4. Септические осложнения. Лечение сепсиса
Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибают больные, следует считать:
1) инфекционно-токсический шок;
2) полиорганную недостаточность.
Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия – 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90—70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40—41 °С), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока.
Лечение шока проводят по общим правилам.
Основные звенья лечения.
1. Ликвидация интоксикации.
2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.
3. Коррекция иммунных нарушений.
Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)
1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).
2. Форсированный диурез.
3. Плазмаферез.
4. Лимфо– и гемосорбция.
5. Гипербарическая оксигенация.
6. Удаление гноя.
Для санации очагов инфекции – местное лечение:
1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;
2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).
Системное лечение:
1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).
2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.
Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.
При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.
№59
Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция стали одной из основных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В, и более 150 млн — носители вируса гепатита С.
В Российской Федерации эта цифра колеблется в пределах от 3 до 5 млн человек. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную
карциному, умирают 1,5-2 млн человек. По прогнозам ВОЗ, в
ближайшие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой
здравоохранения. В результате его повсеместного распространения
может увеличиться число больных с циррозом печени — на 60%, с
карциномой печени — на 68%, с декомпенсированным поражением
печени — на 28%, и в 2 раза возрастёт смертность от заболеваний
печени. В Москве, по данным 2006 г., инфекционные заболевания,
чаще всего приводящие к смерти, — это вирусные гепатиты, ВИЧ-
инфекция, туберкулёз.
Даже при использовании всего арсенала современных
терапевтических средств летальный исход при остром гепатите В
возможен в 0,3-0,7% случаев; у 5-10% больных формируются
хронические формы, цирроз или первичный рак печени
развивается у 10-20% из них. Для вирусного гепатита С характерно
бессимптомное течение, поэтому болезнь редко попадает в поле зрения
врачей, но больные представляют серьезную угрозу для других
лиц, являясь основным источником инфекции. Гепатиту С
свойственна необычно высокая частота хронического течения
процесса, приводящая к тяжелым последствиям. На один желтушный
случай острого вирусного гепатита С приходится шесть случаев
бессимптомного течения. У большинства пациентов развиваются
хронические формы заболевания, у 40% больных — приводящие
к развитию цирроза, а в дальнейшем у трети из них возникает
первичный рак печени. За тихий, но коварный «нрав» гепатит С
называют «ласковым убийцей».
Пандемия ВИЧ-инфекции также продолжает расти. В настоящее
время, по оценкам ВОЗ и программы ООН по СПИДу (UNAIDS), в мире 66 млн человек заражены ВИЧ, из них 24 млн уже умерли от СПИДа.
В России на конец 2006 г. общее число зафиксированных случаев ВИЧ-инфекции
с момента регистрации первого в 1987 г. составляет 391 610 человек, из
которых около 8 тыс. уже нет в живых. Ежегодно число больных увеличивается. Для
ВИЧ-инфекции характерно длительное и практически незаметное течение долгие
годы после заражения, приводящее к постепенному истощению защитных сил
организма, а через 8-10 лет — к развитию СПИДа и угрожающим жизни
оппортунистическим поражениям. Без противоретровирусного лечения больной СПИДом
умирает в течение года.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
К числу потенциально опасных биологических жидкостей, которые чаще всего
передают вирусные инфекции, относят кровь, сперму, вагинальный секрет и
слюну. Вирусы могут содержаться в цереброспинальной, перикардиальной,
синовиальной, плевральной, перитонеальной, амниотической, а также в других
биологических жидкостях, загрязненных кровью инфицированных пациентов (моча,
рвотные массы, мокрота, пот и слёзная жидкость). Редким источником вирусных
инфекций могут стать препараты крови.
Передача вируса может происходить при проникновении в кровь любой из
перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы или слизистые
оболочки, а также при попадании брызг на конъюнктиву глаза.
