Ошурков П.А. - Объемные образования головного мозга - 2019

цереброспинальной жидкости, а также наличие белково-клеточной диссоциации (высокий уровень белка при нормальном или умеренно-повышенном содержании клеточных элементов). Выполнение забора ликвора следует производить при условии отсутствия дислокационного синдрома, признаков окклюзии ликворовыводящих путей опухолью задней черепной ямки и желудочков головного мозга, не рекомендуется выполнение люмбальной пункции при опухолях височной локализации. При этом для минимизации рисков рекомендуют выводить не более 2 мл. ликвора. Минимизация рисков и исключение наличия противопоказаний к люмбальной пункции по факту возможно лишь при условии выполнения нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга), а верификация или исключение опухолевого процесса по данным этих методов исследования ставит под сомнение целесообразность и диагностическую значимость выполнения анализа цереброспинальной жидкости при подозрении на нейроонкологию.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография

Методы на сегодняшний день практически не применяются. Основаны на введении в ликворные пространства воздуха или контрастного вещества и выявлении изменения формы желудочков головного мозга, а также наличии окклюзии ликворных путей. Методы относительно малоинформативны и сопряжены с большим количеством рисков проведения исследования и частыми осложнениями.

Эхоэнцефалоскопия

Эхоэнцефалоскопия или эхоэнцефалография представляет собой диагностический ультразвуковой неинвазивный нейрофизиологический метод, позволяющий оценить наличие патологического объёмного процесса в веществе головного мозга, а также смещение его срединных структур. Метод известен с 50 годов прошлого века. Эхосигналы при эхоэнцефалоскопии образуются на границах сред (костей черепа, твёрдой мозговой оболочки, ликвора, вещества головного мозга и патологических объёмных образований). Центральный, стабильный сигнал с наибольшей амплитудой (так называемое М-эхо) создают срединные анатомические структуры головного мозга, располагающиеся в сагиттальной плоскости (третий желудочек, эпифиз, большой серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки и т. д.). Для оценки смещения срединных структур головного мозга измеряется расстояние между первым, начальным комплексом (импульсы от поверхностных структур головы) и сигналом с наибольшей амплитудой (М-эхо). В норме это расстояние при исследовании симметричных точек правой и левой сторон головы одинаково и составляет у взрослых 65-80 мм (в зависимости от размера головы), однако при наличии объёмного процесса в одном из полушарий головного мозга М-эхо смещается в противоположную сторону, что является признаком дислокации срединных структур. На сегодняшний день метод может применяться как скрининговый, дешевый и неинвазивный, причем относительно информативный в умелых руках, однако, конечно, они не является потоковым и уступает методам томографии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Головной мозг имеет свой электромагнитный заряд, а процессы, происходящие в нем, сопровождаются электромагнитными импульсами. В этой связи возможно использование метода электроэнцефалографии, представляющей собой неинвазивный метод исследования функционального состояния головного мозга путём регистрации его биоэлектрической активности. Это чувствительный метод исследования, он отражает малейшие изменения функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, обеспечивая миллисекундное временное разрешение, не доступное другим методам исследования мозговой активности, в частности позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии. Сигналы

30

формируются за счет сложения возбуждающих и тормозных синаптических потенциалов корковых нейронов. Эти потенциалы зависят от функциональности корковых нейронов, а также от афферентного тока в кору головного мозга от подкорковых структур, например, таламуса. Электроэнцефалография дает возможность качественного и количественного анализа функционального состояния головного мозга и его реакций при действии раздражителей. На электроэнцефалограммах заметна ритмичность электрической активности мозга. Различают целый ряд ритмов, обозначаемых буквами греческого алфавита. Электроэнцефалограмма представляет собой неспецифический метод обследования, послкольку различные заболевания могут приводить к сходным изменениям ЭЭГ. Учитывая то, что одним из типов течения опухолевого процесса при реализации симптомов раздражения является манифестация симптоматики одним из вариантов эписиндрома, оценка ЭЭГ с последующей консультацией эпилептолога и подбором адекватной антиконвульсантной терапии становится неотъемлемой части диагностического алгоритма, необходимого для комплексного обследования пациента с подозрением на объемный процесс в головном мозге.

Рис. 8. Патологическая электроэнцефалограмма (бодрствование).

Генерализованный

фотопароксизмальный ответ.

