Ошурков П.А. - Объемные образования головного мозга - 2019
.pdf6.4. Лучевая терапия
Лучевая терапия представляет собой вариант или этап терапии для пациентов с опухолями центральной нервной системы и предполагает использование ионизирующего излучения. В подавляющем большинстве случаев лучевая терапия применяется для пациентов с первичными злокачественными новообразованиями и метастатическим поражением головного мозга и значительно реже при доброкачественных опухолях. Чаще всего лучевая терапия применяется как этап лечения пациентов со злокачественными образованиями центральной нервной системы, уже получивших хирургическое лечение. Цель лучевой терапии заключается в обеспечении максимальной или лечебной дозы для опухоли и минимизации повреждения нервной ткани.
Во время выполнения лучевой терапии проводится избирательная концентрация высокой дозы излучения в области опухоли с учетом показателей резистентности нормальной и опухолевой ткани. При выполнении лучевой терапии основной эффект достигается за счет прямого повреждения цепей ДНК, впоследствии восстанавливающейся и приводящей к гибели клеток. Осознанное управление молекулярными последствиями облучения позволяет достичь ощутимого улучшения результатов и предполагает разделение облучения на малые дозы или фракции, что позволяет воспользоваться разницей в восстановлении и росте в ответ на облучение. Радикальное облучение сводится к использованию 30 и более фракций, тогда как паллиативные варианты предполагают значительно меньшее их количество.
В подавляющем большинстве случаев лучевая терапия проводится в размере одной фракции в 1,8-2,0 Гр в день (в ряде случай применяют несколько фракций в день, чаще у детей). Максимальное стандартное лечение (суммарная доза) в большинстве случаев составляет 56-66 Гр в течение 5-7 недель.
При выборе пациентов для выполнения лучевой терапии учитываются ряд прогностических факторов, включающих возраст, тяжесть состояния, гистологический тип опухоли, ее размер и резектабельность. Пациенты с хорошим прогнозом лучевой терапии должны получить максимальный курс облучения, тогда как при неблагоприятном прогнозе целесообразнее ограничиться коротким курсом или вовсе воздержаться от лучевой терапии. Предшествующее оперативное лечение и резекция опухоли в ряде случаев значительно расширяет возможности лучевой терапии. Также отмечен положительный эффект комбинации применения химиопрепаратов и лучевого лечения, позволяющих совместно усилить лечебный эффект каждого метода в отдельности. Лучевая терапия должна быть проведена сразу же после оперативного вмешательства.
Среди вариантов применения лучевой терапии следует обратить внимание на следующие:
•Дистанционная лучевая терапия. Предполагает облучение всего головного мозга или его части. Высокие дозы облучения локализуют в области резекции с добавлением около 2 см. от ее края. Облучение большого объема головного мозга без необходимости в настоящее время не считается целесообразным.
•Конформная лучевая терапия. Подразумевает формирование пучка по размеру и контуру опухоли, что может быть достигнуто путем применения многолепесткового коллиматора или блоков литого свинца.
•Стереотаксическая радиохирургия / лучевая терапия. Предполагает использование установок, позволяющих доставить максимальную дозу облучения к опухолевой ткани при наименьшем повреждении здоровых
50
тканей головного мозга. Для осуществления метода используют аппараты Гамма-нож (гамма-излучение) и Кибер-нож (фотонное излучение), а также предварительный расчет расположения очага по внешней системе координат. Точность метода до 1 мм. позволяет вывести жизненно-важные структуры из пучка и может быть ассоциирована также с адекватной фиксацией пациента (рамкой для Гамма-ножа и термопластической маской, вакуумным «матрасом» в случае Кибер-ножа). Методы сопоставимы между собой в отношении эффективности, однако имеют некоторые ограничесния для опухолей локализующихся в пределах жизненно-важных структур и опухолей крупных размеров (ограничения 3-4 см и 3-6 см в зависимости от метода). Преимущество Кибер-ножа, заключающееся в умении «ловить» пучком двигающийся объект (опухоли легких и т.п.) в случае внутричерепных опухолей нивелируется. Стереотаксическое облучение является идеальным вариантом терапии в случае множественного метастатического поражения головного мозга.
