализации перелома, степени нарушения целости тазового кольца различают несколько групп повреждений костей таза: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3) переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (в переднем отделе, в заднем отделе, в переднем и заднем отделах); 4) переломы вертлужной впадины.

Кроме того, повреждения таза могут сочетаться с повреждением тазовых органов,

Клиника и принципы диагностики. Признаки повреждения костей таза могут быть разделены на 2 группы: общие и местные. К общим признакам переломов таза относятся симптомы травматического шока, «острого живота», признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза. К. местным признакам перелома таза относятся симптомы перелома той или иной кости (боль, гематома или припухлость, костная крепитация при взаимном смещении костных отломков) и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Общие признаки переломов костей таза. Шок, в святи с массивнім кровотечением из поврежденных мягких тканей и кости с одновременным повреждением или сдавлением нервных элементов. Значительную кровопотеря. Другая причина большой кровопотери при переломах таза - нарушение свертывающей системы крови. Клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой в переднюю брюшную стенку при переломах лобковых костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов.

Дифференциальная диагностика причины «острого живота» - осуществляют динамическое наблюдение за клиническими проявлениями «острого живота». Обычно, если причина в гематоме - клиника не нарастает. Прогрессировать симптомов раздражения брюшины - признак повреждения внутренних органов.

Внутритазовая анестезия по Селиванову-Школьникову или анестезия места перелома при повреждениях переднего полукольца приводят к существенному стиханию признаков «острого живота» при благополучии в брюшной полости, что является хорошим дифференциально-диагностическим приемом.

При тяжелом состоянии больного, когда клиническая картина неблагополучия в брюшной полости может быть смазана, выжидательная тактика недопустима. Необходимо применять объективные методы диагностики. Одними из наиболее достоверных приемов являются лапароцентез, лапароскопия, лаваж брюшной полости шарящим катетером, а в сомнительных случаях - и диагностическая лапаротомия.

Симптомы повреждения мочевыводящих путей. Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется триадой симптомов: кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома в области промежности. В сомнительных случаях целесообразно провести уретрографию.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря больные отмечают боль над лонным сочленением. Нарушения мочеиспускания могут быть различны: невозможность самостоятельного мочеиспускания, мочеиспускание малыми порциями или слабой струей, иногда больные испытывают частые бесплодные позывы или они заканчиваются выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Вообще гематурия является признаком повреждения мочевых органов. Принято считать, что инициальная гематурия типична для повреждений мочеиспускательного канала, терминальная - для повреждения моченого пузыря, тотальная - для повреждений почек. Поздними признаками внебрюшинного повреждения мочевого пузыря является развитие мочевой инфильтрации клетчатки таза: появление припухлости над лобком и пупартовыми связками; клиника интоксикации.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие отмечают боль внизу живота, которая затем приобретает разлитой характер. Расстройства мочеиспускания могут быть в виде частых бесплодных позывов, иногда выделяется небольшое количество кровавой мочи или крови. Иногда самостоятельное мочеиспускание сохранено, но струя мочи вялая.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря или при тяжелом состоянии больного, когда пострадавший не в состоянии помочиться самостоятельно, должна быть обязательно проведена катетеризация. При повреждении мочевого пузыря мочи может не быть, она может выделиться слабой струей, можно получить небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Характер повреждения мочевого пузыря уточняется выполнением ретроградной цистографии: после катетеризации мочевого пузыря вводят до 200 мл 10% раствора сергозина с антибиотиками (5000000 ЕД пенициллина), проводят рентгенографию в двух проекциях, затем контрастное вещество удаляют и повторяют рентгенограммы. Повторные снимки позволяют довольно четко определить локализацию затеков, которые могли бы быть перекрыты контурами мочевого пузыря.

Принципы лечения общих проявлений перелома костей таза.

Лечение травматического шока. Наиболее важными противошоковыми мероприятиями при повреждениях таза являются общее и местное обезболивание, адекватное возмещение кровопотери и должная иммобилизация перелома.

Общее обезболивание достигается применением лечебного наркоза. Местное обезболивание осуществляется применением анестезии места перелома, внутритазовой анестезии по Селиванову-Школьникову или внутрикостной анестезии. При краевых переломах таза, переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности или с нарушением непрерывности в переднем отделе целесообразно применение местной анестезии введением концентрированного раствора анестетика (50-60 мл 1-1, 5% раствора новокаина) в область перелома. Анестезию можно повторить при возобновлении болевого синдрома, При переломах таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе, а также в переднем и заднем отделах целесообразно проведение анестезии по Селиванову-Школьникову или внутри-костной анестезии. Однако надо помнить, что новокаин обладает гипотензивным эффектом и поэтому введение большого количества его при шоке до восполнения объема циркулирующей крови является небезразличным.

