Задачи:

Задача 21-1. У больного жалобы на летучие боли в крупных суставах, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в правом подреберье, учащенное сердцебиение, отеки на ногах. Кожные покровы цианотичны, яремные вены набухшие, пульсируют. Печень увеличена.

Артериальное давление (АД) — 110/70 мм рт. ст. В крови содержание эритроцитов — 5,3×10¹², общее количество лейкоцитов (ОКЛ) - 7,2×10⁹/л, лейкоцитарная формула (%): Бф (базофилы) — 0, Эо (эозинофилы)

— 3, нейтрофилы п/я (палочкоядерные) - 7, нейтрофилы с/я (сегментно-ядерные) — 67, Лф (лимфоциты) — 21, Мон (моноциты) — 2. С-реактивный белок +++, общий белок — 91 г/л, глобулины — 54%. Суточный диурез — 700 мл.

Какую патологию сердечной деятельности и ее причины можно предполагать в данном случае?

Ответ. У данного больного следует предполагать наличие сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, отеки, цианоз, увеличение печени, уменьшение диуреза). Возникновение ее связано с наличием у пациента ревматизма (боли в суставах, определение С-реактивного белка в крови), который обусловливает инфекционно-аллергическое поражение клапанов сердца, чаще всего — митрального.

Задача 21-2. У больного жалобы на одышку в покое, тяжесть в правом подреберье, выраженные отеки на ногах, по ночам приступы удушья. Резко выражен цианоз кожных покровов, печень значительно увеличена, в брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧСС — 150 ударов/мин, ЧДД — 45 в мин. Левая граница сердца смещена на 3 см от среднеключичной линии влево и на 2,5 см от правого края грудины вправо. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови — 80%, в венозной — 25%, рН крови — 7,33. Общий белок — 81 г/л, глобулины — 55%. Суточный диурез — 500 мл. Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, белок — 0,1 г/л, лейкоциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты — 3-4 в поле зрения.

Какую патологию сердечной деятельности и ее возможные причины следует предполагать в данном случае?

Ответ. Учитывая жалобы больного и данные объективного осмотра следует предполагать у него наличие сердечной недостаточности развившейся в связи со стенозом митрального клапана.

Задача 21-3. У больного жалобы на боли в верхней части грудной клетки, температура — 38,6°С. Резко выражен цианоз лица, набухание вен. Границы сердца не изменены, при аускультации выслушивается шум трения перикарда. Печень увеличена, отеки нижних конечностей. Пульс — 150 ударов/мин малого наполнения. ЧДД — 50 в мин, САД снижено. В крови ОКЛ — 9,7×10⁹/л, лейкоцитарная формула (%): Бф — 0, Эо — 2, нейтрофилы с/я — 55, Лф — 28, Мон — 15. СОЭ — 9 мм/ч.

О каком заболевании и развитии его осложнения идет речь в данном случае?

Ответ. В данном случае речь идет о развитии у больного перикардита, на фоне которого происходит формирование острой сердечной недостаточности.

Задача 21-4. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Предъявляет жалобы на боли и судороги икроножных мышц, слабость, одышку при физической нагрузке. ЧСС в покое — 78 ударов/мин, ЧДД — 17 в мин. Граница сердца смещена от среднеключичной линии на 1 см. Тимоловая проба и проба на С-реактивный белок отрицательные. На ЭКГ ось сердца не изменена, Q — 0,28 с, наличие внеочередных единичных комплексов QRS, за которыми следуют отрицательный зубец Р и компенсаторная пауза. При проведении велоэргометрической пробы через 12 мин внеочередные комплексы QRS зарегистрированы 1:7.

О каком виде нарушения сердечного ритма идет речь в данном случае?

Ответ. У пациента имеет место нарушение возбудимости сердца, проявляющееся в виде желудочковой экстрасистолии.

Задача 21-5. Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоит одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохарканье, отеки.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно установлено расширение границ сердца во все стороны Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки выслушиваются систолический и диастолический шумы. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс - 96 в мин, аритмичный. Артериальное давление - 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена. при пальпации болезненна. На ногах выраженные Содержание эритроцитов в крови повышено. Объем циркулирующей крови увеличен. Ударный объем сердца снижен.

Какие признаки недостаточности кровообращения имеются у больной?

Каков патогенез кли нических проявлений недостаточности кровообращения?

Почему возникают изменения показателей центральной гемодинамики и системы крови у больной?

Ответ. Признаками недостаточности кровообращения у больной являются одышка, тахикардия, отеки, увеличение печени. Одышка обусловлена застойными явлениями в легких. Тахикардия связана с активацией симпато-адреналовой системы. В патогенезе отеков играют роль следующие факторы:

-повышение проницаемости сосудистой стенки в связи с гипоксией;

- повышение гидростатического давления в сосудах в связи с застойными активная задержка воды в организме в связи с активацией РААС и усилением выработки альдостерона, а затем и АДГ;

- нарушение функций печени (застойные явления, цирроз), уменьшение в этой связи содержания белка в крови и понижение онкотического давления, а также развитие вторичного альдостеронизма из-за нарушения утилизации данного гормона в печени

Содержание эритроцитов у больной повышено в связи с гипоксией почек, усилением выработки эритропоэтина и активацией эритропоэза. Объем циркулирующей крови увеличен в связи задержкой жидкости в организме, а ударный объем сердца снижен из-за сердечной недостаточности.

Задача 21-6. У тяжелоатлета И., 20 лет, при врачебном осмотре выявлены изменения со стороны сердца. Сердечный толчок хорошо виден, сотрясает грудную клетку. Отмечается пульсация сонной артерии на шее. Границы сердца расширены влево и вниз. Первый тон на верхушке ослаблен.

Обнаружено ослабление второго тона на аорте. Слева у места прикрепления к грудине хряща ребра III отчетливо выслушивается длительный, дующего характера диастолический шум. Пульс - до 90 мин, высокий, быстрого наполнения. Артериальное давление - 120/50 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов изменений не обнаружено. Никаких жалоб спортсмен не предъявляет. Тяжелой атлетикой занимается 4 года. Из анамнеза известно, что в детстве болел ревматизмом.

Как объяснить увеличение размеров сердца у этого тяжелоатлета? Какие механизмы обеспечивают это явление?

Ответ. Увеличение размеров сердца у пациента связано с развитием компенсаторной гипертрофии правого предсердия. Это обусловлено повышенной физической нагрузкой на фоне уже имеющейся гиперфункции сердца у спортсмена связи с митральным стенозом, перенесенного в детстве ревматизма. Митральный стеноз диагностируется на основании данных объективного осмотра и подтверждается, в первую очередь, наличием характерного диастолического шума.

Задача 21-7. У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке появились сильные боли за грудиной, которые были купированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появились одышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован.

Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые с цианотичным оттенком. Дыхание частое, частота дыхательных движений - 42 в мин. Частота сердечных сокращений - 120 ударов/мин. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет - 2,8 л, артериальное давление - 110/80 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 81%, в венозной • 45%. В крови содержание эритроцитов - 5,0×101, ОКЛ - 19.0×10⁹/л. Лейкоцитарная формула (%): Бф - 0, Эо - 1, нейтрофилы п/я - 16, нейтрофилы с/я - 64, Лф - 14, Мон - 5.

Имеется ли у больного коронарная недостаточность? В чем заключается интракардиальный механизм компенсации нарушений гемодинамики у больного?

Ответ. Судя по анамнезу у больного первоначально наблюдалась стенокардия напряжения, перешедшая в стенокардию покоя. На момент госпитализации следует предполагать развитие у пациента инфаркта миокарда.

Об этом свидетельствуют следующие дифференциально-диагностические признаки:

- отсутствие терапевтического эффекта от применения нитроглицерина; клинические признаки развившейся сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, кашель с жидкой мокротой, как признак отека легких).

Интракардиальным механизмом компенсации возникших нарушений

гемодинамики следует считать тахикардию.