Гостра ниркова недостатність (гнн).

ГНН - синдром, що морфологічно характеризується некрозом епітелію канальців (некротичний нефроз) і порушеннями ниркового крово- і лімфообігу.

Етіологія

Всі етіологічні чинники поділяють на надниркові, ниркові та підниркові. Основна причина надниркових - інтоксикація (отруєння солями важких металів, кислотами, багатоатомними спиртами, наркотичними й сульфаніламідними препаратами), інфекції; травматичні ушкодження, синдром тривалого стиснення (краш-синдром), опіки, масивний гемоліз, зневоднювання й гіпохлоремія, гіповолемія й падіння артеріального тиску. До ниркових факторів відносять такі захворювання нирок, як гломерулонефрит та пієлонефрит. А підниркові – це як правило захворювання сечовивідних шляхів (сечокам’яна хвороба, пухлини сечовивідних шляхів, статевих органів).

Стадії: початкова (шокова), оліго-анурична, відновлення діурезу.

Патогенез

Основна ланка - порушення ниркової гемодинаміки, яке проявляється спазмом судин, що приносять кров до клубочків нирки. В результаті чого відбувається скидання крові по нирковому шунті, що супроводжується порушенням ниркового лімфо відтоку, розвитком набряку інтерстиція, ішемією кори і в результаті глибокими дистрофічними й некротичними змінами епітелію канальців з розривом канальцевої базальної мембрани (тубулорексис). Потім спостерігається олігурія і, навіть, анурія.

Макроскопічно: нирки збільшені, набряклі, фіброзна капсула напружена, легко знімається. На розрізі - широкий блідо-сірий корковий шар різко відмежований від темно-червоних пірамід, в інтермедіарній зоні нирки і мисках – крововиливи.

Мікроскопічно:

Початкова стадія - венозне повнокрів'я інтермедіарної зони (локалізація юкста-медулярних шунтів) і пірамід, ішемія кіркового шару, капіляри спазмовані без крові, лімфостаз, епітелій канальців у стані гіаліново-крапельної, вакуольної або жирової дистрофії. У просвітах канальців - циліндри, іноді кристали міоглобіну.

Оліго-анурична стадія проявляється некротичними змінами канальців та тубулорексисом, відбувається закупорка канальців циліндрами, застій та посилення набряклості, а також лейкоцитарна інфільтрація і геморагії, можливий тромбоз вен.

Відновлення діурезу - клубочки повнокровні, набряк й інфільтрація зменшуються, є острівці регенерації й розростання сполучної тканини - вогнища нефросклерозу.

Ускладнення: сегментарний або тотальний некроз коркової речовини

Результат: видужання (якщо базальна мембрана капілярів клубочків не ушкоджена); якщо ушкоджена - рубцеве зморщування нирок; смерть від уремії, хронічна ниркова недостатність.

Некротичний тубулонефроз. Широкий блідо-сірий корковий шар різко відмежований від темно-червоних пірамід, в інтермедіарній зоні нирки і мисках – крововиливи.

Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - постійний стан який характеризується порушенням азотовидільної функції нирок, морфологічним субстратом якого є нефросклероз, а найбільш яскравим клінічним проявом - уремія (отруєння організму азотистими шлаками).

Клініка й морфологія

Розрізняють наступні стадії ХНН:

1. Латентна - загибель нефронів - 70%, рівень креатиніну становить до 0,2 ммоль/л (у нормі 0,13) Немає морфологічних змін внутрішніх органів. Нирка з точковими западаннями на поверхні. Капсула знімається важко. (мал. 6)

2. Азотемічна – загибель нефронів 90%, рівень креатиніну 0,7 ммоль/л, відзначаються морфологічні зміни внутрішніх органів, але їхня функція компенсована.

3. Уремічна – функціонує менш 10% клубочків, рівень креатиніну більше 0,7 ммоль/л, зміни внутрішніх органів внаслідок декомпенсації.

• При нирковій недостатності видільну функцію беруть слизові й серозні оболонки верхніх дихальних шляхів (уремічний запах при глибокому видиху: сечовина розкладається за допомогою мікробів з утворенням аміаку), шлунково кишкового тракту (ШКТ), але тому що їх слизова не пристосована, вона гине, відбувається некроз і фібринозне запалення (фібринозний езофагіт, ентерит, коліт, ларингіт, бронхіт, пневмонія).

• Виділення шлаків серозними оболонками - фібринозний перикардит (шум тертя перикарда, "похоронний дзвін"), плеврит, перитоніт (полісерозит).