В последние годы в эпидемический процесс вирусных гепатитов вовлечена
основная масса потребителей инъекционных наркотиков. Заражение происходит
при совместном использовании шприцев, что поддерживает высокий уровень
заболеваемости. Резкий рост числа носителей ВИЧ в конце минувшего века также
связан с употреблением психотропных препаратов внутривенно. Для
современного этапа эпидемии ВИЧ-инфекции характерен преимущественно половой путь
передачи вируса. В последние годы подавляющее большинство заражённых и
умерших от СПИДа в мире не гомосексуалисты и наркоманы, а люди с
гетеросексуальным половым поведением, не употребляющие наркотики.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ
Заражение вирусными гепатитами пациентов в медицинских учреждениях
становится серьёзной проблемой, на их долю приходится 3-11% общего числа
инфицированных. Наиболее интенсивно эти вирусы передаются в
хирургических отделениях с длительным сроком пребывания больных, которым проводили
полостные вмешательства и различные инвазивные процедуры, а также
манипуляции с нарушением целостности кожных покровов; в отделениях, где сложна
дезинфекция и стерилизация инструментария и оборудования (отделения гемодиализа,
гематологии, реанимации и эндоскопии).
Кроме того, пациенты могут быть заражены при контакте с кровью
инфицированного медицинского работника. Большой общественный резонанс в 1990 г.
вызвала история заражения ВИЧ-инфицированным стоматологом одного из своих
пациентов во Флориде во время хирургического вмешательства в полости рта.
Впоследствии было установлено, что этот врач инфицировал ещё шесть пациентов.
Самый первый случай передачи вируса гепатита В от медицинского работника
пациенту зарегистрирован в 1972 г., когда медицинская сестра инфицировала
одиннадцать пациентов.
Данные, полученные на основе анализа случаев заражения ВИЧ и гепатитом В,
позволяют предположить, что риск инфекции увеличивается при высоком уровне
вирусемии, которая проявляется либо высокой «вирусной нагрузкой» в случае
ВИЧ, либо наличием антигена Е гепатита В (HBEAg).
ЗАРАЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В Западной Европе ежегодно вирус гепатита В получают около 18 тыс.
сотрудников медицинских учреждений (в среднем 50 человек в день). В Москве в 2001 г.
вирусные гепатиты зарегистрированы у 3% медработников. Общий уровень
распространения ВИЧ-инфекции среди медицинских сотрудников составляет от 0,4
до 0,7%.
Серьезной профессиональной опасностью становится заражение вирусом
гепатита В. Среди медперсонала в США, часто контактирующего с кровью пациента,
частота заражения составляет 15-33%, у остального населения показатель не
превышает 5%.
В Москве в 1994 г., до начала широкой программы вакцинопрофилактики
гепатита В, показатели заболеваемости среди медработников были в 3-3,5 раза выше,
чем среди взрослых жителей города. Еще более тяжёлая ситуация наблюдалась
в Московской области, где средний показатель заболеваемости медиков
гепатитом В был в 6,6 раза выше, чем у остального населения. Аналогичная ситуация
была во многих регионах нашей страны. Лишь с началом широкого проведения
вакцинопрофилактики гепатита В среди медработников эти показатели стали
снижаться. Однако при нарушении правил техники безопасности или возникновении
аварийных ситуаций сохраняется высокая опасность профессионального
инфицирования непривитых сотрудников больниц и поликлиник.
За последние годы показатели заболеваемости гепатитом С среди медицинских
работников значительно возросли. По данным различных исследований, в США
распространённость гепатита С среди медиков составляет от 1,4 до 2%, что
сопоставимо с общей ситуацией.
Высокий риск заражения медицинских работников вирусами гепатита и ВИЧ
связан с частыми и тесными контактами медиков с кровью. В США ежедневно
2100 из 8 млн медицинских работников во время работы получают случайный
укол или другие кожные микротравмы, в результате чего гепатитом заболевают от
2 до 4% сотрудников. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за
декомпенсированного цирроза или первичного рака печени.
Повреждение кожных покровов чаще всего происходит при использовании игл
во время или после медицинских манипуляций. Особенно высок риск
повреждения кожи при разборке системы для внутривенной инфузии, при закреплении
иглы в вене, её удалении, взятии крови, надевании наконечника на иглу, а также
во время смены постельного белья.
Риск инфицирования различными вирусными инфекциями при контакте с
заражённой кровью не одинаков. Считается, что вероятность заражения вирусом
гепатита С ниже, чем гепатитом В. Это связано с тем, что для заражения гепатитом С
необходимо попадание в организм большего количества инфицированной крови.
Опасность заражения медработников, получающих случайные повреждения от
игл для инъекций, вирусом гепатита С составляет от 5 до 10%. Известен один
случай передачи вируса гепатита С с каплями крови, попавшей на конъюнктиву.