Методика проведения внутритазовой анестезии: на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой проводят анестезию кожи, затем длинной иглой (12-И см) проникают во внутреннюю подвздошную ямку. При этом игла обращена срезом к крылу подвздошной кости и продвижение ее в глубину осуществляется рядом с костью при одновременном введении раствора новокаина, При одностороннем переломе вводят 200-300 мл 0, 25% раствора новокаина, При двустороннем переломе вводят по 150-200 мл раствора анестетика с каждой стороны.

Внутрикостную анестезию осуществляют путем инъекции раствора анестетика через иглу, введенную в гребень крыла подвздошной кости. Для замедления рассасывания раствора анестетика В. А. Поляков предложил внутрикостное введение смеси из 10 мл 5% раствора новокаина и 90 мл желатиноля. Раствор вводят по 50 мл в оба крыла. Наступает стойкий анальгетический эффект до 24 ч. Кроме того, заполнение сосудистого русла желатинолем способствует остановке кровотечения.

Кровотечение при изолированных переломах таза характеризуется более медленным темпом и меньшей величиной кровопотери, больные редко поступают в тяжелом шоке, поэтому переливание крови должно проводиться дробными порциями в течение первых 2-3 дней после травмы.

При тяжелых степенях шока отмечается значительная кровопотеря, а поэтому близкое к адекватному кровозамещение следует проводить при высокой объемной скорости переливания в первые часы после травмы. При продолжающемся профузном кровотечении из поврежденных тканей показаны хирургические методы остановки кровотечения - перевязка обеих внутренних подвздошных артерий.

В связи с выраженной гипокоагуляцией, гипофибриногенемией и повышенной фибринолитической активностью крови в первые часы после травмы необходимо принимать меры по повышению свертывающей способности крови, что достигается применением эпсилонаминокапроновой кислоты, фибриногена, прямым переливанием крови.

Иммобилизация при переломах костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца и смещении костных отломков достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения. Применение только постельного режима с ортопедической укладкой конечностей на стандартных шинах или с помощью валиков в подколенные области без репозиции перелома недопустимо.

Лечение повреждений мочевыводящих путей. При непроникающих разрывах уретры применяют консервативную терапию: назначают антибактериальные препараты для дезинфекции мочевыводящих путей, обильное питье, холод на промежность. При задержке мочеиспускания больным проводят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением строжайших правил асептики (опасность внесения инфекции) или вводят постоянный катетер. Заживление повреждения уретры наступает в течение 1, 5-2 нед. Развитие рубцовой ткани при заживлении уретры может привести к образованию стриктуры, что клинически проявляется затрудненным мочеиспусканием. Сужение уретры устраняют бужированием, которое начинают в срок от 2 до 4 нед после травмы. Иногда приходится прибегать к повторным курсам бужирования. При проникающих разрывах уретры лечебные мероприятия должны решить следующие задачи: восстановление анатомической целостности уретры, отведение мочи и устранение мочевой инфильтрации парауретральных тканей. Эти задачи могут быть решены одномоментно и поэтапно. Объем оперативного вмешательства зависит от нескольких факторов: тяжести состояния больного, наличия условий и возможности первичного шва уретры. Первичный шов уретры может быть проведен только при стойком выведении больного из шока, полном возмещении кровопотери и достаточном опыте хирурга в проведении подобных оперативных вмешательств. Оперативное вмешательство, проводимое под общим обезболиванием, целесообразно начинать с надлобкового сечения мочевого пузыря. Эпицистостома позволяет не только отводить мочу в послеоперационный период, но и - ретроградное проведение катетера в мочеиспускательный канал. Место разрыва уретры обнажают промежностным разрезом. Опорожняется парауретральная гематома, уретру сшивают над катетером, парауретральную клетчатку дренируют. В уретре оставляют постоянный катетер на 2-3 нед. Профилактику и лечение уретрита осуществляют ежедневным введением в уретру концентрированного раствора антибиотиков. Если концы уретры сшить не удается, катетер оставляется па 6-8 нед, то есть на весь период образования рубца и восстановления дефекта уретры. Если условий для первичного шва уретры нет (тяжелое состояние больного, отсутствие опытного хирурга), оперативное вмешательство на мочевыводящих путях проводят в 2 этапа. На I этапе проводят оперативное вмешательство для предупреждения опасных для жизни осложнений (мочевые затеки) - эпицистостома и дренирование урогематомы. Восстановление целостности уретры осуществляют после сращения перелома костей таза.