•Корпускулярная терапия (протонная). В протонном пучке наибольшее количество энергии выделяется на последних нескольких миллиметрах пути («максимум Брэгга»). Это свойство позволяет доставлять большие дозы облучения в зоны головного мозга, находящиеся в непосредственной близости от жизненно-важных структур.
•Брахитерапия. Метод, основанный на использовании внедряемых в организм временных имплантов с высокой активностью (125I). Метод применялся при глиальных опухолях высокой степени злокачественности, однако не показал существенных преимуществ.
•Терапия методом захвата нейтронов бором. На сегодняшний день является изучаемым методом, основанным на захвате и взаимодействии нейтронов с низкой энергией стабильным изотопом бора-10 (после его селективного накопления в опухолевой ткани), вызывающим его распад и высвобождение альфа-частиц и частиц лития. Пучок низкоэнергетических нейтронов с высокой линейной энергетической передачей обладает малым рассеиванием около опухоли. Для накопления бора в массе опухоли используют меченые соединения бора (10B-BSA).
6.5. Химиотерапия
Представляет собой метод, основанный на применении химиопрепаратов, оказывающих цитостатическое и циторедуктивное действие на активно делящиеся клетки опухолевой ткани. Может быть комбинирован с лучевой терапией. Используются различные схемы применения химиотерапевтических средств и их комбинаций с другими методами лечения в зависимости от гистологического варианта опухоли.
Учитывая высокую токсичность применяемых препаратов, перед началом лечения следует провести оценку гематологических показателей. При наличии сопутствующего несанированного очага инфекции начало курса химиотерапии противопоказано. До лечения необходимо исключить беременность у женщин, для мужчин и женщин необходима консультация в отношении контрацепции. Доза химиопрепаратов определяется с учетом площади поверхности тела пациента.
Среди примененяемыхв нейроонкологии химиотерапевтических средств на сегодняшний день широко распространены темозоламид, CCNU (ломустин), прокабазин (натулан), винкристин, BCNU (кармустин) и некоторые другие.
51
7. Отдельные виды опухолей головного мозга
7.1. Менингиомы
Менингиомы относятся к внемозговым опухолям головного мозга и произрастают из арахноидальной оболочки его (арахноэндотелиальные клетки). Считается, что менингиомы преимущественно возникают у женской части населения и составляют около 14,3-20% всех первичных опухолей головного мозга. Возраст манифестации клинической картины менингиом головного мозга и выявления менингиом приходится на 35-55 (45 – пик) лет по данным одних авторов. Согласно другим источникам пиком заболеваемости является возраст 50-60 лет и старше. Менингиомы редко встречаются у детей (1,5 % всех менингиом), однако такие случаи зафиксированы, причем подавляющее большинство встречается у мальчиков. 19-24% всех юношеских менингиом наблюдается у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа (болезнь Реклингаузена).
Установлена и доказана генетическая предрасположенность к образованию менингиом. Так, делеция 22 хромосомы или полная ее потеря ассоциирована с ранним возникновением заболевания. Генетически-обусловленное развитие более агрессивных типов менингиом при неоднократном рецидивировании возможно с течением времени, однако не является правилом, как при астроцитомах. Озлокачествление менингиом считается достаточно редким вариантом.
В целом, около 80% менингиом относится к I степени злокачественности. Существует более девяти гистологических вариантов опухоли, не отличающихся в отношении прогноза заболевания. В остальных 20% случаев речь может идти о менингиомах II степени злокачественности (атипичные менингиомы) и III степени (анапластические менингиомы, папиллярные менингиомы). Оба этих варианта имеют
Локализация менингиом различна. В большинстве случаев они имеют связь с поверхностью головного мозга, а также могут иметь вентрикулярную локализацию.