По данным Центра борьбы и профилактики болезней США (CDC) 1989 г., частота
передачи вируса гепатита В медработникам после контакта поврежденной кожи
с HBEAg-положительной кровью пациента равна приблизительно 30%, а при
подобном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью — 0,3%.
Наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом В отмечены среди
реаниматологов и хирургов. У них в два раза чаще, чем у сотрудников других
отделений, обнаруживают HBsAg и антитела к вирусу гепатита С. К группам наибольшего
риска относят также персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа,
трансплантации почек и сердечно-сосудистой хирургии.
В Германии и Италии среди различных групп медиков проведено исследование,
показавшее, что риск инфицирования медперсонала операционных возрастает с увеличением стажа работы: минимальное число заражений приходится на первые
5 лет работы, а максимальное — на 7-12 лет. В группе наибольшего риска —
медицинские сестры (почти 50% всех случаев), за ними следуют врачи — 12,6%.
Значительному риску подвергается лабораторный персонал, санитарки и сиделки.
Сейчас есть веские основания рассматривать гепатиты В и С как
профессиональные заболевания медиков.
К настоящему времени также накоплено много подтвержденных случаев
профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией. В 1993 г.
документировано 64 случая: 37 — в США, 4 — в Великобритании, 23 — в Италии, Франции,
Испании, Австралии и Бельгии. В 1996 г. Центром по борьбе и профилактике
болезней (Атланта, США) был опубликован отчет о 52 случаях доказанного
заражения ВИЧ-инфекцией медработников на производстве, среди которых — 19
сотрудников лабораторий, 21 медицинская сестра, 6 врачей и 6 других
специалистов. Кроме этого, было сообщено ещё о 111 случаях возможного
профессионального заражения. Почти все они связаны с уколом иглой при оказании помощи
больным. В России выявлено около 300 ВИЧ-инфицированных медицинских
сотрудников, однако они заражены либо половым путем, либо при введении
наркотиков нестерильным шприцем. Имеется лишь два документально
подтвержденных случая заражения медперсонала во время работы.
Наиболее высокому риску заражения ВИЧ подвергаются медики, оказывающие
помощь ВИЧ-инфицированным пациентам:
• средний медицинский персонал, преимущественно процедурные медицинские
сестры;
• оперирующие хирурги и операционные сестры;
• акушеры-гинекологи;
• патологоанатомы.
Опасность инфицирования ВИЧ зависит от степени нарушения целостности
кожных и слизистых покровов. Риск заражения тем больше, чем обширнее и
глубже кожный контакт (уколы и порезы). При нарушении целостности тканей
опасность заражения медперсонала составляет около 0,3%; при попадании крови,
инфицированной ВИЧ, на слизистые оболочки риск ещё ниже — 0,09%, а при
контакте неповреждённой кожи с кровью риск практически равен нулю (рис. 22-1).
Укол иглой после взятия крови из вены больного опаснее укола после
внутримышечной инъекции. Риск также зависит от стадии болезни: в острой стадии ВИЧ-
инфекции, а также на поздних стадиях (СПИД), когда уровень вирусемии высок,
опасность наибольшая. Если больной получает антиретровирусную терапию, то
важна её длительность, так как на фоне лечения идёт постепенное уменьшение
вирусной нагрузки (содержание вируса в крови); риск заражения от такого
пациента снижается. В отдельных случаях для проведения постконтактной
профилактики важно наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.
Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ-
инфекцией:
• степень нарушения целостности тканей;
• степень контаминации инструмента;
• стадия ВИЧ-инфекции у пациента;
• получение больным антиретровирусной терапии;
• наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ
Профилактические меры должны быть направлены на предупреждение внутри-
больничного распространения инфекции и профессионального заражения
медицинских работников.
Еще в начале пандемии ВИЧ-инфекции пришло понимание того, что состояние
пациентов и образцов крови, с которыми сталкивается при работе медперсонал,
предположительно неизвестны. Это заставило рекомендовать распространение
концепции «осторожно — кровь и жидкости тела» по отношению ко всем
пациентам. Концепция известна как универсальная предосторожность (CDC, 1987).
