3.В период ремиссии гипертоническая дискинезия требует назначения препаратов

холеспазмолитического действия, которой обладают холевер, оксафенамид, холензим, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная, М-холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин.

4.При наличии повышенной литогенности желчи необходимо применять препараты,

способствующие повышению коллоидной стойкости желчи, увеличению содержания холатов, обладающие холекинетическим действием: холевер, аллохол, холензим, лиобил, никодин, володушка, холагол, шиповник, олиметин, сорбит, берберин.

Ликвидация болевого синдрома в период обострения 1. При наличии гипертонического типа дискинезии ЖП:

А) блокаторы М-холинорецепторов (гастроцепин, атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат, хлорозил) назначаются в/м, после ликвидации интенсивной боли – внутрь. С целью усиления эффекта обезболивания их можно назначать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор, дюспаталин).

Б) ненаркотические и наркотические анальгетики ().

2. При наличии гипотонической дискинезии ЖП:

А) ненаркотические анальгетики; Б) после ликвидации выраженного болевого синдрома – холеретики, холецистокинин-

октапептид (интраназально по 50 или 100 мкг), дуоденальные тюбажи.

3.В случае гипотонии ЖП с гипертонусом сфинктера Одди назначают миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, папаверин) с дальнейшим использованием холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит).

4.При наличии какого-нибудь типа дискинезии назначают прокинетики (цизаприд

- координакс, перистил; домперидон – мотилиум, моторикум; метоклопрамид - церукал, перилиум).

Осложнения: гнойно-деструктивные – эмпиема, перфорация ЖП и как исход – перитонит, формирование желчных свищей. Перихолецистит ведет к развитию спаек,

деформации ЖП. Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов и развитие

холангита, гепатита, панкреатита, папиллита.

Физиотерапевтическое лечение проводится в фазе затихающего обострения. В случае гипертонической дискинезии желчных путей и ЖП применяют индуктотермию, УВЧ, микроволновую терапию (СВЧ), импульсный ток низкой частоты, ультразвуковую терапию, электрофорез 5% р-ра новокаина, 10% р-р магния сульфата.

Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Больные направляются на курорты Закарпатья, Трускавец, Моршин, Ессентуки, Боржоми, Джермук.

Хронический гепатит

Хронический гепатит (ХГ) – хронический полиэтиологический воспалительнодеструктивный процесс ткани печени, сохраняющийся в течение длительного (более 6 мес.) периода времени.

ХГ представляет собой стадию течения многих заболеваний печени, в связи с чем требуется верификация диагноза. Без сомнения, лечение ХГ в первую очередь определяется его этиологией, однако степень воспалительной активности и стадия фиброза также имеют значение. Минимальные воспалительные изменения и выраженный фиброз позволяют предполагать негативный ответ на любое лечение независимо от причины заболевания.

Классификация хронического гепатита Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г. Ι. По этиологии

Хронический вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит С

217

Хронический вирусный гепатит D Аутоиммунный гепатит

Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит

Поражение печени при болезни Коновалова – Уилсона Поражение печени при недостаточности α-1-антитрипсина

ΙΙ.Степени активности (по клинико-лабораторным данным)

- минимальная - увеличение АЛТ в 3-5 раз;

- умеренно выраженная - увеличение АЛТ в 5-10 раз;

- выраженная - увеличение АЛТ более, чем в 10 раз.

III. Стадии (По морфологии)

(указывают характер гистологических изменения, подтверждающих этиологию и

степень активности воспалительного процесса)

0 - без фиброза

1 - слабовыраженный перипортальный фиброз

2 - умеренный фиброз с портальными септами

3 - выраженный фиброз с перипортальными септами

4 - цирроз печени

IV. Фазы хронических вирусных гепатитов

- репликативнаяразмножение, деление вируса

- интегративнаявирусоносительство

Этиологический фактор может быть идентифицирован у 70-85 % больных ХГ (таблица 1). В настоящее время установлена возможность хронизации 3 из 7 (возможно, восьми) форм вирусных гепатитов – B, C, D.

Таблица 1. Этиологические факторы и диагностические критерии хронического гепатита

Обследование. Обязательные лабораторные исследования: однократно: холестерин крови, амилаза крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А); Двукратно: общий анализ крови, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, иммуноглобулины крови.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчного пузыря,

поджелудочной железы, селезенки.