Различают:
•конвекситальные менингиомы, в том числе парасагиттальные менингиомы, фалькс-менингиомы;
•менингиомы основания черепа, в том числе крыльев основной кости, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, ската и т.п.
•внутрижелудочковые менингиомы;
•менингиомы задней черепной ямки, в т.ч. менингиомы, произрастающие из тенториума.
Менингиомы по мере своего роста могут поражать на большом протяжении твердую мозговую оболочку, могут вызывать гиперостоз кости, а также инфильтрировать ее, распространяясь по Гаверсовым каналам. На первых этапах развития менингиомы имеют хорошо выраженный «арахноидальный план», оттесняя и сдавливая ткань головного мозга, однако по мере роста могут приобретать признаки инвазии.
К ключевым особенностям нейровизуализации, характерным для менингиом, следует отнести следующие:
•Рентгенография черепа: гиперостоз, расширенные сосудистые борозды.
•КТ головного мозга: четко ограниченные гиперденсные образования, примыкающие к ТМО, кальцификаты, перитуморозный отек. При введении контрастного вещества – увеличение сигнала.
52
•МРТ-диагностика – «золотой стандарт». Выглядят изоденсными к веществу головного мозга, в большинстве случаев хорошо контрастируются. Могут иметь «дуральный хвост», соответствующий миграции опухолевых клеток. Наличие отека головного мозга вокруг узла менингиомы чаще всего свидетельствует о нарушении арахноидальной оболочки и вовлечении вещества головного мозга в патологический процесс.
•Ангиография позволяет уточнить источники кровоснабжения менингиомы и решить вопрос относительно целесообразности предварительной эмболизации опухоли. Также ангиографические методики позволяют оценить анатомические взаимоотношения опухоли и крупных сосудистых стволов и оценить проходимость синусов и крупных вен.
Клиническая картина менингиом различна и зависит от топической локализации опухоли. Чаще всего реализуются истинный или сосудистый типы течения опухолевого процесса. Также имеет место развитие эписиндрома и фокальных эпилептических припадков.
Лечение менингиом преимущественно хирургическое. Подавляющее большинство менингиом можно удалить радикально. Степень радикальности хирургии при менингиомах оценивается по классификации Симпсона. В тех случаях, когда радикальность удаления менингиомы недостижима, целесообразно применять комбинацию хирургических и радиохирургических методов лечения.
Консервативная терапия сводится к применению противоотечных препаратов при нарастании перифокального отека и остром углублении неврологического дефицита. Также к симптоматическому консервативному лечению может относиться применение антиконвульсантов как с профилактической, так и с лечебной целью.
Однако не все менингиомы следует удалять. Бессимптомные менингиомы малых размеров без признаков роста можно наблюдать с интервалами 3-6 (12) месяцев. При бессимптомных менингиомах в течение длительного времени может быть достигнута стабилизация заболевания. Однако же периодом повышенного риска в отношении возможности активизации роста менингиомы считается перименопаузальный период. На сегодняшний день вопрос связи между повышением уровня блокирования рецепторов стероидных гормонов и поведением менингиомы, а соответственно о роли заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе остается дискутабельным. Следует обратить внимание, что выжидательная тактика и наблюдение целесообразны не при любой локализации менингиом. Так, для опухолей, локализующихся в области бугорка турецкого седла, а также менингиом задней черепной ямки целесообразно более раннее и агрессивное лечение.