Её применение устраняет необходимость обязательного срочного выявления
пациентов с инфекциями, переносимыми с кровью, и предусматривает отношение
к каждому больному, как потенциальному источнику инфекции. Универсальная
предосторожность включает мытьё рук, использование защитных барьеров при
возможном контакте с кровью, осторожность при использовании игл и других
острых инструментов во всех лечебных учреждениях. Инструменты и другое
повторно используемое оборудование, применяемое при инвазивных процедурах,
должно быть соответствующим образом дезинфицировано или стерилизовано.
В дальнейшем были разработаны рекомендации по предупреждению передачи
ВИЧ и вирусных гепатитов при профессиональных контактах, включая положения
по вакцинации против вирусного гепатита В, по профилактике заражения в
стоматологии и в работе бригад скорой помощи, по использованию постконтактной
химиопрофилактики при подозрении на заражение ВИЧ, а также по
предупреждению передачи ВИЧ от медицинских работников пациентам во время инвазивных
процедур (CDC, 1990,1991,1993).
В РФ комплекс мероприятий по профилактике парентеральных вирусных
гепатитов и ВИЧ-инфекции регламентирован соответствующими документами.
Особое внимание уделено специфической профилактике гепатита В среди
медработников.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в
лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано:
• регулярное информирование и обучение медицинских работников методам
профилактики при контакте с потенциально инфицированным материалом;
• недопущение к работе с больными любого профиля, биоматериалами и
загрязненными ими предметами медицинских и технических работников,
имеющих повреждения кожи (раны, трещины, мокнущие дерматиты); • обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами и
стандартной аптечкой для экстренной профилактики;
• правильный забор и обработка инфицированного материала, включая
различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное
бельё;
• использование индивидуальных средств защиты: перчаток, очков, масок,
фартуков и другой защитной одежды;
• проведение вакцинации от гепатита В всех медицинских работников, в
первую очередь относящихся к группе профессионального риска;
• регулярный скрининг всего персонала на вирусы гепатита и ВИЧ (до начала
работы и в её процессе);
• строгий административный контроль над выполнением профилактической
программы.
Действия по предупреждению заражения медперсонала вирусным гепатитом и
ВИЧ-инфекцией:
• посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся
парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации;
• заранее спланировать свои действия перед любой работой с травмоопасными
инструментами, в том числе по их обезвреживанию;
• не использовать опасные медицинские инструменты, если их можно заменить
на безопасные;
• не надевать колпачки на использованные иглы;
• своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный, непрокалы-
ваемый, мусороуборочный контейнер;
• без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами
и другими острыми предметами и инфицированными субстратами, чтобы
своевременно получить медицинскую помощь и провести химиопрофилакти-
ку заражения;
• сообщать администрации обо всех факторах увеличения риска травматизма
на рабочем месте;
• оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями;
• подготавливать медицинских работников всех уровней: руководителей,
врачей, медицинских сестёр, социальных работников, консультантов и других
специалистов;
• предоставлять полную и точную информацию о передаче инфекции и
факторах риска;
• обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией;
• соблюдать конфиденциальность.
Вакцинация медработников против гепатита В. Для вакцинации используют
одну из двух следующих схем:
• 0, 1, 6 мес (введение второй и третьей дозы соответственно через 1 и 6 мес
после первой дозы);
• 0, 1, 2 и 6 мес (введение второй, третьей и четвертой дозы соответственно
через 1, 2 и 6 мес после первой дозы).
Вторая схема рекомендована, если из-за высокой степени риска необходимо
быстро обеспечить защиту от возможной инфекции. В таких случаях
экстренная профилактика основана на способности вакцин быстро запускать механизм
выработки специфического иммунитета и тем самым предупреждать развитие
заболевания при условии введения вакцины в ранние сроки после заражения.
При аварийной ситуации необходимо в первые сутки (но не позднее 48 ч) ввести
внутримышечно специфический иммуноглобулин (HBsIg), содержащий антитела
к HBsAg (анти-НВ5) в высокой концентрации, по 0,12 мл (не менее 5 ME) на 1 кг
массы тела. Одновременно вводят первую дозу вакцины. В дальнейшем продол жают вакцинацию по второй схеме. Полный курс вакцинации проводят, если при
исследовании крови, взятой перед введением вакцины, обнаружено отсутствие
маркеров вирусного гепатита у пострадавшего. Считается, что целесообразно
начинать вакцинацию медиков против гепатита В ещё до начала их
самостоятельной работы (на первых курсах мединститутов и училищ). Вакцинация защищает
самого медицинского работника и устраняет возможность передачи инфекции
пациенту.