• Вторинно-зморщена нирка.

• Уремічний набряк легенів.

• Шкіра землисто-сірого кольору (урохром), припудрена (солі амонія, +NCl).

• Бородавчастий ендокардит.

Лікування - пересадка нирок.

Тема №9

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПЕРВИННИЙ І ГЕМАТОГЕННИЙ

Туберкульоз – інфекційний гранулематоз з хронічним перебігом, поліморфізмом локалізацій, клінічних проявів та наслідків.

Туберкульоз супроводжував людство з давніх часів. Ще у залишках кісток древніх людей знаходили сліди туберкульозного ураження. Опис хвороби знаходили у єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах, індійських ведах.

Етіологія

Збудник туберкульозу – Mycobacterium tuberculosis (MБT) – патогенна бактерія роду Mycobacterium, типу актинобактерій (Actinobacteria) (рисунок 11.1). Туберкульоз людини і тварин викликають представники Mycobacterium tuberculosis complex, ряд інших представників роду викликає інші, у тому числі опортуністичні інфекції людини і тварин.

Серед збудників туберкульозу основними є:

• M. tuberculosis – збудник туберкульозу людини;

• M. bovis – збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

• M. africanum – африканський вид, виділений у західній Африці, йому притаманні риси двох попередніх видів.

M. tuberculosis має вигляд тонких, дещо вигнутих гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. MБT відносяться до прокаріот; у їх цитоплазмі немає високоорганізованих органел (мітохондрій, апарату Гольджі, лізосом); вони нерухомі, не утворюють спор і капсули. Аероби, розмножуються зазвичай бінарним поділом, рідше – брунькуванням. Цикл поділу материнської клітини на дві дочірні займає 22-24 години, хоча виділяють штами, які розмножуються швидше, повільніше або знаходяться у латентному стані. Іншими особливостями є кислотостійкість, лугостійкість, стійкість до спирту.

В бактеріальній клітині диференціюється:

• мікрокапсула – стінка з 3-4 шарів товщиною 200-250 нм, міцно пов’язана з клітинною стінкою, складається з полісахаридів, захищає MBT від впливу факторів зовнішнього середовища. Не володіє антигенними властивостями, але проявляє серологічну активність;

• клітинна стінка – обмежує мікобактерію зовні, забезпечує стабільність розмірів і форми клітини, механічний, осмотичний і хімічний захист. Містить ліпіди, з фосфатидною фракцією яких зв’язують вірулентність мікобактерій;

• гомогенна цитоплазма;

• мембрана цитоплазми – включає ліпопротеїнові комплекси, ферментні системи. Формує внутрішньо цитоплазматичну мембранну систему (мезосому);

• ядерна субстанція – включає хромосоми і плазміди.

Мікобактерія туберкульозу. Скануюча електронна мікроскопія.

МБТ можуть утворювати L-форми, що мають знижений рівень метаболізму та ослаблену вірулентність або дуже дрібні фільтрівні форми, які виділяються у хворих, що тривало приймали протитуберкульозні препарати.

Епідеміологія

Основне джерело інфекції – хворий на туберкульоз, що виділяє збудника в навколишнє середовище (МBT+), рідше – тварини і птахи.

Провідний шлях передачі інфекції – аерогенний (повітряно-краплинний та повітряно-пиловий), інші шляхи – непрямі – аліментарний, водний, внутрішньоутробний, інфікування при медичних втручаннях.

З числа інфікованих захворіють 5-15%, у інших формується нестерильний імунітет. Розвиток захворювання визначається не лише наявністю факту інфікування МБТ, але і сукупністю «чинників ризику».

Чинник ризику – загальне позначення факторів, що не являються безпосередньою причиною розвитку конкретного захворювання, але підвищують вірогідність його виникнення. До них належать:

• генетичні чинники та спадкова схильність – сприйнятливість до туберкульозу та його перебіг пов’язані з генами HLA-системи та їх етнічною специфічністю;

• соціально-економічні чинники;

• екологічні чинники;

• наявність супутньої патології (ВІЛ-інфекція + туберкульоз).

Чинники, що сприяють трансмісії М. tuberculosis:

• концентрація МБТ в повітрі або на інших факторах передачі;

• час «експозиції»;

• початковий імунний статус особи, що піддається експозиції.