Лечение повреждений мочевого пузыря. При непроникающих разрывах (разрыв слизистой оболочки) проводят консервативную терапию. Больным назначают препараты для дезинфекции мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания оставляют постоянный катетер или проводят периодическую катетеризацию. При проникающих разрывах мочевого пузыря проводят оперативное лечение, задачей которого является ушивание мочевого пузыря, отведение мочи и дренирование паравезикальной клетчатки при наличии мочевых затеков.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря проводят его ушивание двухэтажными швами. Отведение мочи осуществляют путем введения постоянного катетера на несколько дней. При недостаточной герметичности шва целесообразно его укрепить свободным сальником. При наличии мочевого перитонита проводят дренирование брюшной полости.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря выполняют операцию надлобкового сечения мочевого пузыря. Рану мочевого пузыря ушивают, если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. Дренирование околопузырной клетчатки осуществляют различными доступами: через запирательные отверстия, через промежность, над пупартовой связкой, впереди копчика. Способ дренировании определяется распространенностью мочевой инфильтрации и интенсивностью развития гнойной инфекции. Мочу отводят через надлобковый свищ в постоянный катетер. Постоянный катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Открытые (огнестрельные):,

— ранения мягких тканей.;.

— ранения мягких тканей+кости;

— ранения мягких тканей и костей с повреждением внут¬ренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочево¬го пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы: краевые,

переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (перед¬него полукольцэ, заднего полукольца, вертикальные, диаго¬нальные). Разрывы локного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика закрытых переломов костей таза:

— пальпация тазового кольца;

— пальпация костей таза через прямую кишку, у жен¬щин — через влагалище;

— симптом «прилипшей пятки> при переломах переднего полукольца.

При переломах костей таза обязательно выполнить паль¬цевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузы¬ря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или кожет быть сразу очень много, цистография.

Примаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кро¬вавя, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.

Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, ка¬тетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой Пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых пере¬ломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.

Диагностика открытых повреждений тазовой области:

— осмотр раны, определение направления раневого канала

— пальпация — диагностика перелома;

— пальцевое исследование прямой кишки (переломы, вос¬паление тазовой брюшины — боль);

— диагностика внебрюшннных повреждений прямой киш-кн— вырождение кала и газоч из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;

— ДИАгностика внутрибрюшииных повреждений прямой кишки:

признаки перитонита;

--диагностика внутрнбрюшинных повреждений мочевого пузыря;

отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, прпзнаик накопления жидкости в брюшной полости;

— диагностика внебрюшичных цовреяиелпи мочевого пу-т-тря:

истечение мочи ил раьы. отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цнстография.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, по¬мощь санинструктора, фельдшера БМП):

— повязка на рану;

— транспортировка на щите с валиком под коленями;

— анальгетики из шприц-тюбика. этап первой врачебной помощи (МПП):

— исправление повязок;

— пункция мочевого пузыря;

— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);

— лечение тяжелого шока;

— введение антибиотиков;

— введение столбнячного анатоксина;

— транспортировка на щите с валиком под коленями. Этап квалифицированной хирургической помощи: Сортировка:

— раненые с продолжающимся кровотечением;

— пострадавшие в состоянии шока;

— раненые с внутри- и внебрюшинными поврежаечиями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока,

— раненые с закрытыми и открытыми повреждегиями тазг. при целости внутренних орггчои при поврежденил промеж-костной части уретры и половых органов;

— ушибы и поверхностны-v. раны мягких тканей;

— агонирующие.

Операция при огнестрельных ранениях таза — пчссечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инород¬ных тел и свободнолежаш.их костных осколков, остановка кровотечения (возможна ц перевязка внутренней подвздош¬ной артерии), дренирование раны.

При повреждении прямой кишки — непременно накладыва¬ется противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря— лапаротомия. зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым кате¬тером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаро¬томия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стен¬ки.

При внебрюшннных ранениях мочевого пузыря — внебрю-шинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны перед¬ней или боковой стенки (по возможности), дренирование око¬лопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобко¬вого свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.

При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового кате¬тера.

Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ра¬нениях не показаны.

Этап специализированной хирургической помощи:

— уточнение характера повреждения (рентгенография, уро-графня, уретро-цнстография, цистоскопия);

— лечение восходящей инфекции мочевых путей;

— вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза;

— пластика уретры при ее рубцовой структуре;

— закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;

— лечение смешений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.)

№54Классификация.

Открытая травма:

1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.

2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.

3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов.

4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов.

5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника.

6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов.

7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения:

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением органов грудной полости;

в) с повреждением органов брюшной полости.

Закрытые повреждения живота.

1. Ушиб брюшной стенки.

2. Закрытые повреждения полых органов.

3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов.

4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.

5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

Механизм повреждения брюшной стенки при проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные и т.д.).