В настоящее время для профилактики вирусного гепатита В официально
зарегистрирована схема ускоренной иммунизации вакциной энджериксВ*. Схема:
0-7-21 день, её применяют в ряде стационаров у больных с предстоящими
плановыми оперативными вмешательствами и у других пациентов с планируемыми
инвазивными манипуляциями. Введение вакцины по этой схеме у 81% привитых
приводит к образованию анти-НВ5 в защитной концентрации, однако через 12 мес
необходима дополнительная вакцина.
Титр анти-HBg, равный 10 мМЕ/мл, является показателем формирования
защитного иммунитета, который развивается более чем у 95% вакцинированных
лиц и обеспечивает защиту от заражения не только гепатитом В, но и
дельта-гепатитом (вирус гепатита D требует для своей репликации наличие вируса гепатита В,
так как он инфицирует человека только совместно с вирусом гепатита В. Это может
усиливать тяжесть поражения печени).
Если титр антител менее 10 мМЕ/мл, человек остается незащищенным от
инфицирования и необходима повторная вакцинация. У некоторых лиц даже
повторная вакцинация бывает неэффективной. Медицинские работники с отсутствием
защитного уровня анти-НВ5 должны обязательно соблюдать правила техники
безопасности на рабочем месте.
Для предотвращения заражения вирусом гепатита С необходимо соблюдать
универсальные меры предосторожности и предупреждать кожные повреждения,
поскольку пока не существует специфической вакцины.
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Основной способ защиты здоровья медицинских работников при аварийной
ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией — меры профилактики,
включающие назначение антиретровирусных препаратов. В случае аварийной ситуации
рекомендовано:
• При повреждении кожи (порез, укол) и появлении кровотечения из
повреждённой поверхности не нужно его останавливать в течение нескольких секунд.
Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70%
раствором спирта, а затем — 5% раствором йода.
• При попадании инфицированного материала на лицо и другие открытые
участки тела:
- тщательно вымыть мылом кожу, затем протереть 70% раствором спирта;
- глаза промыть водой или 0,01% раствором марганцовокислого калия;
- при попадании заражённого материала в ротовую полость прополоскать рот
70% раствором спирта (не пить!).
• При попадании заражённого или подозрительного материала на одежду:
- эту часть одежды немедленно обработать одним из растворов
дезинфицирующих средств;
- обеззаразить перчатки;
- снять халат и замочить в одном из растворов;
- одежду сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования;
- кожу рук и другие участки тела под загрязнённой одеждой протереть 70%
раствором спирта;
- обувь двукратно протереть ветошью, смоченной в растворе одного из
дезинфицирующих средств.
• При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель,
оборудование и другие окружающие предметы:
- залить загрязнённое место любым дезинфицирующим раствором;
- через 30 мин протереть.
Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ. При угрозе
парентерального заражения — повреждении кожных покровов инструментом, заражённым ВИЧ,
попадании материала, содержащего ВИЧ, на слизистые оболочки или
повреждённую кожу рекомендована химиопрофилактика антиретровирусными препаратами.
Доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения
снижается на 79%): зидовудин — приём внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 нед
(рекомендован в соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.08.94 г. № 170).
В настоящее время используют и другие схемы в зависимости от обеспеченности
медучреждений противоретровирусными препаратами. Эфавиренз — 0,6 г в сутки
+ зидовудин — 0,3 г 2 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки. При
развитии непереносимости одного из препаратов его заменяют в соответствии с общими
правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии
больных ВИЧ-инфекцией. Кроме того, могут использоваться любые схемы
высокоактивной антиретровирусной терапии в зависимости от конкретной обеспеченности
антиретровирусными препаратами медицинского учреждения, за исключением
схем с использованием невирапина, так как при его применении возрастает риск
появления побочных эффектов, угрожающих жизни людей с нормальным
иммунитетом. Однократный прием невирапина с последующим переходом на другую
схему допустим при отсутствии других препаратов.
Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в
первые два часа после возможного заражения. Если её невозможно начать сразу
по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать
прием имеющихся в наличии антиретровирусных препаратов. Спустя 72 ч после
возможного заражения начинать химиопрофилактику или расширять её схемы
бессмысленно.