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: мочевая кислота, медь крови, калий и натрий крови, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени, ферритин крови, церулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова, а- фетопротеин крови (при подозрении на гепатому), парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям, коагулограмма, ЭГДС, чрескожная биопсия печени, ЭРХПГ, компьютерная томография органов брюшной полости.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга Основные методы диагностики при подозрении на ХГ – сбор подробного анамнеза, оценка клинических и лабораторно-инструментальных исследований, исследование сывороточных трансаминаз, серологических маркеров вирусов гепатитов В и С, аутоантител, показателей обмена железа, биопсия печени с окраской полученного материала на железо и медь и реактивом Шиффа (PAS-реакция). В периферической крови – ускорение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения. Отмечается повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, γ-глутамилтранспептидазы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. В случае ХГ вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C и D. При аутоиммунном гепатите важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, АТ к гладким мышцам и специфическому ЛП печени,

219

дезоксирибонуклеопротеиду, наличие в крови ЦИК, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественно увеличение IgG.

Таблица 2. Основные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики различных заболеваний печени

Дифференциальная диагностика. Обострение хронического вирусного гепатита дифференцируют с острым гепатитом, другими формами гепатита (аутоиммунным, алкогольным, лекарственными поражениями печени), первичным билиарным циррозом, болезнью Коновалова-Вильсона, первичным склерозирующим холангитом.

Болезнь Коновалова – Вильсона исключают на основании изучения церулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера – Фляйшера при исследовании роговицы щелевой лампой.

Первичный билиарный цирроз характеризуется высоким уровнем антимитохондриальных АТ и характерной гистологической картиной печени.

Для диагностики первичного склерозирующего холангита необходимо проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолеграфии (ЭРПХГ).

В дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом (АИГ) имеет значение наличие эндокринных расстройств, обнаружение АТ к гладкой мускулатуре, LE – клеток и отсутствие сывороточных маркеров вирусов гепатита. Болеют чаще женщины в молодом и среднем возрасте. Характерно прогрессирующее течение, значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое ее снижение в ответ на терапию глюкокортикоидами.

При дифференциальной диагностике с алкогольными заболеваниями печени (АБП)

помогают алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма (facies alcoholica, признаки хронического панкреатита, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др.), значительная гепатомегалия без увеличения селезенки.

220

Общие рекомендации и диета

Постельный режим показан при обострении ХГ с высокой активностью. При ХГ с умеренной и минимальной активностью показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Противопоказаны вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции. Диета должна быть полноценной, содержащей 100 - 120 г белков, 80 – 100 г жиров, 400 – 500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печеночной энцефалопатии, соли – при асците.

Медикаментозное лечение

Влечении ХГ используются такие основные группы лекарственных средств:

Противовирусные препараты (интрон-А, велферон, реаферон, виферон, лаферон, консенсус-интерферон, рединтерферон, ламивудин).

Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин).

Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, метипред).

Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин).

Витамины.

Характеристика лечебных мероприятий

Аутоиммунный гепатит

1.Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2.Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки

3.Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1.а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или

10000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2.Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит С

1.Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.

2.В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)

221

1.Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000

000ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2.Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения: от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли- клинических условиях.

Цель лечения ХГ – замедление прогрессирования заболевания и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы Требования к результатам лечения: обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии. Хронический гепатит В. Клиническая картина хронической HBV-инфекции вариабельна - от бессимптомного течения до наличия признаков тяжелого поражения печени. Возможны системные проявления: артралгии, уртикарная сыпь, гломерулонефрит и др. У 30% больных наблюдаются спонтанные ремссии. У 60% хронических носителей HBsAg не выявляют гистологических признаков воспаления или они выражены слабо. При минимальной гистологической активности (степень І-ІІ, или хронический персистирующий и хронический лобулярный гепатит по старой классификации) прогноз заболевания хороший. В этих условиях лечение не показано, следует лишь осуществлять периодический контроль функциональных печеночных проб. Углубленное обследование больного требуется при двукратном или более значительном повышении активности трансаминаз.

Больным, у которых выявлены маркеры репликации вируса (HBeAg, HBV ДНК) и выраженная гистологическая активность, показана противовирусная терапия; α-интерферон вводят внутримышечно по 5-10 ME 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. Лечение приводит к стойкому исчезновению маркеров репликации у 35-40% больных. Введение α-интерферона почти у всех больных сопровождается лихорадкой, слабостью, тошнотой, которые, однако, преходящи, поэтому обычно не требуется отмены препарата. Более тяжелые побочные реакции (алопеция, депрессия, поражение щитовидной железы и др.) наблюдаются относительно редко. Альтернативный препарат для лечения хронического гепатита В - ингибитор вирусной ДНК-полимеразы ламивудин (100 мг/сут. в течение 12 мес. и более).

Применяют также другие противовирусные препараты (фамцикловир, адефовир,

лобукавир), однако необходимы дальнейшие исследования для изучения их клинической эффективности и побочного действия.

Прогноз при отсутствии или минимальной выраженности гистологических признаков воспаления благоприятный, в то время как при активном циррозе 5-летняя выживаемость не превышает 50%. У небольшого числа больных развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Методами скрининга служат определение уровня а-фетопротеина и УЗИ, которые проводят с периодичностью 3-12 мес.

222