Механизм повреждения при тупой травме брюшной стенки и брюшной полости: ушиб, контузия, разрыв мягких тканей без нарушения целостности кожного покрова.

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:

а) повреждение серозной оболочки;

б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов;

в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов;

г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины.

Тупая травма:

а) контузия внутренних органов;

б) разрыв внутренних органов;

в) двухэтапный разрыв паренхиматозынх органов;

г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов.

При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов.

При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения.

При травме полых органов клиника перитонита.

При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений.

Диагноз основан на выяснении механизма травмы и при выраженной клинике не вызывает сомнения.

В неясных случаях при невозможности исключить повреждения внутренних органов.

Тупая травма.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр (визуальный, пальпация, аускультация, per rectum ). 3. Лапароцентез с «щарящим катетером» и дренирование брюшной

полости, наблюдение в динамике. При получении крови – проба Ривелуа - Грегуара.

4. Лапароскопия - лучше, чем лапароцентез

5. Рентгенография органов брюшной полости при травме полых органов может дать картину наличия свободного воздуха в брюшной полости.

6. Диагностическая лапаротомия (при необходимости с расширением объема операции).

Открытая травма.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Установление характера ранения (проникающее или непроникающее). Методы исследования:

1) ПХО и ревизия раны;

2) вульнерография;

3) вульнероманометрия;

4) лапароскопия;

5) лапаротомия;

Необходим в динамике контроль за пульсом, АД, показателями крови и коагулограммы при отсутствии данных за повреждения внутренних органов.

Тактика хирурга.

При наличии клиники повреждения внутренних органов в экстренном порядке производится операция – лапаротомия, объем определяется в зависимости от операционной находки.

При сомнительных данных за повреждение внутренних органов:

а) при тупой травме живота решается вопрос о динамическом наблюдении. Целесообразно произвести диагностическую лапароскопию или лапароцентез c «щарящим катетером», дренирование брюшной полости и динамическое наблюдение с контролем за отделяемым по дренажу. При сомнительных результатах диагностических тестов решается вопрос об оперативном лечении или динамическом наблюдении.

б) при проникающих ранениях живота тактика более активная. По возможности производят лапароскопию и решают вопрос о наличии повреждений внутренних органов. В сомнительных случаях решается вопрос об оперативном лечении.

Тактика хирурга во время операции.

1. Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением:

а) лапаротомия;

б) гемостаз;

в) оценка тяжести повреждения;

г) органосохраняющая тактика.

2. Повреждение брыжейки кишечника:

а) лапаротомия;

б) гемостаз;

в) оценить возможность реинфузии;

г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы).

3. Повреждение полых органов:

а) лапаротомия;

б) при кровотечении гемостаз;

в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови;

г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции;

д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы);

е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование;

ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.).

№55

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади  мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи, сверху-диафрагмой, снизу-мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена Для удобства выделяют в составе забрюшинной клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка) и околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Наиболее частый вид травмы - забрюшинные гематомы, возникающие при прямых травмах поясничной области, живота, падении с высоты без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся крови, а также от характера повреждения костей и внутренних органов При небольших гематомах на первое место выступают симптомы поражения внутренних органов (при сочетанной травме). Обширные гематомы обычно дают картину шока и внутреннего кровотечения, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника. Диагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Лечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализация нарушенных функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показана люмботомия и ревизия забрюшинного пространства.

 Повреждения почек делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. По степени повреждения различают:

  1. ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;

  2. среднетяжелой травмой следует считать подкапсульный разрыв паренхимы; разрывы почек, не проникающие в лоханку и чашечки; некоторые повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;

  3. к тяжелым травмам почки относят разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента почки;

  4. самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и часто заканчиваются летальным исходом.

Общие симптомы при травме почки обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии.

Местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и ее припухлость.

Гематурия бывает микро- и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную (через 10-12 дней), и позднюю (через 3 недели и позднее).

Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликоообразными.

При пальпации - напряжение мышц поясничной области, иногда удается пальпировать болезненную урогематому. Позднее может быть парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

При отрыве почки на первый план выступают общие симптомы, что требует неотложных мероприятий.

Степень тяжести повреждения устанавливают с помощью цистоскопии, хромоцистоскопии, экскреторной урографии, ангиографии. На экскреторных урограммах видны затеки контрастированной мочи под капсулу почки и в паранефральную клетчатку, деформация чашечек и лоханки, снижение и отсутствие функции почки.

При ангиографии - видны затеки контрастного вещества за контуры сосудов и капсулы почки. Радиоизотопные методы - позволяют выявить нарушения секреторного и эвакуаторного сегментов и дефекты накопления изотопа, соответствующие участкам повреждения органа. Очаговые изменения в почках выявляются и при ультразвуковом сканировании.

