длительными и обильными менструациями, беременные, дети, особенно в период полового созревания и быстрого роста, больные с хронической трудно устраняемой кровопотерей.

Меголобластные анемии

Определение. Мегалобластные анемии – это анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 (цианокоболамина) или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу.

Эпидемиология. Распространенность В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых до 1%. Чаще болеют женщины.

Этиология. При сборе анамнеза следует выяснить возможную причину заболевания:

1)Снижение синтеза внутреннего фактора Касла обкладочными клетками желудка или неспособность высвобождать кобаламин из пищи - атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия.

2)Прекращение поступления витамина В12 с пищей.

3)Нарушение всасывания - хронические энтериты, резекции тонкого кишечника, рак тонкого кишечника.

4)Потребление витамина В12 микрофлорой кишечника для синтеза ДНК: синдром «слепой кишки»; дивертикулез; глистные инвазии; дисбактериоз.

5)влияние медикаментов: цитостатики, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, НПВС, некоторые противодиабетические препараты, колхицин.

Патогенез. Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью, почками, яйцами, молоком, сыром, бобовыми. В желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла - гликопротеидом, вырабатываемым париетальными клетками желудка, и всасывается в подвздошной кишке. В организме содержится два кобаламиновых фермента: один участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, и при его дефиците нарушаются митотические процессы в быстрорастущих тканях (костном мозге, эпителии желудочнокишечного тракта), другой – в обмене жирных кислот, синтезе и регенерации миелина, при его недостатке эти процессы нарушаются, а также образуется и накапливается токсичная метилмалоновая кислота. В костном мозге появляются гигантские формы эритроцитарного ростка кроветворения (мегалобласты), которые характеризуются помимо задержки созревания ядер укороченным временем жизни, что приводит к их повышенному распаду в костном мозге (внутрикостномозговой гемолиз). Таким образом, дефицит цианокоболамина проявляется такими основными симптомокомплексами как: анемией; поражением пищеварительной системы; неврологическим синдромом, а также наличием симптомов гемолиза.

Клиника

Жалобы. Помимо анемического синдрома:

1.Со стороны ЖКТ: а) чувство жжения и боль в языке, слизистой оболочке десен, губ, прямой кишки; б) диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка, тошнота, понос, боль в эпигастральной области после приема пищи).

2.Со стороны нервной системы: картина периферической полинейропатии: чувство онемения, ползания мурашек; ощущение «ватных» ног, нарушение чувствительности, боль и похолодание конечностей; этот симптомокомплекс носит название «фуникулярный миелоз».

Объективные данные

50

1.Со стороны желудочнокишечного тракта: глоссит - воспалительно-атрофические изменения языка и слизистой оболочки полости рта («лакированный» язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями, рис. 3.11.);

2.Со стороны нервной системы – фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга: нарушение чувствительности в дистальных отделах нижних и верхних конечностей; понижение сухожильных рефлексов; в тяжелых случаях парезы и параличи;

3.Симптомами гемолиза являются при внешнем осмотре – бледность с лимонным оттенком, а у половины больных возможно увеличение печени и селезенки.

Рис. 3.11. Воспалительно-атрофические изменения языка при В12-дефицитной анемии.

Дополнительные методы исследования. Наиболее чувствительной к нарушениям синтеза ДНК в костном мозге являются полипотентные клетки-предшественницы, являющиеся материнскими для трех ростков кроветворения – эритроидного, гранулоцитарного и тромбоцитарного, в результате чего может развиваться трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток - эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты).

I. Общий клинический анализ крови: а) макроцитоз - увеличение размеров эритроцитов; б) гиперхромия - увеличение цветового показателя; в) вторичные признаки дефицита В12 - кольца Кебота (рис. 3.12) и тельца Жолли (рис. 3.13) (остатки ядерных субстанций), г) количество тромбоцитов и лейкоцитов (особенно гранулоцитов) может быть снижено;

Рис. 3.12. Кольца Кебота в мазке крови больного В12-дефицитной анемией.

51

Рис. 3.13. Тельца Жоли в мазке крови больного В12-дефицитной анемией.

