1. 2. 3. Treponema pallidum - возбудитель сифилиса

Сифилис - венерическое заболевание с длительным рецидиви­рующим течением, в ходе которого происходит смена нескольких пе­риодов с различными клиническими проявлениями, могут поражаться практически все системы и органы.

Возбудитель — Treponema pallidum относится к семейству Spirochaetaceae, роду Тrероnеmа. Это тонкие, спиралевидные подвиж­ные микроорганизмы, их размеры 0,15-0,3 х 4-16 мкм, среднее коли­чество завитков 8-12. Как и другие спирохеты, бледная трепонема представляет собой цитоплазматический цилиндр, ограниченный цитоплазматической мембраной и содержащий все структуры, характер­ные для прокариотной клетки, Поверх цилиндра расположена тонкая эластичная клеточная стенка, не мешающая активной подвижности трепонемы. Клеточная стенка состоит из тонкого слоя пептидогликана и наружной мембраны, между которыми находится двигательный фиб­риллярный аппарат — два пучка, состоящих из 3-6 фибрилл. Каждый пучок начинается от блефаропластов, расположенных на концах трепонемы и, обвивая тело спирохеты, заканчивается, пройдя середину цилиндра. За счет сокращения фибрилл осуществляется активное дви­жение трепонем: поступательное, вращательное, сгибательное. Сна­ружи трепонема иногда покрыта слизистым чехлом типа капсулы. В неблагоприятных условиях (в организме) T.pallidum образуют цисты, Л-формы, могут распадаться на зерна.

Бледную трепонему не удается культивировать на питательных средах. Ее выделяют от больных и поддерживают в лабораторных ус­ловиях, заражая кроликов-самцов в ткань яичка, где развивается вос­палительный процесс (орхит) и накапливается большое количество вирулентных «тканевых» трепонем.

Антигенные свойства трепонем представлены термолабиль­ным белковым антигеном, термостабильным полисахаридным и липидным компонентом. Последний имеет сходные антигенные свой­ства с липидами тканей человека и животных, а именно с фосфолипидами митохондриальных мембран. Поэтому он носит название — вездесущий липидный антиген.

4. 1. Инкубационный период продолжительностью, в среднем, 3-4 недели;

2. Первичный период - характерен образованием твердого шанкра;

3. Вторичный период - генерализованный, со множественны­ми высыпаниями на коже и слизистых оболочках, имеет ре­цидивирующее течение;

4. Третичный период - «гуммозный», наиболее тяжелый, дает рецидивы.

5. Лабораторная диагностика сифилиса.

Для диагностики сифилиса применяют микроскопические и се­рологические методы исследования, перспективной является ГЩР.

Микроскопическое исследование проводят в первичном и вто­ричном (свежем и рецидивном) периодах заболевания, а также при подозрении на врожденный сифилис. Материалы для исследования: отделяемое твердого шанкра, язв, эрозий, содержимое различных высыпаний на коже и слизистых; пунктаты лимфоузлов; амниотическая и плацентарная жидкости.

Наилучшие результаты дает темнопольная микроскопия. Следу­ет помнить, что при исследовании материалов со слизистых полости рта и половых органов в них могут находиться неспецифические тре­понемы - представители нормальной микрофлоры. В отличие от них бледная трепонема очень тонкая, имеет равномерные крутые завитки, для нее характерны плавные движения и, в том числе, сгибательные, маятникообразные, которые обычно отсутствуют у других трепонем. Обнаружение возбудителей в исследуемом материале позво­ляет поставить диагноз сифилиса даже без серологического под­тверждения при наличии клинической картины.

Серологический метод является основным методом диагности­ки сифилиса. Он позволяет определять антитела на всем протяжении заболевания, начиная с 3-4 недели (первичный серопозитивный сифи­лис). Исследуемый материал: кровь, сыворотка крови, плазма, ликвор. Дня выявления сифилиса предложено множество различных се­рологических реакций, которые подразделяют на две группы:

1. Нетрепонемные тесты, которые ставят с неспецифическим кар­диолипиновым антигеном, представляющим собой липидный экстракт из сердца крупного рогатого скота с добавлением ле­цитина и холестерина. С помощью этих тестов выявляют анти­липидные антитела - реагины. Нетрепонемные тесты не всегда специфичны для сифилиса, их используют для предварительной диагностики сифилиса в качестве отборочных скрининговых реакций. Все они основаны на механизме реакции преципита­ции (флоккуляции). При взаимодействии кардиолипинового ан­тигена с антилипидными антителами сыворотки образуются хорошо видимые хлопья. К ним относятся микрореакция пре­ципитации (МРП) или ее модификация (RPR-РПР, TRUST-ТРАСК, VDRI-ВДРЛ). Применяемая в качестве обязательной РСК (реакция Вассермана) по Приказу МЗ РФ №87 от 2001г. отменя­ется с 2006г.

Необходимо учитывать, что реакции с кардиолипиновым анти­геном могут давать ложноположительные результаты при целом ряде инфекций с затяжным, хроническим течением (при маля­рии, сыпном тифе, возвратном тифе, туберкулезе и лепре, бру­целлезе и пр.); при злокачественных новообразованиях, болезнях крови и печени, ревматизме, незадолго до родов и в течение 2-х недель после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, не­которых лекарственных средств и т.д.

В сомнительных случаях серологические исследования продол­жают, используя одну или несколько подтверждающих реакций (трепонемных тестов.)