Рекомендации по химиопрофилактике можно получить у специалиста Центра
СПИД по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале
противоретровирусной терапии принимает ответственный по больнице врач.
Оформление аварийных ситуаций проводится в соответствии с законами и
нормативными актами, принятыми Федеральным Правительством и субъектами
Федерации. При регистрации аварии в специальном журнале записывают дату
и время случившегося, Ф.И.О. медработника, его должность; указывают
манипуляцию, во время которой произошла авария, и предпринятые меры по защите
медработника. Отдельно указывают Ф.И.О., возраст, адрес пациента, при оказании
помощи которому произошла авария; подробно вносят сведения относительно
ВИЧ-инфекции (ВИЧ-статус, стадия болезни, получаемая антиретровирусная
терапия, уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), количество CD4- и СБ8-лимфо-
цитов) и наличие вирусных гепатитов В и С. Если пациент-источник или его ВИЧ-
статус неизвестны, принимают решение о начале постконтактной профилактики
на основании вероятной опасности заражения.
О факте травматизма следует немедленно сообщить руководителю
подразделения или его заместителю, а также — в Центр СПИД и Центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). В каждом
лечебно-профилактическом учреждении должен быть учёт травм, полученных медработниками и
зарегистрированных как несчастный случай на производстве.
НАБЛЮДЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ СОТРУДНИКОВ
Медицинский работник после аварийного контакта с источником заражения
должен проходить наблюдение не менее 12мес. Лабораторное обследование пострадавшего на антитела к ВИЧ проводится при выявлении аварийной
ситуации, через 3, 6 и 12 мес после. Пострадавший должен быть предупрежден, что ему
необходимо в течение всего периода наблюдения соблюдать меры
предосторожности во избежание возможной передачи ВИЧ другому лицу.
После упомянутого выше случая во Флориде, когда стоматолог заразил своих
пациентов ВИЧ, были разработаны соответствующие документы, посвященные
профилактике инфицирования возбудителями, передающимися с кровью от
медицинских работников. В настоящее время законодательную силу такие документы
имеют в ряде стран, где сформированы комитеты по ведению медиков,
инфицированных гепатитом или ВИЧ, и по их профессиональной занятости. В 1991 г. Центр
борьбы и профилактики болезней США опубликовал рекомендации по
профилактике передачи ВИЧ и гепатита В пациентам во время проведения инвазивных
процедур. Были перечислены процедуры с высокой вероятностью передачи
вирусной инфекции. От выполнения подобных процедур рекомендовано отстранять
инфицированных медиков (за исключением отдельных ситуаций). Однако в США
до настоящего времени не существует ограничений в профессиональной
деятельности медиков, инфицированных вирусом гепатита С.
Учитывая последствия профессионального заражения вирусными
инфекциями при исполнении служебных обязанностей, в России приняты гарантии в ФЗ
№ 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» статья 48,
гарантии в области труда (статья 22).
№60
Парапроктит - острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболеваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического). Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита. Распространение гноя по параректальным клеточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища. Классификация парапроктита I. Острый парапроктит 1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический). 2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный). II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) 1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние). 2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой). 3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный). 4. По степени сложности (простые, сложные). Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное - на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями. Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35-40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса - слабость, ознобы, нарушение сна Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает выздоровление. Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2-7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается. Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании определяют резко болезненное выбухание задней стенки кишки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости. Лечение хирургическое. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локализацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидации криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при этом рассекают и пораженную крипту), либо введением дюрантного раствора новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30-40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2) неверная хирургическая тактика в остром периоде - ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гнойника в просвет прямой кишки. Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25-35% больных. Транссфинктерный свищ - часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть - расположена в клетчатке. Наблюдается у 40-45% больных. Экстрасфинктерный свищ - свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15-25% больных. Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи). Клиническая картина связана с наличием свища. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища и его особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Выбор метода хирургического вмешательства при свищах прямой кишки проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.
Раны (vilnera) - всякое повреждение, связанное с нарушением целости общих покровов или слизистых оболочек, чем оно отличается от ссадин (экскориаций), при которых толща покровов не разъединена. Рана характеризуется зиянием наружных покровов, кровотечением и болью.