II. Миелограмма: в костном мозге появляется большое количество мегалобластов (рис. 3.14) – крупных эритроидных клеток с нежной структурой крупного ядра и «синей» цитоплазмой (синий костный мозг), в них содержится много гемоглобина. Образующиеся эритроидные клетки в большинстве своем не «доживают» до зрелого состояния и гибнут (неэффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз). Также возможно выявление вторичных признаков дефицита В12.

Рис. 3.14. Мегалобласты в костном мозге больного В12-дефицитной анемией.

III. Исследования для выявления дефицита В12. Для этой цели используется определение уровня цианокоболамина в сыворотке крови.

IV. Исследования для установления причин и факторов, способствующих развитию анемии. Необходимо выполнять анализ желудочного сока (ахилия вследствие атрофии слизистой), ирригоскопию для диагностики поражения кишечника, копрограмма (наличие паразитов).

V. Вследствие костномозгового гемолиза возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой его фракции в биохимическом анализе крови, а также гепатоспленомегалии при визуализации органов брюной полости.

Диагноз. Постановка диагноза возможна при выявлении у пациента признаков дефицита витамина В12 (снижение сывороточной концентрации цианокобаламина, мегалобластный тип кроветворения в костном мозге) и отсутствии других причин анемии.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика дефицита В12 проводится с дефицитом фолиевой кислоты, гемолитическими анемиями и, в некоторых случаях, с апластической анемией.

Дефицит фолиевой кислоты наблюдается редко, при определенных состояниях (беременность, период бурного роста в детском возрасте, злоупотребление алкоголем), не сопровождается клиническими симптомами поражения ЖКТ и нервной системы. Решающее значение имеет определение уровней В12 и фолатов в сыворотке крови.

52

При гемолитической анемии с панцитопенией отсутствует мегалобластный тип кроветворения, гиперхромия, отмечается ретикулоцитоз. Затруднена диагностика гемолитических анемий от цианокобаламин-дефицитной, леченной небольшими дозами витамина В12. У таких больных сохраняется анемия, но появляется ретикулоцитоз, исчезает мегалобластный эритропоэз и вторичные признаки дефицита В12. По этому до установления окончательного диагноза дефицита В12 нельзя проводить лечение цианокобаламином.

Отличить В12-дефицитную анемию от апластической легче всего по картине костного мозга (мегалобластный тип кроветворения в отличие от гипоплазии костного мозга с относительным лимфоцитозом).

Лечение. Основными методами лечения В12-дефицитной анемии являются устранение, по возможности, причины заболевания и заместительная терапия. Цианокоболамин вводят 200 –1000 мкг в сутки парентерально в зависимости от тяжести состояния на протяжении 4-6 недель. Затем проводится поддерживающая терапия.

Профилактика. При невозможности устранения причины заболевания, необходимо постоянное диспансерное наблюдение за пациентами и введение цианокобаламина в поддерживающих дозах (500 мкг 1 раз в месяц).

Гемолитические анемии

Определение. Гемолитические анемии – это группа заболеваний, характеризующихся повышенным внутриклеточным (в клетках фагоцитарной системы) или внутрисосудистым (в сосудистом русле) разрушением (гемолизом) эритроцитов и уменьшением продолжительности их жизни (менее 120 дней).

Эпидемиология. Гемолитические анемии составляет около 5% всех анемий.

Этиология и классификация. По патогенетическим признакам выделяют 2 основные группы гемолитических анемий.

1. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефектом:

а) мембраны – болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз), наследственный овалоцитоз;

б) ферментных систем эритроцитов (энзимопатии) – дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, дефекты гликолитического пути;

в) структуры гемоглобина или его синтеза (гемоглобинопатии) – серповидноклеточная анемия, талассемии.

2. Приобретенные гемолитические анемии в большинстве случаев (за исключением болезни Маркиафавы-Микели) обусловлены наличием внеэритроцитарных факторов, вызывающих разрушение нормальных эритроцитов.

Патогенез. Основная масса эритроцитов разрушается в макрофагах селезенки, меньше печени и костного мозга. В селезенке имеется открытый кровоток, и эритроциты, выходя за пределы сосудистого русла, проходят через паренхиму, плотно соприкасаясь с содержащимися в ней клетками. При нарушениях структуры эритроцитов процесс их гемолиза усиливается.

Клиника. Основными клиническими синдромами при гемолитических анемиях являются анемический (описанный выше) и гемолитический. При всем разнообразии клинико-гематологической картины заболевания можно выделить ряд признаков,

53