Лечение - постельный режим в течение 10-15 дней, гемостатические и антибактериальные препараты. Оперативное лечение показано при сочетании травм почки и внутренних органов, а также с целью ушивания раны почки и остановки кровотечения.

Открытые повреждения почек - колото-резаные, огнестрельные, изолированные и комбинированные.

Диагностика таких травм основана на наличии гематурии и мочи в отделяемом из раны.

Лечение открытых травм всегда оперативное, а характер операции решается при ревизии органа.

Изолированные повреждения мочеточников при закрытой травме живота почти не встречаются, а при комбинированных травмах диагностика ранения этих органов затруднена из-за тяжести общего состояния больного.

При повреждении мочеточников появляются мочевые затеки или вытекание мочи из раны. Чаще всего мочеточники травмируются при операциях на органах таза или внутримочеточниковых манипуляциях.

Симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в местах затеков мочи, повышение температуры тела, а при лигировании мочеточника на первый план выступают приступообразные боли в поясничной области (нарушение пассажа мочи), резко болезненная при пальпации почка и отсутствие выделения мочи на стороне травмы. Повреждение обоих мочеточников сопровождается анурией.

Травма мочеточников ведет к образованию мочевого свища, возникновению перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.

Лечение - только оперативное. При раннем обнаружении травмы накладывается первичный шов мочеточника на катетере, а при наличии явлений воспаления в окружающих тканях показано раскрытие забрюшинного пространства и дренирование его.

С целью предупреждения затеков мочи и прогрессирования парауретральной флегмоны, необходимо произвести наложение нефропиелостомы. После стихания воспаления - операция по восстановлению нарушенного пассажа мочи путем наложения уретеро-уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, замещения мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари или Демеля) или же отрезком тонкой кишки.

Повреждения поджелудочной железы являются  довольно редким видом травмы (1—4% от общего числа повреждений органов брюшной полости).

Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).

Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографоанатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины.

Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы: ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающей железу; неполный разрыв железы или только брюшины; полный разрыв поджелудочной железы.

Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении.

При закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, реже — хвост, а при открытых — тело железы.

Морфологические изменения в железе зависят от характера и силы травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушением целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что может вызвать появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы сложна. Симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита могут проявляться в разной степени в зависимости от характера повреждения. Могут появиться жгучие боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Чаще это бывает при менее тяжелых повреждениях, ушибах или надрывах капсулы железы. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимися панкреатитом и перитонитом (скопление геморрагического выпота и крови в сальниковой сумке y  брюшной полости).

У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация болей в лопатку, поясницу.

Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый, слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвует мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется спустя 4—6 ч после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией. Наконец, повышение температуры, нарастание явлений интоксикации, изменение биохимического состава крови, проявляющиеся от нескольких часов до нескольких суток, свидетельствуют о травматическом панкреатите. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. Как известно, больше половины травм происходит в состоянии опьянения. Алкоголь же резко меняет секрецию железы. Кроме того, в развитии травматического панкреатита большую роль играет высвобождение цитокиназы, активирующей протеолитические ферменты. Сочетание всех этих факторов приводит к тому, что процесс аутолиза и некроза поджелудочой железы осуществляется особенно бурно и распространяется на окружающие ткани.

Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно. Больных оперируют с диагнозом перитонита, внутреннего кровотечения с подозрением на разрыв полых или паренхиматозных органов.

Если диагностика изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы чрезвычайно трудна, то при сочетанных повреждениях она вообще невозможна, так как при этом превалируют признаки повреждения других органов.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна. Лабораторные данные также не вносят ясности. Повышение уровня амилазы мочи отмечается редко. Мы наблюдали это только у 6 больных. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышенное содержание сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.

Рентгенологические методы диагностики при травме железы малоинформативны, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики являются инструментальные — лапароцентез и лапароскопия, которые мы провели у 25 больных. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечены высокие цифры амилазы (2048 и 4096 по Вольгемуту). Это позволило предположительно поставить. Диагноз повреждения железы, подтвержденный в последующем при лапароскопии (жировой некроз — бляшки).

Хирургическое лечение. В настоящее время признается необходимость оперативного лечения повреждений поджелудочной железы. Трудности распознавания и отсутствие точного диагноза не должны вызывать колебания у хирурга, так как клиническая картина «острого живота» у больного является достаточным показанием для неотложной лапаротомии.

При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом при непрерывном переливании крови.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4—5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза — патогномоничный симптом повреждения поджелудочной железы — находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов. Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживаются кровь или кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). Если эти признаки отсутствуют, то повреждение поджелудочной железы может быть не установлено и во время операции.