Электрические сигналы регистрируются 10-20 электродами, которые располагают симметрично относительно средней линии по обеим сторонам коже головы. Чаще всего используются накожные электроды, однако же в ряде случаев можно применять иглы или проволочные электроды. За счет соединения в единую систему разность потенциалов между парами или группами электродов фиксируется на бумаге или оцифровывается. Продолжительность обычного исследования составляет около 30-45 минут. Во время исследования пациент бодрствует, однако пребывает с закрытыми глазами. Возможно использование провокационных тестов: стробоскопической стимуляции вспышками (1-60 Гц), гипервентиляции, депривации сна. Чаще всего ЭЭГ отображается или печатается в виде восьми или шестнадцати непрерывных линий, отражающих пространственное и временное отклонение электрической активности головного мозга.

Аномальная ЭЭГ характеризуется низкоамплитудной волновой активностью, чрезмерной медленноволновой активностью или наличием спайков и острых волн. Аномальная ЭЭГ может быть очаговой, диффузной или генерализованной. При опухолях головного мозга чаще всего имеется наличие очага медленных волн. Пики и острые волны характерны для ЭЭГ пациентов, страдающих эпилепсией. Возможно

31

генерализованное проявление с последующими медленными волнами высокой амплитуды. Очаговые спайки и острые волны могут указывать локализацию корковых поражений (например, опухоли, инфаркта или абсцесса), но могут наблюдаться и без структурных поражений.

Рис 9. Церебральная ангиография. Поэтапное заполнение контрастом крупных стволов (слева) и дистальных артерий (справа).

Ангиография

Ангиография представляет собой инвазивный метод диагностики, реализуемый одним из различных существующих вариантов. Церебральная ангиография была впервые выполнена еще в 1927 г. Эгасом Монишем (псевдоним Антонио Катаэно де Абреу Фрейре, уроженца Португалии). Метод основан на введении контрастного вещества в сосудистое русло с последующей оценкой сосудистой сети головного мозга. Ранее ангиография использовалась для оценки масс-эффекта при внутричерепных образованиях, отеке и расширении желудочковой системы. В настоящее время метод значительно модифицирован и является золотым стандартом оценки сосудистого церебрального русла. Преимущественно инвазивная ангиография является методом диагностики сосудистой патологии головного мозга. При опухолевом поражении она позволяет верифицировать наличие патологической сети сосудов в опухолевой массе и оценить степень интенсивности ее кровенаполнения, взаимоотношения опухоли и нормальных сосудов, а также оценить возможности эндоваскулярной эмболизации опухоли.

Компьютерная томография

Методика разработана еще в 1970-х гг. Ее появление и внедрение в клиническую практику в корне изменило подход к диагностике внутричерепной патологии. Метод представляет собой модификацию рентгеновской методики и основан на затухании исходного пучка рентгеновских лучей, достигающих детектора. Смысл исследования основан на том, что каждая ткань организма, имея различную «рентгеновскую плотность», вызывает различное затухание пучка рентгеновского излучения. Эта величина отражается в условной шкале Хаунсфилда и единицах Хаунсфилда соответственно. По этой шкале плотность кости равна +1000 НU, воздуха -1000 НU, воды 0 НU, крови +100 НU, головного мозга +30 НU и жировой ткани – 100 НU. Чем больше единиц Хаунсфилда имеет ткань, тем светлее она будет на изображении и тем

32

большей рентгенологической «плотностью» она будет обладать. Следовательно, введенный в ткань контраст будет осветлять ее.

Рис. 10. Компьютерная томография головы. Пациент с опухолью (менингиома) в левой лобно-теменной области. Обращает внимание наличие дислокационного синдрома, перифокального отека, очертаний внутриузловой полости в объеме опухоли.

Рис. 11. Компьютерная томография головы с внутривенным контрастным усилением. Тот же пациент. Обращает внимание контрастирование опухолевой ткани.

Рис. 12. КТ головы. Рис. 13. Компьютерная томография головы с Костный режим. внутривенным введением контраста. 3DТот же пациент. реконструкция, вид изнутри. Тот же пациент.

Обращает внимание контрастирование богато васкуляризированной опухолевой ткани.

