20. Какие выделяют стадии морфогенеза атеросклероза сосудов?

Морфогенез атеросклероза.

В формировании атеросклеротической бляшки – морфологической основы атеросклероза – важную роль играют как нарушения липидного обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут располагаться и поперек сосуда – такие бляшки часто называют «летальными», поскольку даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы – липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП.

Имеются данные о важной роли окислительной модификации ЛПНП в образовании атеросклеротических бляшек. У больных атеросклерозом обнаруживаются повышение активности ПОЛ и признаки декомпенсации системы антиоксидантной защиты, снижение устойчивости ЛПНП к окислению. Доказано, что образующиеся окисленные ЛПНП (ок-ЛПНП) обладают высокой атерогенностью, могут запускать аутоиммунные реакции.

Макрофаги, фагоцитировавшие ок-ЛПНП, превращаются в «пенистые» (ксантомные) клетки. Имеются данные, что «пенистыми» клетками могут становиться и переполненные липидами гладкомышечные клетки стенки сосудов. Скопления «пенистых» клеток составляют основу липидных полосок. «Пенистые» клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, привлекающие гладкомышечные клетки в субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки и стимулирующие их пролиферацию и превращение в макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки. В результате скопления гладкомышечных клеток образуются небольшие выпячивания эндотелия в просвет сосуда.

В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу. Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.

Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм. Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая «осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия, кальцификации и происходя-щего в ней клеточного распада таит угрозу образования пристеночного тромба или разрыва стенки сосуда с кровоизлиянием.

Из патана (кратко по атеросклерозу):

Атеросклероз — артериальная патология с фокальным накоплением липидов, хроническим воспалением и фиброзом, с распространением от интимы к медии.

Локализация:

• Поражаются артерии крупного и среднего калибра, т.е. эластического и мышечно-эластического типов.

• Поражение мелких артерий возможно при сочетании с СД и/или АГ.

Факторы риска: Гиперлипидемия с дислипидемией; Курение; АГ и СД; Ожирение; Малоподвижный образ жизни; Возраст (у женщин постменопауза); Наследственная предрасположенность и т.д.

ЛПВП — Антиатерогенные липиды; ЛПНП и ЛПОНП — атерогенные липопротеиды.

Гиперлипопротеинемия II типа

Причина: недостаточность рецепторов к ЛПНП ⇒ развитие раннего атеросклероза

Проявляется повышением ЛПНП или ЛПНП и ЛПОНП

Гиперлипопротеинемия IV типа

Причина: усиленное образование ЛПОНП и их замедленный распад.

Проявляется повышением ЛПОНП.

Патогенез

• Ведущий фактор повреждение эндотелия.

• Причины: модифицированные ЛП, гемодинамический фактор, АГ, внутриклеточные микроорганизмы, ИК.

• Фактор риска развития осложненных форм атеросклероза – дефицит костно-мозговых клеток предшественников эндотелия.

• В норме ЛПВП должны превышать ЛПНП (4:1)

• В состав липопортеиновых комплексов входят транспортные белки — апопротеины.

• В норме ЛПНП утилизируются попадая в клетки через апорецепторы.

• Часть утилизируются минуя апорецепторы «клетками-мусорщиками» (макрофагами, эндотелий).

• «Клетки-мусорщики» поглощают и модифицированные липопротеиды. («Кл-м» поглощают ЛПНП и модиф. липопротеиды без участия апорецепторов)

• Нарастает нерецепторный эндоцитоз ЛП эндотелием.

• Происходит «перенос» липидов в интиму.

• Поврежденный эндотелий продуцирует адгезивные молекулы.

• Происходит адгезия моноцитов.

• ЛПНП накапливаются в интиме.

• Макрофаги распознают ЛПНП и фагоцитируют их, превращаясь в липофаги (ксантомные клетки).

• Кроме того ксантомные клетки могут образовываться из гладкомышечных элементов.

• Клетки накапливаются в интиме, результат – липидная бляшка.

I тип (начальные изменения)

• 1-е десятилетие жизни.

• Макро: -.

• Микро: накопление отдельных ксантомных клеток.

II тип (липидов пятна, полоски)

• 1-е и 2-е десятилетия жизни.

• Макро: пятна и полоски.

• Микро: большое количество ксантомных клеток.

III тип (преатерома)

• 3-е десятилетие жизни.

• Макро: несколько приподнятая над интимой бляшка желтого цвета.

• Микро: II тип и малое количество внеклеточных липидов.

IV тип (атерома)

• 3-е десятилетие жизни.

• Макро: тоже, что и III тип, только бляшка больше деформирует просвет .

• Микро: липидное ядро из внеклеточных липидов и малое количество ксантомных клеток.

• Патогенез

• Неразрушенные МФ выделяют провоспалительные цитокины, эндотелин-1 и интерлейкины, которые стимулируют миоциты интимы и эндотелий к формированию коллагена.

• Образуется стабильная бляшка.

V тип (фиброатерома)

• 4-е десятилетие жизни.

• Макро: значительно приподнята над интимой, белесовато- серый цвет.

• Микро: липидное ядро и толстая фиброзная покрышка или наслоение липидных ядер и соединительнотканных слоев. Возможен кальциноз.

• Патогенез

• Миоциты в покрышке удаляются апоптозом.

• Воспалительная реакция, запущенная МФ и ЛФ, приводит к фокальной деструкции эндотелия.

• Металлопротеиназы МФ истончают стенку бляшки. В результате формируется нестабильная бляшка.

• Происходит разрыв и кровоизлияние в бляшку.

• Бляшка быстро увеличивается в размерах, образуется тромб.