Хирургическое лечение менингиом головного мозга должно соответствовать всем принципам современной нейрохирургии. Особенностью лечения этого вида опухолей является необходимость иссечения фрагментов и последующей пластики твердой мозговой оболочки при ее поражении опухолью, а также резекции гиперостозов кости. Реже приходится выполнять резекционную трепанацию черепа с единомоментной пластикой его и закрытием сформировавшегося дефекта искусственными материалами и пластинами. В этой связи разрез кожи и костный доступ должны быть достаточными, чтобы обнажить края опухоли и весь объем пораженной твердой мозговой оболочки. Выполнение краниотомии фрагментарно над опухолью приведет к неизбежности парциального удаления образования, а потому «мельчить» с трепанационным окном при менингиомах недопустимо. В случае обнаружения интраоперационно, что границы роста опухоли уходят за пределы трепанационного окна, целесообразно его расширения до границ здоровой ткани мозга. Еще одной
53
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
ж) з) и)
Рис. 39. МРТ головного мозга у пациентов с менингиомами различной локализации. а) б) и в) - менингиома петрокливальной области слева с ростом в медиальные отделы
средней черпной ямки (аксиальная, фронтальная и сагиттальная проекции); г) - крупная менингиома в правой теменной области с выраженной левосторонней
дислокацией, задним подсерповидным вклинением вещества мозга; д), е) и ж) – крупная и мелкая парасагиттальные фалькс-менингиомы лобной области;
з) и и) – фалькс-менингиома лобно-теменной («моторная» кора) области с отеком.
особенностью хирургии менингиом может являться необходимость пластики стенок пророщенных синусов и возможность интраоперационного кровотечения. При сложных локализациях и инвазии функционально-значимых и жизненно-важных
54
структур, небольшие фрагменты опухоли могут быть оставлены для дальнейшего наблюдения. Эндоваскулярное лечение при менингиомах не является самостоятельным методом лечения, однако может предшествовать открытой хирургии, значительно сокращая интраоперационные риски кровотечения и объем кровопотери. Зачастую после эндоваскулярной эмболизации опухоли менингиомы отекают, увеличиваясь в объеме и вызывая прогрессирование неврологического дефицита, что следует иметь в виду, планируя сроки выполнения второго этапа лечения.
Рис. 40.
КТ (верхний ряд) и МРТ (нижний ряд)
головного мозга пациента, демонстрирующие наличие парасагиттальной менингиомы с гиперостозом прилежащей кости и прорастанием верхнего сагиттального синуса.
___________________________________________________________________________
Рис. 41. КТ головного мозга (3D-реконструкция). Вид снаружи и изнутри, а также реконструкция мягких тканей. Обращает на себя внимание наличие гиперостоза в лобной области парасагиттально.
55
Рис. 42. Внешний вид головы пациента |
Рис. 43. Кости черепа с гиперостозом |
Рис. 44. Кость черепа – вид изнутри после |
Рис. 45. Внешний вид кости |
наложения трепанационного окна |
|
Рис. 46. Выпиленный фрагмент кости |
Рис. 47. Прошивание и перевязка синуса |
56
Опухоль, инфильтрирующая ТМО
Неизмененная кора головного мозга
Граница опухоли
ТМО, вскрытая основанием к верхнему сагиттальному синусу
Рис. 48. Этап удаления менингиомы. Вскрыта твердая мозговая оболочка, в центре опухоль, инфильтрирующая ее и имеющая границы.
Край твердой мозговой оболочки с подшитым к ней лоскутом надкостницы (пластика ТМО)
Перевязанный верхний сагиттальный синус. Ниже – межполушарная щель и частично иссеченный фалькс
Ниша после удаления опухоли, с гемостатическим материалом
Вход в продолжение верхнего сагиттального синуса с фрагментом опухоли в его просвете
Рис. 49. Этап удаления менингиомы. Открыты оба полушария мозга и межполушарная щель. Частично иссечен фалькс и пророщенный верхний сагиттальный синус.
57
Рис. 50. Пластика твердой мозговой |
Рис. 51. Фрагмент иссеченной ТМО с |
оболочки с использованием надкостницы |
частью узла опухоли. |
Рис. 52. Послеоперационный КТ-контроль. Обращает на себя внимание отсутствие гематомы в ложе опухоли, воздух в субдуральном пространстве.
На 3D-реконструкции видны края трепанационного окна, кость зафиксирована на титановые краниофиксаторы центральный дефект кости выполнен «костным цементом». Визуальный костный дефект (возвышение) свода черепа устранен.