33

Эти знания и возможности компьютерной томографии позволяют дифференцировать между собой указанные ткани. Так, на снимках КТ хорошо видны костная ткань, воздух, вода, введенный в полости и внутриартериально контраст, свежая кровь. Ткань головного мозга и его структуры видны, однако различимы недостаточно четко. При формировании отека тканей рентгенологическая их «плотность» становится ниже, что позволяет видеть его. Возможность видеть свежую кровь делает КТ незаменимым методом при диагностике кровоизлияний в головной мозг и в массу опухоли, а возможность внутриартериального введения контрастного вещества (КТ-ангиография) позволяет построить двухмерные и объемные модели сосудистого русла.

Несомненным «плюсом» проведения КТ-исследования является его скорость выполнения (10-12 секунд). Это свойство делает КТ удобным методом для быстрой диагностики пациентов, пребывающих в психомоторном возбуждении, а также пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при котором скорость получения изображения порой может иметь решающее значение. Кроме того, КТ не имеет ограничений, связанных с наличием металлических конструкций в теле пациента, а также не оказывает влияния на кардиостимуляторы, помпы и прочие имплантированные высокотехнологичные конструкции. Это также открывает возможности выполнения КТ пациентам, пребывающим на ИВЛ, и пациентам, сбор анамнеза в силу тяжести состояния которых невозможен. В рамках диагностики опухолей головного мозга следует сказать, что крупные опухоли, особенно имеющие масс-эффект и перифокальные отек видны довольно хорошо, хотя их детальные анатомические взаимоотношения, гистологический вариант оценить и установить будет сложно, а в большинстве случаев невозможно. Однако будут светиться ярким белым светом кровоизлияния в массу опухоли. При подозрении на онкологический процесс также рекомендуется выполнение компьютерной томографии с внутривенным усилением (введением контрастного вещества и оценкой его распределения в ткани мозга). Так, в норме неповрежденный гематоэнцефалический барьер непроницаем для любого контрастного вещества. При его нарушении опухолевая масса в ряде случаев будет светиться более ярко за счет накопления контраста. Следует помнить о возможности выполнения КТ-ангиографии для оценки сосудистой сети опухоли, а также КТ-перфузии, позволяющей производить оценку гемодинамики в исследуемом фрагменте ткани, косвенно презентующей информацию о ее жизнеспособности, высокой метаболической активности и прочем.

Ограничения для выполнения КТ-исследования условны и связаны с возможной аллергической реакцией на вводимые контрастные вещества, а также их нефротоксичностью (целесообразна предварительная оценка уровня креатинина) и ограничениями применения рентгеновского облучения для ряда категорий пациентов (беременные женщины, дети, а также пациенты, получившие суммарную высокую дозу облучения в анамнезе). Однако же согласно последним рекомендациям при пользе, превышающей риск от исследования выполнение компьютерной томографии целесообразно и допустимо и этим категориям пациентов. Знание пределов диагностических возможностей метода, а также ограничений, связанных с его применением минимизирует риски и делает диагностический поиск максимально информативным при минимальной ресурсозатратности.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография представляет собой особый метод исследования, имеющий свои диагностические возможности, реализуемые иными способами и алгоритмами, нежели компьютерная томография. Получение изображения на магнитно-резонансном томографе основано на взаимодействии

34

градиентов магнитного поля с атомами водорода. Медицинская магнитно-резонансная томография основана на свойствах релаксации возбужденных ядер водорода в воде и липидах. Таким образом, если компьютерная томография лучше видит кости и прочие плотные и рентген-контрастные ткани, то магнитно-резонансная томография видит «воду», ткани, имеющие достаточное количество воды. В связи с этим применительно к нейроонкологии следует сказать, что МРТ плохо видит костные структуры, при этом позволяя с высокой точностью дифференцировать структуры головного мозга. Сканеры, наиболее широко используемые в медицине, имеют напряженность магнитного поля от 0,2 до 3 Тесла. На получаемых изображениях белые пиксели называют гиперинтенсивными, а темные – гипоинтенсивными. При выполнении магнитно-резонансной томографии используются несколько режимов получения изображения, позволяющих получать различную информацию.

•Т1 режим позволяет достаточно детально дифференцировать анатомические структуры, венозные синусы и скопления крови. В этом режиме ликвор темный, а жир выглядит белым. Помимо жировой ткани в этом режиме яркий сигнал имеют подострые гематомы за счет метгемоглобина, метастазы меланотической меланомы, жидкостные скопления с высоким содержанием белка (коллоидные кисты и проч.). Также яркое свечение будут иметь неперамагнитные вещества, такие как гадолиний, что позволяет использовать его для внутривенного контрастного усиления на МРТ.