2. Трепонемные тесты, которые ставят со специфическими трепонемными антигенами. Их готовят из тканевых T.pallidum, штамм Никольс, полученных из яичек зараженных кроликов. С помо­щью трепонемных тестов выявляют наличие специфических антитрепонемных антител в сыворотке больного. Эти тесты яв­ляются подтверждающими и позволяют ставить окончательный диагноз. К подтверждающим реакциям относятся:

- реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА);

- реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-Абс) и ее варианты IgM - РИФ-Абс;

- иммуноферментный анализ (ИФА);

- реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

3. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает наибо­лее точные результаты. Ее ставят с живыми T.pallidum, штамм Никольс, полученными из яичек зараженных кроликов. В про­бирку со взвесью трепонем добавляют инактивированную сы­воротку больного и комплемент (в контрольной пробирке комплемент инактивирован). После 18-часовой инкубации при 37°С проводят темнопольную микроскопию опытной и конт­рольной смеси и определяют процент погибших (иммобилизированных) трепонем. За положительный результат принимают 51-100% трепонем, потерявших подвижность.

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) при сифилисе начали применять недавно. Метод является высокочувствительным и специ­фичным и может применяться как альтернатива традиционному мето­ду прямого выявления возбудителей - исследованию в темном поле зрения. Его использование показано также для выявления серонегативного первичного сифилиса, врожденного и нейросифилиса, а так­же для диагностики сифилиса у ВИЧ-инфицированных людей и при атипичном течении заболевания.

Скрининг-реакции при сифилисе.

Отборочные и подтверждающие серологические реакции исполь­зуют при массовых обследованиях на сифилитическую инфекцию раз­личных контингентов людей: доноров крови; беременных женщин; больных, находящихся на излечении в стационарах различного про­филя; работников детских учреждений и пищевых предприятий и др. К таким скрининг-реакциям относятся: микрореакция преципи­тации, и ее модификации РПР и др.1.

а) Микрореакция преципитации (МРП) является отбороч­ной реакцией. Ее ставят с плазмой или сывороткой крови, к которым добавляют кардиолипиновый антиген. В положи­тельном случае выпадает преципитат в виде хлопьев белого цвета.

б) РПР (RPR- Rapid Plasma Reagin) - быстрый реагиновый тест. РПР-реакция микропреципитации с кардиолипиновым анти­геном, адсорбированным на стандартных угольных частицах. РПР ставят на специальных пластинах с помощью автомати­ческой микропипетки. Испытуемую сыворотку разводят пос­ледовательно от 1:2 до 1:512. В каждую каплю разведенной сыворотки вносят по 1 капле антигена, ставят положитель­ный и отрицательный контроль (тщательно смешивают на платформе орбитального ротатора при скорости 100 оборо­тов в минуту). По истечении 8 минут проводят визуальный учет результатов. При взаимодействии антигена и реагиновых антител в пробе образуются хлопья, видимые невоору­женным глазом. В отсутствие реагиновых антител склеивание (флоккуляция) не происходит, частицы угля с антигеном ос­таются в мелкодисперсном состоянии. Титром образца счи­тается последнее разведение сыворотки, в котором обнаруживается положительный результат. По Приказу МЗ РФ №87 от 2001г. реакции с кардиолипиновым антигеном проводят с количественной оценкой (определяют титр реа­гинов), что позволяет оценить эффективность лечения (по скорости снижения титра реагинов). Снижение титра реаги­нов в 4 раза и более указывает на излечение сифилиса. Чув­ствительность МРП и РПР на разных стадиях сифилитической инфекции различна, например: при первичном сифилисе она составляет 85%, при вторичном - 100%, при латентном - 90%, на поздних стадиях заболевания - 95%. При проведении скрининговых исследований на сифилис целесообразно одновременно проводить МРП и РПГА, т.к. положительная РПР отмечается при первичном сифилисе на 7-12 дней раньше, чем РПГА. Комплекс РПР и РПГА позво­ляет также выявить пациентов, получивших неадекватное лечение, в результате чего РПР может быть отрицательной при подозрительных на сифилис клинических проявлениях.

2. РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) основана на аг­глютинации эритроцитов, сенсибилзированных антигенами T.palliidum, под действием специфических антитрепонемных антител. РПГА ставят в плексиглазовых планшетах с лунка­ми с испытуемой сывороткой в последующих разведениях от 1.10 до 1:80 в физиологическом растворе хлорида натрия. В каждую лунку с помощью микропипетки вносят по 1 кап­ле эритроцитарного диагностикума. Обязательно ставят по­ложительный и отрицательный контроли. Учет реакции может быть проведен через 2 часа. При положительной ре­акции образуется осадок в виде «зонтика», при отрицатель­ной - в виде «пуговки». С помощью РПГА можно проводить количественные измерения титра специфических антитрепо­немных антител в сыворотках пациентов. Реакция обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Диагности­ровать ранний первичный сифилис РПГА позволяет в 90% случаев, вторичный сифилис, а также латентную позднюю ста­дий - в 100%. Поэтому РПГА может быть применена как для скрининговых, так и для подтверждающих исследований.

6. Заболевания сифилисом регистрируются повсе­местно. Наибольшую опасность представляют люди на ранних этапах болезни (первичный, и особенно, вторичный периоды), больные с по­здними формами сифилиса не заразны. В естественных условиях си­филисом болеет только человек, в эксперименте возможно заражение обезьян, хомяков, кроликов. T.pallidum малоустойчива во внешней среде и в 90-95% случаев передается при половом контакте. Заражение мо­жет произойти и контактно-бытовым путем, при медицинских вмеша­тельствах, через кровь, возможно трансплацентарное заражение плода от больной матери с последующим развитием врожденного сифилиса. Заболевание сифилисам протекает в несколько периодов, различают.