Радиохирургическое лечение при менингиомах может применяться в нескольких аспектах. Так, оно имеет значение при лечении остаточных фрагментов опухолей основания черепа или в качестве первичного лечения изолированной менингиомы кавернозного синуса или менингиоме оболочек зрительного нерва. Часто радиохирургическое лечение может дополнять «хирургию в допустимых пределах».
Химиотерапия не играет роли в лечении менингиом I и II степеней злокачественности. В литературе имеются отдельные сообщения об эффективности применения химиопрепаратов в отношении менингиомы при терапии других онкологических заболеваний. При III степени злокачественности по данным литературы можно достичь лишь стабилизации процесса без признаков регресса.
Прогноз при большинстве менингиом благоприятный. В основном количестве случаев удается достичь излечивания пациента или по крайней мере стабилизации его состояния и долгосрочный контроль над опухолью. Для опухолей III степени злокачественности прогноз неблагоприятный, высок риск и частота рецидивирования.
58
Менингиомы II степени злокачественности требуют более тщательного мониторинга, однако имеют такой же хороший прогноз, как и менингиомы I степени. По окончании хирургического этапа лечения пациенту рекомендуют воздержаться от приема стимулирующих препаратов, перегревания, избыточной инсоляции, физиопроцедур и прочих мероприятий, способствующих более активной пролиферации клеток организма.
Выше представлена серия изображений (рис. 40-52), характеризующих этапы диагностики и лечение парасагиттальной конвекситальной менингиомы, проросшей просвет средней трети сагиттального синуса и имеющей гиперостоз прилежащей кости.
7.2. Нейроэпительальные опухоли. астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы
Нейроэпительальные опухоли представляют собой вариант «истинных» опухолей головного мозга, произрастающих непосредственно из клеток его структуры. В силу своего гистологического источника, имеют более или менее выраженный инфильтративный характер роста. Среди нейроэпителиальных опухолей большая часть приходится на астроцитомы и олигодендроглиомы, реже встречаются эпендимомы и другие гистологические типы. Астроцитомы и олигодендроглиомы в клинической практике зачастую именуют глиальными опухолями или глиомами головного мозга. Особенностью нейроэпительальных опухолей является способность к метастазированию по ликворным путям, хотя реализуется она довольно редко. Также имеются сведения о метастазировании глиальных опухолей в другие органы и ткани, однако в большинстве случаев сообщения касаются аутопсийных находок, не имеющих реальной прижизненной клинической значимости.
Эпендимомы головного мозга в отличие от астроцитом и олигодендроглиом произрастают из эпендимальных клеток, в норме выстилающих стенки желудочков. Они также имеют склонность к распространению по ликворным путям и возникновению метастатических очагов в головном и спинном мозге. Эпендимомы могут иметь достаточно выраженную длину, приближаясь к длине всей нервной трубки.
Учитывая большое количество гистологических вариантов (см. классификацию опухолей по ВОЗ, представленную ранее в разделе 1), нейроэпителиальные опухоли могут быть представлены образованиями всех четырех степеней злокачественности. Существует большое количество классификаций, разделяющих каждый из видов нейроэпителиальных опухолей на 3 или 4 типа. Так, астроцитомы предлагается подразделять по таблицам и классификациям Керногана, Святой Анны/Мэйо, классификации ВОЗ и других; олигодендроглиомы – по Смиту и так далее. Каждая классификация имеет более или менее существенное клиническое значение, однако же в реальной практике прогностически значимым является разделение нейроэпителиальных опухолей на группы 1-2 и 3-4 степеней злокачественности, ассоциированными с большими или меньшими возможностями хирургического и иных видов лечения, а также отражающих ориентировочные средние сроки продолжительности жизни пациента и размеры безрецидивного периода.
Рассмотрим основные характеристики нейроэпителиальных опухолей различной степени злокачественности:
59