Для того чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Освобождают полость малого сальника от сгустков крови. Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей железы и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область ее повреждения. Иногда это является единственно реальным выходом из положения, особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших, под- капсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном в панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать панкреатический проток нерассасывающейся лигатурой.

Рекомендуется производить двухмоментную пластику панкреатического протока, считая, что в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство — только перевязка протока с целью предотвращения истечения панкреатического сока и подведение дистальной культи травмированной железы к передней брюшной стенке. Пластические методы восстановления протока показаны в более поздние сроки.

Принять правильное решение во время операции, когда имеется тяжелое повреждение железы и нет уверенности в целости ее протока, хирургу очень трудно. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезвычайно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся. В связи с этим наиболее приемлемым методом оперативного вмешательства является оментопексия, панкреатопексия и дренирование сальниковой сумки. С целью декомпрессии желчевыводящих путей операцию дополняют холецистомией.

Послеоперационный период. Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3—4 дня запрещают есть, и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму крови и плазмозаменители. Вводят также 10% раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость через ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит, необходимо проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 000—200 000 ЕД. ежедневно в течение нескольких суток в зависимости от состояния больного. С 4—5-го дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8—10 дней.

Осложнения. В позднем периоде после травмы поджелудочной железы иногда возможно развитие хронического панкреатита, образование свищей, кист поджелудочной железы.

Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы зависят от времени оказания оперативного пособия. Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда операцию производят в первые 6 часов после травмы. Выжидание с операцией при прогрессирующем развитии травматического панкреатита ухудшает исходы и прогноз. Другими факторами, определяющими исход, являются характер и тяжесть повреждения железы, а также наличие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний других органов и систем. Определенную роль в исходе травмы железы играет и метод оперативного пособия.

Одной из ошибок, допускаемых при травме железы, является просмотр ее повреждений до операции или во время лапаротомии.

В связи с этим ревизия поджелудочной железы при лапаротомии должна производиться обязательно у каждого больного с повреждением органов брюшной полости.

Летальность при закрытом повреждении поджелудочной железы в среднем составляет 45%; 32,3% — общая летальность и 27% — послеоперационная.

Повреждения брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей обычно являются следствием огнестрельных, колотых ранений и закрытой тупой травмы живота. Экстренность и сложность лечения этих травм обусловлены массивным кровотечением в брюшную полость или забрюшинное пространство. Для успеха лечения важны быстрая диагностика повреждения, быстрый контроль кровотечения хирургическим способом (пальцевое или инструментальнее прижатие раны сосуда) и возмещение кровопотери. Реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство выполняют одновременно. В необходимых случаях и при сомнительном диагнозе, если позволяет состояние пострадавшего, применяют лапароцентез, лапароскопию. Доступ осуществляют через полную срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости сразу же проводят временный гемостаз путем пальцевого или инструментального прижатия раны сосуда. Для пережатия крупных сосудов в брюшной полости предложен специальный окончатый зажим (Stone, 1972) округлой формы, что позволяет безопасно проводить его среди внутренних органов и захватывать сосуд через неповрежденную брюшину. В случае остановки сердечной деятельности во время лапаротомии временно пережимают аорту выше почечных артерий зажимом или рукой и одновременно проводят наружный массаж сердца, гемотрансфузию и другие реанимационные мероприятия. Buscaglia с соавторами (1969) предложил хирургическую технику, обеспечивающую быстрый доступ к поврежденной аорте, полой вене и их крупным ветвям. Брюшину пересекают между левой ободочной кишкой и задне-латеральной стенкой брюшины. Затем мобилизуют медиально с отведением вправо всей левой половины ободочной кишки, селезеночного угла и части поджелудочной железы. Может быть выделена вся абдоминальная часть аорты и ее основные ветви.

При повреждении нижней полой или воротной вены мобилизуют правую половину ободочной кишки, печеночный угол, двенадцатиперстную кишку, в медиальную сторону мобилизуют головку поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку. Мобилизацию органов осуществляют кпереди от почек. При повреждении задней поверхности аорты или нижней полой вены в области почечных сосудов почку вместе с сосудистой ножкой мобилизуют медиально, после чего становятся доступными заднебоковая и задняя поверхность аорты и полой вены. При повреждении аорты над почечными артериями аорту пережимают зажимом или рукой под диафрагмой для контроля кровотечения и обнажают ее на участке повреждения. При этом лапаротомный доступ может быть дополнен разрезом по VIII межреберью (торакофренолапаротомия) с целью выделения и пережатия аорты над диафрагмой. Рану аорты и нижней полой вены по возможности следует ушивать при боковом отжатии зажимом Сатинского без полного прекращения кровотока. При восстановлении аорты и полой вены целесообразно применять самые простые методы, обычно шов. При выявлении забрюшинной непульсирующей венозной гематомы рекомендуется консервативная тактика (Buscaglia с соавт., 1969), при обширной забрюшинной гематоме — активная хирургическая тактика (Perry, 1969), вскрытие гематомы и восстановление поврежденного сосуда.

