Задача 3.

1. Neisseria gonorrhoeae - возбудитель гонореи

Гонорея - венерическое заболевание, характеризующееся воспа­лением слизистых оболочек преимущественно урогенитальной систе­мы и склонностью к хроническому течению.

Возбудитель — гонококк — относится к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria, виду N.gonorrhoeae. Это грамотрицательные диплокок­ки, имеющие вид кофейных зерен, соприкасающихся уплощенными сторонами, их размеры 1,0-1,3 х 0,6-0,8 мкм. Гонококки имеют пили, в организме образуют нежную капсулу; споры и жгутики отсутствуют. Они отличаются сложными питательными потребностями, растут на питательных средах с добавлением крови, сыворотки, но лучше всего в присутствии асцитической жидкости. N.gonorrhoeae биохимически малоактивны, обладают незначительной устойчивостью к воздействи­ям внешней среды.

Антигены. Гонококки имеют сложный антигенный состав и от­личаются выраженной антигенной изменчивостью, их антигенные свой­ства недостаточно изучены. Антигенной активностью обладают различные структуры клеточной стенки: липополисахарид наружной мембраны (ЛПС), пили (обнаружено 16 антигенных вариантов пилей), наружные мембранные белки (среди них главный белок Р1), которые также неоднородны по антигенным свойствам. Антигенной активнос­тью обладает и система наружных белков - Ора-протеинов (известны 7 антигенных типов - A,B,C,D,F,H,I). При наличии Ора-белков гоно­кокки образуют мутные или непрозрачные колонии (opacity - англ. - мутность). Если Ора-белки отсутствуют, вырастают мелкие, прозрач­ные колонии, что характерно для вирулентных штаммов.

По ходу гонорейной инфекции наблюдаются изменения антиген­ных свойств возбудителя: нередко сокращается количество антиген­ных детерминант (эпитопов), возникают их изменения, иногда появляются новые эпитопы.

Способность к антигенной изменчивость гонококков связана с наличием у пилей и белков наружной мембраны гипервариабильных участков, кодируемых специальными генами. Результатом такой из­менчивости возбудителя является снижение защитной роли иммунных реакций организма.

2. Факторы патогенности N.gonorrhoeae

Гонококки обладают адгезивными, инвазивными, антифагоцитар­ными и токсическими свойствами.

1. Пили - основной фактор адгезии и колонизации. С помощью пилей гонококки прикрепляются к эпителиоцитам и некоторым другим клеткам, проникают внутрь клеток. Пили повышают ус­тойчивость возбудителей к фагоцитозу.

2. Белки наружной мембраны (в частности Р1) - усиливают адге­зию, обеспечивают инвазию в клетки, обладают антифагоцитар­ным действием, противостоят бактерицидным факторам крови, способствуют генерализации инфекции.

3. Ора-белки - обладают адгезивностью, участвуя во взаимодей­ствии с фагоцитами.

4. Капсула - является антифагоцитарным фактором, защищает кле­точную стенку возбудителя от непосредственного контакта с бактерицидными веществами крови, маскирует антигенные де­терминанты гонококка.

5. IgA-протеазы - разрушают IgA-антитела, защищающие слизис­тые оболочки, тем самым облегчая адгезию гонококков на клет­ках эпителия. Одновременно понижается активность фагоцитоза, опосредованного антителами.

6. Эндотоксин (ЛПС) - обладает свойствами, характерными для эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

3. Патогенез гонореи

Входные ворота инфекции - цилиндрический эпителий урет­ры, цервикального канала, реже - прямой кишки, глотки и конъюнк­тивы глаза .У девочек допубертатного периода влагалищный эпителий смешанный (цилиндрический и плоский), поэтому, в отличие от взрос­лых женщин, возможны вагиниты в этом возрасте.

Обладая адгезивными и инвазивными свойствами, гонококки при­крепляются к специализированным рецепторам эпителиального слоя и проникают в эпителиоциты путем активного эндоцитоза. В эндосомах возбудители размножаются; часто несколько эндосом, находящихся в клетке, объединяются в одну большую вакуоль, где бактерии про­должают размножаться. Вакуоли сливаются с базальной мембраной и гонококки попадают в субэпителиальную соединительную ткань. Развивается воспалительный процесс, который имеет гнойный харак­тер, в зону инфекции мигрирует огромное количество нейтрофилов, фагоцитирующих возбудителей. Принято считать, что фагоциты не способны «переварить» захваченные гонококки, то есть фагоцитоз при гонорее является незавершенным. Выявлено, что в действительности первоначально многие фагоцитированные гонококки погибают, но выжившие дают начало устойчивым клонам гонококков, которые способны выживать и размножаться в фагосомах, захвативших их фа­гоцитов и накапливаться в них в больших количествах (что имеет важ­ное диагностическое значение) При хронической гонорее гонококки часто вообще не фагоцитируются.

