Лечение.

Облучение лимфатических узлов. Эффективным методом лечения ранних стадий считается облучение лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.

Хирургическое лечение используется достаточно редко. Показаниями являются ранние стадии заболевания (поражение одной группы лимфатический узлов), а также наличие остаточной опухолевой массы после проведения комбинированной терапии.

Полихимиотерапия. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является схема АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. При продвинутых стадиях заболевания хорошие результаты показало применение схемы ВЕАСОРР – блеомицин, этапозид, адриамицин, циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон. У больных с рецидивами может быть использована схема DexaBEAM - дексаметазон, BCNU, этапозид, цитозар, М- мелфалан. Как правило химиотерапия используется в составе комбинированной (полихимио- + лучевая), которая является наиболее эффективной в лечении ЛГМ.

Прогноз при ЛГМ относительно благоприятный. Лечение I-III стадий заболевания должно быть направлено на полное выздоровление пациента.

Неходжкинские злокачественные лимфомы

Определение. Неходжкинские лимфомы – группа негранулематозных лимфом, характеризующихся локальным злокачественным опухолевым ростом.

Этиология и патогенез как и при всех злокачественных новообразованиях неясны. Распространение процесса происходит путем метастазирования.

Классификация.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация лимфоидных опухолей, предложенная Международной группой по изучению лимфом (1998)

Вялотекущие (лимфомы низкой степени злокачественности)

В-клеточные Т-клеточные В-клеточный ХЛЛ / лимфома из малых лимфоцитов Лимфоплазмоцитарная лимфома

Лимфома из центров фолликулов, фолликулярная, из малых и смеси малых и крупных

клеток

В-клеточная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Плазмоцитома / плазмоклеточная миелома

Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов Т-клеточный лейкоз / лимфома взрослых Грибовидный микоз / синдром Сезари Умеренно агрессивные (средней степени злокачественности)

В-клеточные Т-клеточные

126

В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности – беркитоподобная Лимфобластный лейкоз / лимфома из Т-клеток предшественников Т-клеточный лейкоз / лимфома (острый и лимфоматозный)

Болезнь Ходжкина

Как и при ЛГМ, возможно использование клинической классификации (Ann Arbor).

Клиника характеризуется увеличением лимфатических узлов, которые очень рано уплотняются и спаиваются между собой в виде огромных пакетов (рис. 7.3.). Опухоль может прорастать в капсулу лимфоузла , проникать в соседние ткани и органы, вызывая явления компрессии (симптомы сдавления верхней полой вены при локализации процесса в средостении, кишечной непроходимости и механической желтухи при увеличении лимфатических узлов забрюшинного пространства и мезентериальных, корешковые симптомы, нарушения чувствительности и двигательной активности при поражении лимфоузлов вблизи позвоночника). Кроме лимфатических узлов в процесс могут вовлекаться другие органы и ткани: печень, селезенка, миндалины, носовая часть глотки, желудок, кишки, плевра, легкие, кости, кожа, мягкие ткани, костный мозг и др. Наблюдается лихорадка, кахексия.

127

Рис. 7.3. Лимфоаденопатия у больного неходжкинской злокачественной лимфомой

Дополнительные методы исследования. Изменения в общем анализе крови неспецифичные: могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения.

Поражение костного мозга (лейкимизация) с увеличением количества лимфоцитов в костном мозге более 30% (либо бластов при лимфобластной лимфосаркоме более 20%) развивается по типу ХЛЛ (или ОЛЛ) с соответствующей клинической симптоматикой.

Определение форм и вариантов неходжкинских лимфом осуществляется на основании данных биопсии , гистологической, цитологической и цитохимической характеристики патологического субстрата.

Дифференциальная диагностика с ХЛЛ, лимфогранулематозом, ОЛЛ.

Лечение. Как и при ЛГМ применяют лучевой, химиотерапевтический, хирургический метод и их комбинацию.

Схемы ПХТ, используемые при неходжкинских злокачественных лимфомах: СНОР (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, преднизолон), ВАСОР (блеомицин, доксорубицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон). СНОЕР (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, этопозид, преднизолон), FMD (флудара, митоксантрон, доксорубицин), FMC (флудара, митоксантрон, циклофосфан) и др. В последние годы при лимффомах низкой степени злокачественности возможно применение моноклональных антител анти-CD20 (препарат ритуксимаб). Возможно применение интерферонов для поддерживающей терапии.

При лейкимизации лимфом назначают программы, используемые при остром лейкозе.

Прогноз. Зависит от стадии процесса и от цитоморфологического варианта. Лучший прогноз при лимфомах низкой и промежуточной степени злокачественности, худший – при высокой. При адекватной химиотерапии и сопроводительной терапии возможно излечение.

Вопросы для самоконтроля

1. В лейкоцитарной формуле крови больного А. 68% клеток составляют небольшие мононуклеары с крупным темным округлым ядром и узким ободком базофильной цитоплазмы. Какие лейкоциты преобладают у данного пациента?

А. Палочкоядерные нейтрофилы; B. Сегментоядерные нейтрофилы; C. Эозинофилы;

128

D. Моноциты;

E. Лимфоциты.

2.Пациенту Б., 56 лет, с жалобами на увеличение периферических лимфоузлов и тяжесть в левом подреберье рекомендовано цитологическое исследование костного мозга. Пункция какой кости позволит получить клетки красного костного мозга больного Б.?

А. Плечевой; B. Лучевой; C. Бедренной; D. Локтевой; E. Грудины.