Патогенез та імунопатологія

Патогенез туберкульозу визначається проникненням МБТ в організм і особливостями загальних і місцевих реакцій організму на туберкульозну інфекцію (формування вогнищ специфічного запалення та розвиток чітко окреслених клініко-анатомічних форм захворювання).

Первинне інфікування мікобактеріями туберкульозу та латентний період туберкульозної інфекції. Первинне зараження людини МБТ зазвичай відбувається аерогенним шляхом. Інші шляхи проникнення зустрічаються значно рідше. Система дихання захищена від проникнення мікобактерій мукоциліарним кліренсом. Порушення мукоциліарного кліренсу при гострому та хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів, трахеї та крупних бронхів, а також під впливом токсичних речовин робить можливим проникнення мікобактерій в бронхіоли і альвеоли, після чого вірогідність інфікування і захворювання туберкульозом значно збільшується. Можливість зараження аліментарним шляхом обумовлена станом стінки кишечника і його всмоктувальної функції. Збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, який міг би стимулювати фагоцитоз. Можливості фагоцитозу мікобактерій на цьому етапі обмежені, а тому присутність в тканинах невеликої кількості збудника виявляється не відразу. Мікобактерії знаходяться поза клітинами і розмножуються поволі, а тканини якийсь час зберігають нормальну структуру. Цей стан називається «латентний мікробізм». Незалежно від початкової локалізації, МБТ з током лімфи потрапляють в реґіонарні лімфатичні вузли, після чого лімфогенно розповсюджуються по організму – відбувається первинна (облігатна) мікобактеріємія. Мікобактерії затримуються в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторним руслом (легені, лімфатичні вузли, кірковий шар нирок, епіфізи і метафізи трубчастих кісток, ампулярний відділ маткових труб, увеальний тракт ока). Оскільки збудник продовжує розмножуватися, а імунітет ще не сформувався, популяція збудника значно збільшується. Проте, в місці скупчення великої кількості мікобактерій починається фагоцитоз. Спочатку збудників починають фагоцитувати і руйнувати лейкоцити, проте безуспішно через слабкий бактерицидний потенціал. Потім до фагоцитозу МБТ залучаються макрофаги. Проте МБТ синтезують АТФ-позитивні протони, сульфати та чинники вірулентності (корд-фактор), внаслідок чого порушується функція лізосом макрофагів. МБТ накопичуються внутрішньоклітинно, продовжують рости та розмножуватися. Макрофаг поступово гине, а мікобактерії знов потрапляють в міжклітинний простір (незавершений фагоцитоз).

В основі набутого клітинного імунітету лежить ефективна взаємодія макрофагів та лімфоцитів. Особливе значення має контакт макрофагів з Т-хелперами (CD4) та Т-супресорами (CD8). Після поглинання МБТ, на поверхні макрофагів відбувається експресія антигенів мікобактерій, а також макрофаги виділяють в міжклітинний простір інтерлейкин-1, який активує Т-лімфоцити (CD4). У свою чергу, Т-хелпери (CD4) взаємодіють з макрофагами і сприймають інформацію про генетичну структуру збудника. Сенсибілізовані Т-лімфоцити (CD4 та CD8) виділяють хемотаксини, гамма-інтерферон та інтерлейкін-2, які активують міграцію макрофагів у бік розташування МБТ, підвищують ферментативну і загальну бактерицидну активність макрофагів. Активовані макрофаги інтенсивно виробляють активні форми кисню і перекис водню. Це так званий кисневий вибух. При одночасній дії L-аргініну та TNF-α утворюється оксид азоту (NO), який також володіє антимікробним ефектом. Внаслідок цих процесів руйнівна дія МБТ на фаголізосоми слабшає, і бактерії руйнуються лізосомальними ферментами. При адекватній імунній відповіді кожне подальше покоління макрофагів стає все більш імунокомпетентним. Медіатори, що виділяються макрофагами, активують також В-лімфоцити, відповідальні за синтез імуноглобулінів, проте їх накопичення в крові на стійкість організму до МБТ не впливає. Але вироблення В-лімфоцитами опсонуючих антитіл є корисним для подальшого фагоцитозу. Розвивається гіперчутливість сповільненого типу до антигенів МБТ. Макрофаги трансформуються в епітеліоїдні та гігантські клітини Лангханса, які беруть участь в обмеженні зони запалення. Формується ексудативно-продуктивна і продуктивна туберкульозна гранулема, утворення якої свідчить про активну імунну відповідь на інфекцію і про здатність організму локалізувати мікобактеріальну агресію. На висоті гранулематозної реакції в гранулемі знаходяться Т-лімфоцити (переважають), В-лімфоцити, макрофаги (здійснюють фагоцитоз). Макрофаги поступово трансформуються в епітеліоїдні клітини (здійснюють піноцитоз, синтезують гідролітичні ферменти). В центрі гранулеми може з’явитися невелика ділянка казеозного некрозу, який формується з тіл макрофагів, загиблих при контакті з МБТ.