В результате цитотоксического действия возбудителей происхо­дит гибель и слущивание эпителиальных клеток, гонококки распрост­раняются, продвигаясь по слизистой оболочке мочеполовых путей и по лимфатическим сосудам. Первоначально инфекция поражает ниж­ние отделы мочеполового тракта - область входных ворот и нередко прилежащие органы. При дальнейшем течении болезни в воспалительный процесс могут вовлекаться верхние отделы мочеполового тракта и органы малого таза.

При внегенитальных входных воротах наблюдается проктит, фа­рингит, конъюнктивит. Возможно проникновение возбудителей в кро­воток и занос их в различные органы и ткани. У 1-2% больных развивается диссеминированная гонорейная инфекция, для которой характерны артриты и другие поражения костно-мышечной системы, эндокардит, менингит, сепсис и др.

Для гонореи свойственно затяжное, хроническое течение, особен­но при неэффективном лечении или его отсутствии. Длительному вы­живанию гонококков в организме, кроме вышеуказанных факторов патогенности, способствуют выраженная антигенная изменчивость, спо­собность переходить в L-формы, наличие R- и Р-лактамазных плазмид. В зависимости от длительности заболевания различают «свежую» гонорею (давностью до 2-х месяцев) и хроническую.

Клиническое течение гонореи у мужчин и женщин имеет отли­чия. У мужчин свежая гонорея протекает в виде острого уретрита с выделением гноя и болевыми ощущениями, в дальнейшем процесс может перейти в хроническую форму, присоединяются осложнения.

У женщин уретрит и цервицит сопровождаются незначительны­ми симптомами или протекают бессимптомно и часто женщины не подозревают о своей болезни, у них воспалительный процесс имеет тенденцию к широкому распространению на верхние отделы мочепо­лового тракта с поражением матки, придатков, развитием перитонита и пиелонефрита.

Следствием длительной и, особенно, повторной гонорейной ин­фекции является бесплодие как у женщин, так и у мужчин.

4. Иммунитет при гонорее гуморальный, В процессе гонорейной инфекции вырабатываются IgA, IgM и IgG антитела. Находясь я вос­палительном экссудате пораженных слизистых оболочек IgA и IgG антитела препятствуют адгезии возбудителей на эпителиоцитах и спо­собствуют фагоцитозу, оказывая опсонизирующее действие. В крови IgM и IgG антитела совместно с комплементом действуют бактери­цидно. Однако эффективность формирующегося иммунитета неве­лика. Это связано с антигенной вариабилъностъю гонококков.

Изменившиеся по ходу инфекции антигенные свойства возбудителей позволяют им уклоняться от иммунологического надзора и способ­ствуют переходу инфекции в хроническую форму. Во время заболева­ния возможно суперинфицирование, после выздоровления - повторное заражение. Таким образом, постинфекционный иммунитет практически отсутствует (имеется только относительная устойчивость к собствен­ному штамму гонококков).

5. Лабораторная диагностика гонореи.

Применяют микроскопический и бактериологический методы, ис­пользуют экспресс-методы МИФ, ИФА, ПЦР.

Исследуемые материалы: гной из уретры, слизь из шейки мат­ки, отделяемое других пораженных слизистых оболочек, осадок мочи, пунктат из сустава при артрите, кровь. Необходимо начать исследова­ние возможно скорее после взятия материала, так как гонококки быст­ро подвергаются аутолизу.

Микроскопический метод. Готовят два мазка из исследуемого ма­териала (чаще всего это гной из уретры), фиксируют их этиловым спир­том, один из мазков окрашивают по Граму, другой - водным раствором метиленового синего (по Леффлеру). При положительном результате в поле зрения видны многочисленные лейкоциты и грамотрицательные дип­лококки типичной бобовидной формы, расположенные преимуществен­но внутри лейкоцитов, Характерно большое количество диплококков в клетках вследствие незавершенного фагоцитоза.

Микроскопический диагноз, который является окончательным, удается поставить при свежей острой гонорее до начала лечения ан­тибиотиками, чаще всего при гнойном уретрите у мужчин. Если ре­зультаты сомнительны или отрицательны, проводят бактериологическое исследование.

