Для какого заболевания характерны указанные клинические, макро- и микроскопические данные?

A. Дизентерийный энтероколит

B. Неспецифический язвенный колит C. Болезнь Крона

D. Болезнь Уиппла

Е. Болезнь Гиршпрунга

10. Больного С., работающий фермером, 57 лет беспокоят повышения температуры тела до 37,1–37,8 °С, боли в животе, не связанные с приемом пищи, вздутие живота, частая дефекация (до 5-6 раз/сутки) в течение последних 2 недель. После обследования, выявившего железодефицитную анемию, гипоальбуминемию и гипонатриемию, предположена болезнь Уиппла.

Какая терапия показана при болезни Уиппла в первую очередь?

A. Антидиарейные препараты, коррекция белковых и электролитных нарушений B. Глюкокортикоиды и цитостатики

C. Улучшающие моторику кишечника, пробиотики D. Антибиотики

Е. Спазмолитики, иммуномодуляторы

Ответы на вопросы для самоконтроля:

1-A, 2-D, 3-C, 4-B, 5-C, 6-B, 7-D, 8-E, 9-C, 10-D

Заболевания желудочно-кишечного тракта: желчного пузыря, печени и поджелудочной железы

Хронический бескаменный холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ – хроническое воспалительное заболевание cтенки желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями желчевыводящей системы (дискинезией и дисхолией).

Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно болеют лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины в 3-4 раза. Заболевание чаще встречается в экономически развитых странах.

Этиология Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной флорой – эшерихиями,

стрептококками, стафилококками, реже – протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой – шигеллами, сальмонеллами, протозойной инфекцией или инвазией паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, стронгилоидозе, аскаридозе и может быть причиной частичной обструкции общего желчного протока, холагниогенного абсцесса, выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз).

Путь проникновения – гематогенный, лимфогенный, контактный (чаще из кишечника). Предрасполагающие факторы – нарушение оттока желчи, ее застой, дискинезия

желчевыводящих путей, алиментарный фактор. Нерегулярное питание, большие интервалы между приемами пищи, обильная еда на ночь (жирная, острая, жареная пища) вызывают спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Избыток мучных продуктов, сладостей, яиц снижают рН желчи и нарушают ее коллоидную стабильность.

213

Рис.1. Воспаленная стенка желчного пузыря.

Клиническая картина

Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями и обусловлена наличием воспаления в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

1.Болевой синдром

локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастрии, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье.

Возникает или усиливается при погрешностях в диете (жирная, жареная пища, острые закуски, алкоголь, газированные напитки), физической нагрузке, стрессах, переохлаждении.

Интенсивность боли зависит от наличия и типа дискинезии, от локализации воспалительного процесса. При гипотонии – постоянная, тянущая, но менее интенсивная. При гипертонусе – приступообразная, интенсивная.

Положительные болевые симптомы

Симптом Керра – болезненность при надавливании в проекции ЖП.

Симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации ЖП на вдохе.

Симптом Грекова-Ортнера – болезненность в зоне ЖП при поколачивании по реберной дуге справа.

Симптом Георгиевского – Мюсси – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Диспептический синдром

Отрыжка горечью, горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже – тошнота, рвота горечью. При гипотонии ЖП рвота уменьшает боль и тяжесть в правом подреберье. При гипертонусе рвота вызывает усиление боли.

3.Воспалительно-интоксикационный синдром

Вфазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела, чаще лихорадка

субфебрильная, реже – фебрильная (при деструктивных формах или в связи с осложнениями).

4. Желтуха

214

Не характерна для холецистита, но может наблюдаться при затруднении оттока желчи или при присоединившемся холангите.

Диагностика Обязательные лабораторные исследования, однократно: холестерин крови, амилаза

крови, сахар крови; группа крови и Rh-фактор; копрограмма; бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого; двукратно: общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ПТП, общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования, однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгеновское исследование грудной клетки.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Диагностика является сложной в связи с отсутствием типичных клинических проявлений.

В анализе крови – увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия. При осложненных формах – увеличение уровня билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в ЖП можно судить по результатам исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Наиболее информативными являются холецистография, холангиография, холесцинтиграфия выброса, этапное хроматическое дуоденальное зондирование, ультрасонография.

Диагностические критерии

-Увеличение концентрации сиаловых кислот в желчном пузыре;

-Определение СРБ в ЖП;

-Результаты бактериологического исследования в ЖП;

-Увеличение содержания кристаллов холестерина в ЖП, снижение плотности (в норме 1016±1) пузырной желчи, изменение рН пузырной желчи в кислую сторону (в норме

7,3±0,1);

-Толщина стенки ЖП > 4 мм при отсутствии сопутствующей патологии печени, почек, сердечно-сосудистой системы;

-Наличие сонографического симптома Мерфи;

-Наличие тени от стенок ЖП;

-Наличие парависцеральной эхонегативной тени.

Классификация по МКБ-10

Хронический калькулезный холецистит; Хронический холецистит.

Классификация хронического бескаменного холецистита Степень тяжести

Легкое течение (обострение 1-2 раза в год)

Средней тяжести (обострения 3 раза в год и более)

Тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще)

Фазы процесса

Обострение

Стихающее обострение

Ремиссия

Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей Дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу Дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу Без дискинезии желчных путей «Отключенный» желчный пузырь Пример формулировки диагноза

215

1.Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующее течение, ст. обострения.

2.Хронический калькулезный холецистит, болевая форма, ст. обострения.

3.Хронический бескаменный холецистит, монотонное течение, ст. обострения.

Стандарты лечения

Антибактериальная терапия в период обострения.

1.Назначается в случае наличия клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса в ЖП.

2.Выбор антибактериального препарата (АБ) препарата определяется разновидностью возбудителя, выделенного из желчи, чувствительностью его к АБ препарату, результатом лечения предыдущих обострений, способности АБ препарата проникать в желчь, степенью элиминации препарата в печени и его гепатотоксичностью:

1)Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: пенициллины, рифампицин, макролиды, линкозамиды;

2)Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: цефалоспорины I-III поколений, фторхинолоны II поколения, производные нитрофурана и оксихинолина, препараты налидиксовой кислоты, хлорофилипт;

3)Антибактериальные препараты целесообразно комбинировать с желчегонными препаратами, обладающими бактерицидным и противовоспалительным действием (циквалон, никодин);

4)Антипаразитарная терапия.

Продолжительность приема АБ препарата до 2-х недель.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям)

1.Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.

2.Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3.Ферменты: дигестал, фестал, панкреатин, креон, панзинорм или другой поли-ферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

4.Антациды: маалокс или фосфалюгель, ремагель, протаб или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Сроки стационарного лечения: 7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к результатам лечения: Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Дезинтоксикационная терапия используется во время выраженного обострения ХБХ при наличии симптомов интоксикации: отвар шиповника, щелочные мин. воды («Боржоми»), в/в капельное введение неогемодеза, полидеза, 5% р-ра глюкозы, изотонического р-ра натрия хлорида.

Рациональное применение желчегонных средств

1.В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие

холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами: холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник.

2.В период ремиссии гипотоническая дискинезия требует назначения холецистокинетических желчегонных средств, которым обладают циквалон,

пижма, селера, сорбит, ксилит, магния сульфат, берберин, минеральные воды.

216