•Т2 режим позволяет на полученных изображениях дифференцировать отек, оценить проницаемость артерий и синусов. В этом режиме вода выглядит белой, а жировая ткань темной, гематомы же могут давать различную интенсивность сигнала. Количество протонов в ткани прямо пропорционально яркости получаемого сигнала. Так, темными будут выглядеть острые гематомы за счет содержащегося деоксигемаглобина, гемосидерина и железа.

•Режим взвешенных по протонной плотности изображений позволяет дифференцировать границу серого и белого вещества при утрате достаточного разграничения вещества мозга и ликвора, что позволяет проводить оценку базальных структур.

•FLAIR-режим представляет собой режим подавления сигнала от свободной жидкости. При этом режиме на изображении дифференцируются патологические изменения, скрытые за ярким сигналом жидкости на Т2взвешенных изображениях. Жировая ткань светится белым цветом.

•ДВИ-режим. Режим диффузно-взвешенных изображений. Особенности режима позволяют использовать его как золотой стандарт при диагностике инфаркта мозга.

Магнитно-резонансная томография может быть предложена как золотой стандарт диагностики нейроонкологических заболеваний. При выявлении опухоли головного мозга или подозрении на нее целесообразно использование МР-контрастного вещества. Предложенный выше гадолиний не является йод-содержащим контрастом в отличие от используемого при КТ-диагностике ультрависта. На Т1-изображениях гадолиний гиперинтенсивен и светится белым цветом, а в Т2-режиме гипоинтенсивен соответственно. При условии нарушения гематоэнцефалического барьера опухолью, при использовании контрастного усиления опухолевая ткань будет иметь более четкие границы и выделяться на фоне здоровой ткани мозга, однако не каждая опухоль достаточно интенсивно копит контраст.

35

абсцессов и прочего. Также существуют дополнительные режимы МРТ, направленные на оценку ликвородинамики, расположения функциональных зон и путей в головном мозге (функциональная МРТ) и другие режимы.

Рис. 17. Демонстрация возможностей МР-трактографии в рамках предоперационной подготовки у пациента с астроцитомой левой лобно-теменной области

При очевидных преимуществах метода магнитно-резонансной томографии, к которым среди прочего является отсутствие рентгеновского облучения, МРТ имеет и ряд недостатков. Так, к несомненным «минусам» исследования следует отнести длительное время выполнения диагностики (15-30 минут и более в зависимости от преследуемой цели и задач). Наряду с этим существует ограничение по массе тела пациента, сложности диагностики, связанные с необходимостью длительного статического положения тела пациента, особенности выполнения МРТ пациентам, пребывающим на аппарате ИВЛ, а также получающим медицинские препараты, подаваемые автоматическими дозаторами. Кроме того выполнение МРТ невозможно пациентам, имеющим магнитные металлоконструкции в теле, магнитные клипсы, кардиостимуляторы и некоторые другие устройства (либо требуется последующая перепрограммация для некоторых устройств). При нарушении технологии выполнения исследования, недостаточной тщательности сбора анамнеза, а также пренебрежением противопоказаниями к выполнению исследования возможны серия вариантов осложнений. Так, в литературе описаны случаи смерти пациента в МРТ-томографе при миграции металлической клипсы и прочих клинических ситуациях.

37

ПЭТ-КТ

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой диагностическую и исследовательскую методику ядерной медицины, позволяющую отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитронизлучающими радиоизотопами (ультра-короткоживущими радионуклидами) и получать количественное изображение метаболических изменений. Таким образом, ПЭТ является трехмерной технологией радионуклидной визуализации, основанной на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, обладающих высокой метаболической активностью, и предоставляющей информацию о метаболизме клеток.

Рис. 18. Пример изображений, получаемых при выполнении ПЭТ-КТ (срезы и обзорное изображение получены у разных пациентов).

Демонстрация диффузного гипометаболизма на срезах головного мозга. Стрелками на обзорном изображении обозначены очаги поражения в головном мозге,

легких, средостенно-забрюшинных лимфатических узлах и костях скелета.

38