Бактериологический метод. Исследуемый материал засевают на чашки с 30% асцитическим питательным агаром или на другие специ­альные питательные среды. Чашки инкубируют при 37°С во влажной атмосфере в присутствии 10% СО₂ в течение 3-5 суток. Выросшие коло­нии могут быть мелкими, прозрачными, напоминающими «капли росы» (что характерно для более вирулентных штаммов) и мутными или не­прозрачными несколько более крупных размеров (всего различают 4 типа колоний). Выделенную культуру идентифицируют по комплексу морфологических, культуральных, биохимических свойств. Гонококки от­личаются незначительной биохимической активностью, из углеводов ферментируют только глюкозу, не образуют индола, H₂S, не дают гемо­лиза на средах с кровью. Гонококки являются облигатными аэробами, обладают каталазной и цитохромоксидазной активностью. У выде­ленной культуры в обязательном порядке проверяют чувствительность к антибиотикам.

В качестве экспресс-методов для обнаружения в клиническом ма­териале гонококков, их антигенов или нуклеиновых кислот применя­ют методы иммунофлюоресценции, ИФА, ПЦР.

6. Гонорея - одна из наиболее распространенных бактериальных инфекций. Это антропонозное заболевание с высокой контагиозностью. Единственный источник инфекции - больной чело­век или бактерионоситель. Заражение, как правило, происходит при половых контактах (генитальных, анальных, ректальных). В редких случаях инфицирование происходит через загрязненные выделения­ми предметы - губки, полотенца, постельное белье, медицинские ин­струменты и т.п. (таким путем чаще заражаются маленькие девочки). Контактным путем инфекция может быть занесена на слизистую обо­лочку глаза. При прохождении через родовые пути больной матери выозможно инфицирование конъюнктивы глаз новорожденных с последующим развитием бленнореи.

Входные ворота инфекции - цилиндрический эпителий урет­ры, цервикального канала, реже - прямой кишки, глотки и конъюнк­тивы глаза .У девочек допубертатного периода влагалищный эпителий смешанный (цилиндрический и плоский), поэтому, в отличие от взрос­лых женщин, возможны вагиниты в этом возрасте.

Обладая адгезивными и инвазивными свойствами, гонококки при­крепляются к специализированным рецепторам эпителиального слоя и проникают в эпителиоциты путем активного эндоцитоза. В эндосомах возбудители размножаются; часто несколько эндосом, находящихся в клетке, объединяются в одну большую вакуоль, где бактерии про­должают размножаться. Вакуоли сливаются с базальной мембраной и гонококки попадают в субэпителиальную соединительную ткань. Развивается воспалительный процесс, который имеет гнойный харак­тер, в зону инфекции мигрирует огромное количество нейтрофилов, фагоцитирующих возбудителей. Принято считать, что фагоциты не способны «переварить» захваченные гонококки, то есть фагоцитоз при гонорее является незавершенным. Выявлено, что в действительности первоначально многие фагоцитированные гонококки погибают, но выжившие дают начало устойчивым клонам гонококков, которые способны выживать и размножаться в фагосомах, захвативших их фа­гоцитов и накапливаться в них в больших количествах (что имеет важ­ное диагностическое значение) При хронической гонорее гонококки часто вообще не фагоцитируются.

7. Свежая острая гонорея хорошо поддается лечению антибиоти­ками. Применяют антибиотики группы пенициллина (в том числе ак­тивные по отношению к пенициллинаэопродуцирующим штаммам), макролиды, шиноглнкозиды. цефалоспорины, хинолоны и др.

Препаратами выбора являются антибиотики, излечивающие све­жую острую неосложненную гонорею после однократного приема, например пефлоцин (абокал), ципрофлоксацин (ципробай), нетромизан, спектинотицин (тробицин) и др.

При непереносимости антибиотиков назначают комбинированные сульфаниламидные препараты - бисептол, бактрим, септрим и т.п.

При осложненной, торпидной, хронической и диссеттированной гонорее требуется длительное комплексное лечение. Одновремен­но с антибиотикотерапией для повышения резистентности организма применяют иммунотерапию. Проводят курс лечения гоновакциной, вводят различные иммуномодулирующие препараты. Применяют так­же местное лечение и физиотерапию.

Для получения успешных результатов необходимо одновремен­но с больными лечить их половых партнеров.

После завершения лечения в обязательном порядке проводят по­вторное бактериологическое исследование (перед этим рекомендуется провести «провокацию»).

Для предотвращения бленнореи всем новорожденным сразу пос­ле рождения закапывают в глаза 30% раствор сульфацилнатрия.