Тканинні реакції при туберкульозі.

Достатньо виражений клітинний імунітет формується через 8 тижнів. Після цього розмноження мікобактерій сповільнюється, загальне їх число зменшується, специфічна запальна реакція затихає. Але повної ліквідації збудника з вогнища запалення не відбувається. МБТ, що збереглися, локалізуються внутрішньоклітинно (L-форми) і запобігають формуванню фаголізосоми, тому недоступні для лізосомальних ферментів. Такий протитуберкульозний імунітет називається нестерильним. МБТ, що залишилися в організмі підтримують популяцію сенсибілізованих Т-лімфоцитів і забезпечують достатній рівень імунологічної активності. При ослабленні імунітету виникає загроза активізації популяції МБТ і реактивації захворювання.

Виникнення клінічно вираженого туберкульозу. У разі недостатньої активації макрофагів фагоцитоз неефективний, розмноження МБТ не контролюється і відбувається в геометричній прогресії. Фагоцити масово гинуть, при цьому в міжклітинний простір поступає велика кількість медіаторів запалення і протеолітичних ферментів, які ушкоджують прилеглі тканини. Відбувається своєрідне «розрідження» тканин, формується особливе живильне середовище, що сприяє зростанню і розмноженню позаклітинно розташованих МБТ. Запальна реакція набуває поширеного характеру. Підвищується проникність судинної стінки, в тканини поступають білки плазми, лейкоцити і моноцити. Формуються туберкульозні гранулеми, в яких переважає казеозний некроз. Окремі гранулеми зливаються і загальний об’єм туберкульозного ураження збільшується. Первинне інфікування трансформується в клінічно виражений туберкульоз.

Патоморфоз туберкульозу

Патоморфоз – стійкі зміни клінічних та морфологічних проявів хвороби під впливом будь-яких зовнішніх або внутрішніх чинників та (або) стабільна зміна в загальній структурі захворюваності.

Виділяють:

1) природний (спонтанний) патоморфоз;

2) еволюційно-пристосувальний;

3) індукований:

1. обумовлений змінами навколишнього середовища, пов’язаними з виробничими процесами;

2. «терапевтичний» патоморфоз, що обумовлений лікувально-профілактичними заходами.

Патоморфоз туберкульозу як інфекційного захворювання в сучасних умовах характеризується рядом особливостей.

1. Епідеміологічні особливості:

• негативна динаміка епідеміологічних показників;

• зростання ролі екзогенної інфекції;

• зростання епідеміологічного значення груп ризику;

• особливості МБТ (хіміорезистентність, поява мікробних асоціацій).

2. Особливості клінічних проявів:

• зростання гострих, деструктивних та поширених форм захворювання;

• зниження ефективності терапії;

• зміна структури контингентів (групи ризику) та форм захворювання;

• зростання числа супутніх захворювань (особливо наркоманія та ВІЛ-інфекція).

Група ризику – група населення, виділена на основі наявності фактора (факторів) ризику будь-якого захворювання. Стосовно туберкульозу виділені три основні групи підвищеного ризику:

• соціальна – особи без постійного місця проживання, мігранти, в’язні, хворі наркологічних та психіатричних установ;

• медична – особи з професійними захворюваннями легенів, хворі на цукровий діабет, ВІЛ-інфіковані, особи, які отримують імуносупресивну або променеву терапію та ін.;

• особи, що контактують з хворими на туберкульоз.

3. Морфологічні особливості.

• зниження патогенетичної значущості повторного інфікування в розвитку форм вторинного туберкульозу;

• наростання тканинних реакцій, що мають перебіг на основі реакцій гіперчутливості негайного типу;

• неповноцінність репаративних процесів;

• переважання серед причин смерті прогресування туберкульозного процесу;

• зростання частоти ятрогенної патології;

• труднощі диференційної діагностики у зв’язку зі збільшенням спектру гранулематозних захворювань.

Клініко-анатомічні форми туберкульозу.

Розрізняють первинний, гематогенний та вторинний туберкульоз