По происхождению, различают раны:
● порезанные
● рубленые
● колотые
● рваные
● ушибленные.
Первые производятся острыми режущими инструментами, действующими продольными движениями и давлением. Чем тупее режущий инструмент, тем рана более приближается к рваной.
Порубленные раны отличаются глубиной, повреждением многих слоев, даже подлежащих костей. Нередко они проникают в полости и суставы.
При колотых ранах края мало зияют, благодаря незначительному диаметру орудий, но часто они очень глубоки, имея вид глубоких и длинных каналов, на пути которых повреждены важные сосуды, нервы, вскрыты полости и тому подобное.
Рваные раны отличаются в большинстве случаев неправильными краями, что зависит от условий их происхождения. Наиболее типичным примером служат повреждения от машин. Рваные раны очень опасны, особенно самая тяжелая форма их при полном отрыве целых конечностей, что может произойти лишь при действии очень большой силы. Особенность их - незначительное кровотечение, особенно при отрывании конечностей, что обусловливается разрывом передней и внутренней оболочек артерий и заворачиванием их внутрь, так что просвет сосудов закрывается.
Ушибленные раны, также с неправильными краями, чаще всего происходят вследствие разможжения или раздавливания кожи, при надавливании тупым предметом на нее.
Особую группу составляют огнестрельные ранения, которые, в свою очередь, бывают: пулевые из ружей, пистолетов, охотничьих ружей, а также нарезных военных типов оружия, но стреляющих с далекого расстояния, характеризуются входным отверстием больше выходного, края его ушиблены, оно несколько углублено и слегка окрашено в черный цвет от пороховой сажи и поверхностного ожога. Выходное отверстие представляется рваным, так как упругость кожи препятствует движущейся пуле выпячивать кожу в виде мешка. Края раны обыкновенно выворочены наружу. Встречая на своем пути в теле разнородные ткани, оказывающие различное препятствие проникающей пуле, она придает каналу огнестрельной раны различную форму. Так, например, в фасциях образуются только щели, из мышечной ткани выбиваются цилиндры. Точно также пробиваются губчатые кости, твердые же в большинстве случаев раздробляются, образуя переломы. Пули на излете часто уже не имеют силы вторично пробить кожу и не образуют выходного отверстия, а застревают в ране, вовлекая в нее части одежды. На своем пути такая пуля уже не в силах пробить не только кости, но даже мышцы; встретив препятствие, пуля уклоняется от первоначального направления, образуя так называемые огибающие или опоясывающие раны.
Громадные повреждения дают современные военные дальнобойные ружья. Входные отверстия при них незначительны, но выходные громадны, доходя до 12 и более сантиметров в диаметре, с порванными, истерзанными краями. Конечности от огромной быстроты полета пули представляются чрезвычайно раздробленными. В полостях тела такие раны почти всегда смертельны.
Другой вид огнестрельных ран - осколками гранат, шрапнелями, дробью на больших расстояниях и от рикошетных выстрелов, представляет в большинстве случаев неправильные, порванные входные отверстия, при отсутствии выходных. Как бы рана не была мала, она требует самого серьезного внимания, ухода и лечения, в виду легкой возможности осложнений различными раневыми болезнями. На обнаженную поверхность легко попадают болезнетворные микроорганизмы, которые могут проникнуть в организм.
В виду этого первым условием при лечении ранений является строжайшее без гнилостное содержание. Всякая рана должна быть тщательно очищена всевозможными антисептическими и дезинфекционными средствами, если загрязнена. При искусственных ранах, например, при операциях, требуется строжайшее содержание в тщательной чистоте как самой раны, так и всего приходящего с нею в соприкосновение.
Второе важное условие для правильного течения - покой раны. Само заживление может происходить 3-мя путями:
● натяжением, возможно лишь в случае непосредственного соприкосновения гладких, ровных и острых краев, что мыслимо при порезанных и колотых ранах. При этом края их склеиваются, покрываются тоненьким струпиком, по отпадении которого, остается узенький, розовато-красный рубец.
● нагноением - происходит, если зияющая рана предоставлена самой себе или подвергнута неправильному лечению. С поверхности выделяется обильный гной, затем появляется грануляция по всему дну; затем с краев образуется рубцовая ткань, все более и более распространяющаяся к центрураны. Рубец все сильнее и сильнее стягивается в середине и так как он в дальнейшем представляет плотную соединительную ткань, лишенную сосудов, сальных, потовых и волосяных желез.