№56

Псевдоперитонеальный (псевдоабдоминальный) синдром — совокупность симптомов, имитирующих острые заболевания органов брюшной полости и возникающих путем рефлекса с патологически измененных органов, расположенных вне брюшной полости при отсутствии ее заболеваний. В диагностике острого живота возможны две категории ошибок: — наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к отрицанию диагноза острый живот при действительном наличии изменений, свойственных этому патологическому состоянию. Оперативное лечение в этом случае запаздывает либо не проводится вовсе, возникает прямая угроза жизни больного; — наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к утверждению диагноза острого живота при фактическом отсутствии изменений, свойственных данному патологическому состоянию. В ряде случаев это может приводить даже к напрасным лапаротомиям, что также представляет угрозу жизни пациента, но меньшую, чем при ошибках первого типа. Каждый врач знает, что подразумевается под диагнозом острый живот, но, как правило, затрудняется при попытке дать четкую формулировку. Острый живот — любая клиническая ситуация, при которой у больного имеются абдоминальные симптомы, указывающие (точно или предположительно) на абдоминальную патологию, представляющую собой угрозу для жизни.

Псевдоабдоминальный синдром (греч. pseudēs ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот) — клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не обуется срочного оперативного вмешательства.         Псевдоабдоминальный синдром может возникать при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящей хиатальной грыже, остром энтерите, спастическом колите, остром гепатите, циррозе печени; острой плевропневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе; стенокардии, инфаркте миокарда, инфарктах почек, селезенки, хронических нарушениях кровообращения в бассейне чревных артерий; остром пиелите, пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, почечной колике, острой задержке мочи, хронической почечной недостаточности в стадии ишемии, энцефалите, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлиянии в мозг, диабетическом кризе, остром радикулите, межреберной невралгии, опоясывающем лишае; гриппе, пищевой токсикоинфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, иерсиниозе и др.; гемолитической анемии, остром лейкозе, геморрагических диатезах и системных васкулитах (абдоминальная форма узелкового периартериита, системная красная волчанка); сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксический криз), микседеме (гипотиреоидная кома), хронической надпочечниковой недостаточности, тетании; острой интермиттирующей порфирии, вторичной порфиринурии, гемохроматозе, эссенциальной гиперлипемии; отравлении таллием, хронической свинцовой интоксикации, лекарственной болезни; сальпингоофорите, эндометрите, эндометриозе; периодической болезни, висцеральной форме болезни Вебера — Крисчена и др.         Клинически П. с. проявляется локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, снижением АД, уменьшением содержания в крови гемоглобина, симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности.         В формировании болевого синдрома определенную роль играют общность иннервации грудной клетки и ее органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов.         Для П. с. характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д. например, при нижнедолевой пневмонии, инфаркте миокарда боли могут локализоваться в грудной клетке и верхних отделах передней брюшной стенки. При почечной колике, инфаркте почки отмечают интенсивные боли в поясничной области, боковых отделах передней брюшной стенки по ходу мочеточника с иррадиацией в промежность или бедро. При пищевой токсикоинфекции характерна нелокализованная боль по всему животу.         Тошнота и рвота могут возникать вскоре после еды (острый гастрит, обострение язвенной болезни) или спустя некоторое время после приема пищи (пищевая токсикоинфекция). Тошнота и рвота рефлекторного характера (почечная колика) или центрального происхождения (черепно-мозговая травма) не связаны с приемом пищи. Нарушение пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (задержка стула, газов или усиление перистальтики, диарея) могут быть обусловлены рефлекторным парезом желудка и кишечника (плевропневмония, инфаркт миокарда, острое нарушение кровообращения) или резким угнетением перистальтики (например, при хронической свинцовой интоксикации). Усиление перистальтики с развитием диареи наблюдается при остром энтерите, пищевой токсикоинфекции. При геморрагических диатезах возможно появление мелены или примеси алой крови в испражнениях. Сходство П. с. с синдромом острого живота обусловливает необходимость экстренной госпитализации больного. Диагноз псевдоабдоминального синдрома является предварительным, ориентировочным. Он должен быть обязательно уточнен при дифференциальной диагностике, которая может быть затруднена в связи со стертостью клинической картины (снижение реактивности организма в детском и старческом возрасте), атипичностью течения заболевания при тяжелой сопутствующей патологии (например, эндокринные заболевания, поражения ц.н.с.) и индивидуальными особенностями анатомического строения тех или иных органов.         Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений, характер боли и ее иррадиацию, провоцирующие и облегчающие боль факторы. При раздражении симпатических и парасимпатических волокон чревного сплетения в результате спазмов, чрезмерного растяжения и гипоксии гладкой мускулатуры полых органов, реже воспалительного раздражения и отека слизистых оболочек или серозного покрова возникает висцеральная боль — тупая, давящая, с неотчетливой локализацией Париетальная боль обусловлена раздражением афферентных нервов, упорная, длительная, сверлящая, колющая, чаще хорошо локализованная, усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе. Надавливание в области раздражения брюшины вызывает усиление боли, выражено защитное напряжение мышц. Диафрагмальная боль связана с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, иррадиирует в область лопаток и загрудинное пространство, усиливается при движениях диафрагмы (дыхание, кашель). Для П. с. характерны висцеральные и диафрагмальные боли, наименее вероятно появление париетальной боли, например, при остром гастрите боли в эпигастральной области тупые, давящие, иногда усиливающиеся после приема пищи; при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли возникают через несколько часов после еды или натощак. При пенетрации язвы пронизывающие боли иррадиируют в позвоночник; в случае перфорации язвы возникают кинжальные, нестерпимые боли в эпигастрии, а затем и по всему животу. При скользящей хиатальной грыже беспокоит чувство давления за грудиной, боли иррадиируют в надлопаточную область, часто боль зависит от положения тела (усиливается в горизонтальном положении). Боли в нижних отделах живота при воспалительных гинекологических заболеваниях часто связаны с менструальным циклом, сопровождаются лихорадкой и кровянисто-гнойными выделениями из влагалища.         Общий осмотр больного имеет важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Сознание больного может отсутствовать или быть спутанным (при черепно-мозговой травме, диабетической или гипогликемической коме). Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока. Больной может быть возбужден, беспокоен (при почечной колике, спонтанном пневмотораксе). Выявленная желтушность кожи и слизистых оболочек требует исключения механической (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз) или паренхиматозной (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Повышение температуры тела характерно для воспалительных и инфекционных заболеваний (острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и др.).         Для исключения заболевания органов грудной полости осуществляют аускультацию сердца и легких, перкуссию грудной клетки, измеряют частоту пульса и АД, выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию.         При исследовании живота обращают внимание на его форму, симметричность, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре брюшной стенки могут выявляться ограничение дыхательной экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счет опухолевидных образований брюшной полости или вздутых кишечных петель, иногда отчетливая пульсация аневризмы аорты. При пальпации определяют область максимальной болезненности и защитное напряжение мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключения ущемленной грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). Исчезновение печеночной тупости означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате перфорации полого органа. При П. с. можно выявить локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга — Щеткина, угнетение или усиление перистальтики кишечника. Однако эти симптомы обычно не выражены, непостоянны, их интенсивность изменяется при динамическом наблюдении. Важное значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить или исключить наличие свободного газа, признаки непроходимости кишечника, конкременты желчного пузыря, почек и мочеточников. По показаниям проводят рентгенографию черепа и позвоночника. Пальпация и перкуссия области почек позволяют предположить их патологию. Обязательными являются пальцевые ректальное и влагалищное исследования, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение. Ректальное исследование позволяют исключить патологию прямой кишки, предстательной железы, выявить слизь и кровь в кале. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал необходимы в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин.         Важное диагностическое значение имеют клинические анализы крови, мочи, время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс. Например, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы характерны для воспалительных заболеваний. Анемия, лейкопения или значительный лейкоцитоз могут свидетельствовать о заболеваниях системы крови. Гипергликемия или гипогликемия характерны для нарушений углеводного обмена при сахарном диабете. Уточнить диагноз помогают результаты биохимических исследований крови — содержание билирубина, холестерина, амилазы, мочевины, креатинина и др. При необходимости проводят рентгеноконтрастное исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую сонографию. Широкое распространение получили эндоскопические методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и др. (см. Эндоскопия). Иногда применяют тепловидение, радионуклидные и другие методы. В тех случаях, когда с помощью всего комплекса методов исследования невозможно исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, проводят лапароскопию, в редких случаях показана эксплоративная лапаротомия.

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к терапевту, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. Конечно же, нет никакой необходимости удерживать в памяти симптомы, характерные для таких экзотических заболеваний, как болезнь Уиппла или пятнистая лихорадка скалистых гор. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются все же распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию. Их можно разделить на следующие группы:

I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.

II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями.

III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания: