Ошурков П.А. - Объемные образования головного мозга - 2019

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ, НЕЙРОХИРУРГИИ

И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ МАУ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №40 Г. ЕКАТЕРИНБУРГ

МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «РУБИН»

Ошурков П.А., Волкова Л.И., Колотвинов В.С., Лазарев А.Ю., Филимонова П.А., Митрофанов А.В., Кодинцев А.Н., Надеждина М.В.

___________________________________________

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

___________________________________________

Опухоли. Кисты. Абсцессы. Паразитарные инвазии. Гуммы. Туберкулемы.

Серия учебных пособий, посвященных нозологическим формам поражения

нервной системы

Екатеринбург, 2019

1

УДК 616-009 ББК 56.12

О96

Ошурков П.А. Объемные образования головного мозга. Опухоли. Кисты. Абсцессы. Паразитарные инвазии. Гуммы. Туберкулемы. Серия учебных пособий, посвященных нозологическим формам поражения нервной системы / П.А. Ошурков, Л.И. Волкова, В.С. Колотвинов, А.Ю. Лазарев, П.А. Филимонова, А.В. Митрофанов, А.Н. Кодинцев, М.В. Надеждина. – Екатеринбург: ООО «Типография Для Вас», 2019. – 122 c.

ISBN 978-5-905522-72-7

Настоящее учебное пособие представляет собой одну из книг серии, посвященной нозологическим формам поражения нервной системы. В настоящем издании собраны основные сведения об опухолях головного мозга, абсцессах, паразитарных инвазиях центральной нервной системы и вариантах кистозного ее поражения.

Представлены основные классификации, рассматриваются варианты клинической картины заболеваний, их «маски», вопросы дифференциальной диагностики, а также тактика ведения пациентов с указанными патологиями. Достоинством издания является изобилие наглядного материала, включающего схемы, рисунки, интраоперационные и иные фотографии, результаты нейровизуализации и прочее. Все изображения являются авторскими и оригинальными.

Рекомендовано для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, практикующих врачей неврологов и нейрохирургов. Утверждено на заседании Центрального методического совета Уральского государственного медицинского университета (27.02.2019, протокол 3).

УДК 616-009 ББК 56.12

Авторы выражают благодарность Сычёву Вячеславу Михайловичу за помощь в издании книги

Ни одна из частей настоящего пособия не может быть перепечатана или издана в любом виде (электронном, фотографическом, письменном и др.)

полностью или частями без письменного разрешения авторов.

ISBN 978-5-905522-72-7 © Ошурков Павел Александрович, 2019

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ – адренокортикотропный гормон в/в - внутривенно ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВЧД – внутричерепное давление

Гр – Грей, единица поглощённой дозы ионизирующего излучения ДВИ – режим диффузно-взвешенных изображений ДЗН – диск зрительного нерва ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография ЛОР – врач оториноларинголог

МРТ – магнитно-резонансная томография ММУ – мосто-мозжечковый угол

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПНО – первично-невыявленный очаг ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека СЭГА – Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома ТМО – твердая мозговая оболочка УЗИ – ультразвуковое исследование ХСО – хиазмально-селлярная область ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцофалография

ECOG – – Eastern Cooperative Oncology Group FLAIR – Fluid attenuation inversion recovery HU – единицы Хаунсфилда

KPS – Karnofsky Performance Score Mts – metastasis

SEGA – Subependymal giant cell astrocytoma TNM – аббревиатура от tumor, nodus и metastasis WHO – World Health Organization

4

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ……………………………………………………………………. 7

РАЗДЕЛ 1. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ………………………………... 9

1.Общие сведения ………………………………………………………………... 9

2.Этиология опухолей нервной системы ……………………………………….. 11

3.Классификация опухолей нервной системы …………………………………. 13

4. Клиническая картина опухолей нервной системы …………………………... 16

4.1.Типы течения опухолевого процесса ……………………………….. 16

4.2.Стадии опухолевого процесса ………………………………………. 19

4.3.Синдром внутричерепной гипертензии. Общемозговая симптоматика ……………………………………………………………... 19

4.4.Очаговая симптоматика ……………………………………………... 21

5. Диагностика опухолей головного мозга ……………………………………… 27

6.Лечение опухолей головного мозга …………………………………………... 41

6.1.Этиопатогенетическое лечение ……………………………………... 41

6.2.Симптоматическая терапия ………………………………………….. 41

6.3.Нейрохирургическое лечение ……………………………………….. 42

6.4. Лучевая терапия ……………………………………………………… 50

6.5.Химиотерапия ………………………………………………………... 51

7.Отдельные виды опухолей головного мозга …………………………………. 52

7.1.Менингиомы ………………………………………………………….. 52

7.2.Нейроэпительальные опухоли. астроцитомы, олигодендроглиомы,

эпендимомы ……………………………………………………………….. 59

7.3.Опухоли хиазмально-селлярной области: аденомы гипофиза,

краниофарингиомы ……………………………………………………….. 66

3.Диагностика …………………………………………………………………….. 89

4.Медикаментозное лечение …………………………………………………….. 92

5.Хирургическое лечение ………………………………………………………... 92

РАЗДЕЛ 3. КИСТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ……………………………………. 95

1.Арахноидальные кисты ………………………………………………………... 95

2.Коллоидные кисты ……………………………………………………………... 98

3.Кисты кармана Ратке …………………………………………………………... 99

5

3.Эхинококкоз ……………………………………………………………………. 105

4.Токсоплазмоз …………………………………………………………………… 109

РАЗДЕЛ 5. РЕДКИЕ ВАРИАНТЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА:

ТУБЕРКУЛЕЗ и СИФИЛИС …………………………………………………….. 113

1. Туберкулемы головного мозга ……………………………………………….. 113

2. Гуммы головного мозга ………………………………………………………. 117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………… 119

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ignoti nulla curatio morbi

Нельзя лечить неопознанную болезнь

Нервные болезни – одна из сложнейших и наиболее загадочных отраслей современной медицинской науки. Патологий, которые изучает эта дисциплина, бесчисленное множество, и ни одна книга не в силах представить исчерпывающую информацию о них. Появляются все новые нозологические единицы, меняются классификации, подходы к лечению, издается все большее количество современной литературы. Врачей неврологов вызывают на самые сложные случаи, в диагностике и лечении которых необходимы масса основополагающих и частных знаний. Зачастую выбор нужного лечебного алгоритма уже не представляет существенной проблемы, хотя существуют случаи, когда подходы к лечению пациента остаются спорными и нео днозначными. Однако все же ключевой, наиболее затратной позицией в клинической работе невролога остается диагностика и правильная постановка диагноза, предполагающая основную составляющую успеха.

Одной из часто встречаемых клинических ситуаций, с которыми сталкиваются врачи неврологи и нейрохирурги являются объемные образования головного мозга. Среди них основную позицию занимают опухоли нервной системы. Особенности их клинического течения и необходимость реализации отличных от остальной онкологической науки лечебно-диагностических алгоритмов, обуславливают отдельный интерес к изуч ению этой темы. При этом, следует отметить, что помимо нейроонкологии, сходную клиническую картину могут иметь иные объемные образования головного мозга, к которым мы решили отнести паразитарные инвазии, кисты, гнойно-воспалительные процессы. Все эти заболевания требуют тщательной клинической, инструментальной дифференциальной диагностики и в ряде ситуаций в определенном смысле склонны к взаимной мимикрии.

В этих непростых условиях перед молодыми специалистами, начинающими свой путь в познании неврологической науки и переходящих к изучению нозологий, зачастую встает вопрос о выборе литератур ы, с прочтения которой следует начинать эту работу. В условиях изобилия узкоспециализированных качественных изданий, студентам и молодым специалистам зачастую сложно найти книгу, относительно емко и сжато представляющую информацию по объемной тематике. Кроме того, при разговоре об объемных заболеваниях головного мозга, да и о современной неврологической науке в целом следует помнить, что важную роль играет нейровизуализация. При этом программа обучения студентов медицинских вузов предполагает в своей структ уре лишь небольшой цикл, освещающий вопросы рентгенологической диагностики, не включающий большого количества сведений об исследовании головного мозга и проведении дифференциальной диагностики. Однако же современный невролог и нейрохирург не мыслим без навыков интерпретации результатов нейровизуализации. Так, эти знания необходимы для постановки диагноза, выбора метода лечения и планирования оперативного вмешательства при наличии

7

клинических показаний. Особую актуальность этот навык приобретает при работе с неотложными пациентами в условиях отсутствия врача функциональной диагностики, а эта ситуация часто встречается в рамках существующ ей действительности. Современные же издания, к сожалению, часто иллюстрированы ограниченным количеством наглядного материала, включающего данные визуальной диагностики, а присутствующие в них иллюстрации порой являются заимствованными из иных источников литературы. Конечно же, в неотложных ситуациях при отсутствии рядом опытных коллег-неврологов и коллегнейрорадиологов неврологи и нейрохирурги чаще занимаются лечением пациентов, переносящих ишемический или геморрагичес кий инсульт. Однако следует помнить, что ряд объемных образований головного мозга могут протекать по сходному клиническому сценарию, имитируя острое нарушение моз гового кровообращения, а диагностические ошибки могут явиться фатальными или как минимум в значительной мере повлиять на исход лечения заболевания.