● наконец, раны заживают еще под струпом, вслед за отпадыванием которого отмечается уже развившийся рубец.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Со времен Галена различают заживление per primam intentionem (p.p.) и per secundam intentionem (p.s.). При этом термин "интенция" в смысле Галена относится не к физиологической природе процесса заживления, а к намерению врача по возможности добиться первичного заживления раны со сближенными, не расходящимися краями раны.
Первичное заживление раны (per primam intentionem)
Предпосылки для заживления раны тем более благоприятны, чем меньше ткани повреждено. Лучше всего выглядят перспективы заживления при гладких, плотно прилегающих друг к другу раневых поверхностях резаной раны в части тела, богатой кровеносными сосудами, без заметной потери тканей и без попадания инородных тел. В подобных случаях при отсутствии инфекции имеет место первичное заживление раны.
Первичное заживление обычно имеет место при разрезах, произведенных в ходе хирургических операций или при случайных порезах острыми предметами. При других травматических воздействиях (например, рваных или лопнувших ранах) с ограниченным разрушением тканей с помощью хирургической очистки раны не всегда удается создать предпосылки для первичного заживления.
Раны, способные к первичному заживлению, закрываются с помощью шва со скобками или швов-полосок для ран. В ходе свертывания крови фибрин обеспечивает временное непрочное склеивание краев раны, в то время как воспалительная (экссудативная) фаза протекает почти незаметно. Эстафету принимают репаративные процессы, которые характеризуются миграцией фибробластов, формированием основного вещества и образованием коллагеновых волокон. Многочисленные прорастающие капилляры питают молодую соединительную ткань и восстанавливают сообщение с системой кровообращения. Две раневые поверхности прочно соединяются друг с другом примерно через 8 дней. Окончательного уровня прочности на разрыв ткань в области раны достигает, однако, только через несколько недель. Результатом первичного заживления является узкий рубец в виде линии, который вначале из-за обилия сосудов имеет красный цвет, а затем по мере уменьшения числа сосудов становится светлее и, наконец, белее, чем окружающие его области нормальной кожи.
Задержанное первичное заживление
Задержанное первичное заживление имеет место тогда, когда в связи с характером раны надо считаться с возможностью ее инфицирования и края раны нельзя закрывать сразу. Для наблюдения развития инфекции раневая щель тампонируется и поддерживается открытой. Если инфекция не развивается, примерно между 4-м и 7-м днями рану можно закрыть, после чего она заживает per primam intentionem. Если появляется инфекция, рана квалифицируется как вторично заживающая и производится открытая терапия раны.
Вторичное заживление раны (per secundam intentionem)
Вторичное заживление раны имеет место во всех тех случаях, когда должны быть заполнены тканевые дефекты или когда развивается гнойная инфекция, препятствующая прямому соединению краев раны. Раневые поверхности в данном случае не прилегают друг к другу, между ними имеется более или менее широкая щель. Для закрытия раны должна возникнуть грануляционная ткань, развитие которой уже было описано. Таким образом, в этом случае работа, которую должен произвести организм, больше, чем в случае первичного заживления, да и вообще формирование грануляционной ткани более подвержено нарушениям под действием эндогенных и экзогенных влияний.
Регенеративное заживление
Регенерация означает полноценное замещение погибших клеток и тканей и возможна только при наличии клеток, сохраняющих способность к митозу в течение всей своей жизни. К таким клеткам относятся клетки базального слоя эпидермиса. Поэтому регенерат после ранения практически не отличается от исходного эпидермиса. Процессы заживления соответствуют фазе повторной эпителизации при заживлении раны.
Хроническое течение заживления
Хроническая рана по своей сути представляет собой вторично заживающую рану, которая должна быть закрыта за счет образования новой ткани. Если этот процесс занимает более 8 недель, рана квалифицируется как хроническая. Поэтому переход от острой раны к хронической ране может произойти на любой из фаз заживления. Однако большей частью хронические раны развиваются на почве далеко зашедших разрушений тканей, связанных с сосудистыми заболеваниями различного происхождения, такими как сахарный диабет, локальные пролежни, лучевые поражения или опухоли.