Эти и некоторые другие умозаключения подвигли нас на создание учебных пособий, посвященных вопросам клиники и лечебно-диагностических алгоритмов, реализуемых для различных патологий нервной системы. Вы держите в руках первую книгу серии пособий, посвященных нозологическим формам поражения нервной системы. Настоящее издание освещает вопросы диагностики и лечения основных наиболее часто встречающихся вариантов объемных образований головного мозга и включает в себя четыре главы: «Опухоли головного мозга», «Кисты», «Абсцессы», «Паразитарные инвазии». Достоинством издания является большое количество наглядного материала, включающего результаты нейровизуализации, описание клинических наблюдений, а также авторск ие оригинальные рисунки.

Пособие ориентировано на обучение студентов, врачей ординаторов неврологов и нейрохирургов, а также специалистов первых лет работы в указанных специальностях, однако может оказаться заслуживающим внимания специалистов смежных специальностей, а также врачей, имеющих большой стаж медицинской деятельности. Книга не является монографией и содержит в себе как общепризнанные современные сведения о лечении заболеваний, так и собственный опыт клинической работы ее соавторов, и призвана представить в емкой и ознакомительной форме основной материал по заявленной тематике.

Авторы.

8

РАЗДЕЛ 1 ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

___________________________________________________________________________

1. Общие сведения

Наиболее часто встречающимся нозологическим вариантом объемных образований головного и спинного мозга являются опухоли и кисты, реже встречаются абсцессы, а также паразитарные инвазии и некоторые иные формы поражения. Каждая нозология имеет свои особенности течения заболевания, особые подходы к диагностике и лечению, однако в большинстве случаев объемные образования имеют масс-эффект, играющий одну из ключевых позиций в клинической картине заболевания, что позволяет рассматривать указанные формы единым блоком.

Нейроонкология представляет собой особую форму онкологической науки, к которой лишь отчасти применимы общие онкологические подходы. Уникальность подходов к рассмотрению опухолей центральной нервной системы обусловлена рядом факторов. Приведем некоторые из них.

•Редки или менее выражены общие признаки онкопроцесса. Общая онкология учит о том, что для инвазивного и длительно существующего онкопроцесса характерны особенности habitus пациента, такие как похудание пациента на 4-5 и более килограммов за короткий промежуток времени без изменения рациона питания, кахексичность, общая слабость, симптоматика интоксикации и гипертермия, болевой синдром, нарушения со стороны функции определенных органов и систем. Для опухолей центральной нервной системы эти признаки менее характерны, могут отсутствовать или быть выражены недостаточно ярко, что во многом может затруднять диагностику процесса и уменьшить «онкологическую напряженность» специалиста.

•Особая клиническая картина. На первое место в клинике онкологических заболеваний нервной системы выходят общемозговые симптомы, а также очаговый неврологический дефицит. В ряде клинических ситуаций симптоматика может быть связана с гормон-продуцирующим характером опухоли. Клиника может быть мозаична, иметь иные варианты. В любом случае, она имеет особые черты, не характерные для большинства иных процессов, изучаемых в онкологии.

•Рост опухоли – в ограниченном пространстве. Опухоль может произрастать как непосредственно из нервной ткани, так и из окружающих, оказывая компрессию извне. Черепная коробка имеет ограниченные размеры, а нервная ткань крайне чувствительна к внешним воздействиям. Резервы компенсации функций головного мозга существуют, однако они не безграничны. Неуклонно прогрессирующий рост любой, даже самой доброкачественной опухоли неизбежно приведет к формированию неврологического дефицита. Важны тип течения опухолевого процесса, а также локализация его. Так, опухоли лобной локализации могут вырастать до крупных размеров, длительно не вызывая специфических нарушений. Опухоли же, локализующиеся в пределах функционально-значимых зон головного мозга, могут вызвать грубые неврологический расстройства даже имея незначительные размеры.

•Опухоли ЦНС практически не метастазируют. Метастазы иных опухолей в головной и спинной мозг – ситуация реализуемая в ряде клинических ситуаций. Существуют определенные виды онкопроцессов, для которых метастазы в головной и спинной мозг, а также позвоночник являются частым явлением.

9