3.В крови больного В. выявлено резкое снижение уровня В-лимфоцитов. Какие из перечисленных функций лимфоцитов будут страдать у данного пациента в первую очередь?

А. Противоопухолевый иммунитет;

B. Реакции гиперчувствительности замедленного типа; C. Иммунитет против внутриклеточных паразитов;

D. Антителообразование;

E. Реакции отторжения аллотрансплантата.

4.При изучении анализа крови пациента Г. врач обнаружил преобладание в лейкоцитарной формуле крупных клеток с базофильной цитоплазмой и почкообразным или складчатым ядром. Как следует трактовать показатели анализа крови данного больного?

А. Нейтрофилез; B. Эозинофилия;

C. Эозинофильно-базофильная ассоциация; D. Лимфоцитоз;

E. Моноцитоз.

5.Больному Д. с жалобами на увеличение подчелюстных лимфоузлов слева, спленомегалию, лихорадку, общую слабость с целью уточнения диагноза была проведена стернальная пункция, показатели которой не выходили за пределы нормальных значений. Каково было количество бластных клеток в миелограмме пациента Д?

А. ≤ 5%;

B. 6 – 10 %; C. 11 – 15 %; D. 16 – 20 %; E. ≥21%.

6.Больной И., 16 лет, жалуется на увеличение подчелюстных лимфоузлов справа. Указанные лимфоузлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, безболезненны.

Клинический анализ крови и миелограмма – без особенностей. При биопсии в ткани пораженного лимфоузла выявлены пролиферация зрелых лимфо- и гистиоцитов, наличие крупных клеток с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром с небольшим нечетким ядрышком. Выраженных очагов склероза и некроза не наблюдается.

Какое заболевание имеет место у данного пациента? А. Туберкулез;

B. Хронический лимфолейкоз; C. Реактивный лимфаденит; D. Лимфогранулематоз;

129

E. Острый лимфолейкоз.

7.Больной К., 56 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъем на 2-й этаж), кашель с отхождением небольшого количества мокроты. Указанные жалобы появились около года назад, постепенно нарастали. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Над нижними отделами легких определяется тупой перкуторный звук, в этих же зонах дыхание не выслушивается. Деятельность сердца ритмична, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС 88 в мин. АД 160/80 мм рт ст. Живот без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, нормальное положение электрической оси сердца, ЧСС84 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка. На рентгенограмме органов грудной полости обнаружено увеличение лимфоузлов средостения, жидкость в плевральных полостях.

Какое исследование позволит верифицировать диагноз в данном случае? А. Компъютерная томография органов грудной клетки;

B. УЗИ органов брюшной полости; C. Бронхоскопия;

D. Пикфлоуметрия;

E. Медиастинотомия с биопсией измененных лимфоузлов средостения.

8.Больной Л., 60 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38,00С, ночные поты, похудание на 6 кг за последние 2 месяца. Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледна, без патологических высыпаний. Передние шейные и надключичные лимфоузлы – до 1,5 см, плотные, подвижные, не спаяны с кожей, безболезненны. Над легкими – везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС-104 в мин. АД-140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. В биоптате увеличенного надключичного лимфоузла обнаружены разрастания грубых тяжей плотной соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс, среди которых располагаются незначительные

9.У пациента М., 62 лет, на основании характерной гистологической картины увеличенного лимфоузла в надключичной области справа (единственного из периферических) верифицирован диагноз лимфогранулематоза.

Укажите дополнительные исследования, необходимые для определения стадии заболевания у данного больного?

А. Клинический анализ крови, стернальная пункция; B. Стернальная пункция, трепанобиопсия;

C. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей, рентгенография позвоночника, ребер, костей таза;

D. Ультразвуковое исследование печени, селезенки; E. Фиброгастродуоденоскопия.

10.Больной И., 64 лет, в течение 4-х лет состоящий на наблюдении у онкогематолога по поводу ЛГМ, доставлен в стационар с жалобами на повышение t тела до 38,80С, ночные

130

поты, потерю 10 кг веса за последние 6 месяцев, кожный зуд. Состояние тяжелое. Кожа бледная, со следами расчесов. Подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Изменений других периферических лимфоузлов не выявлено. При проведении комплекса дополнительных исследований обнаружено увеличение мезентериальных лимфоузлов.

Определите стадию процесса у этого пациента?

А. II A;

B.II Б;

C.III А;

D.III Б;

E.IV А.

11.У больного З., 69 лет, с увеличением надключичных лимфоузлов справа и спленомегалией в биоптате пораженного лимфоузла обнаружен выраженный полиморфизм клеточных элементов: присутствуют клетки Березовского-Штернберга, эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, фибробласты. Наряду с клеточными скоплениями выявлены очаги склероза и некроза.

Каким вариантом ЛГМ страдает пациент З.? А. Лимфоидное преобладание;

B. Лимфогистиоцитарный; C. Нодулярный склероз; D. Смешанноклеточный; E. Лимфоидное истощение.

12.У больного С., 68 лет, страдающего ЛГМ в течение 3-х лет, появились жалобы на тяжесть в правом подреберье.

Биохимический анализ крови: общий белок-55 г/л, альбумины-36%, глобулины-64%, АСТ-0,72 мккат/л, АЛТ-0,81 мккат/л, щелочная фосфатаза – 2,7 мккат/л, общий билирубин15,32 мколь/л, прямой - 4,1 мкмоль/л , непрямой – 11,22 мкмоль/л.

Какое из перечисленных исследований позволит определить характер поражения печени в данном случае?

А. УЗИ;

B. Радиоизотопное скеннирование; C. Компьютерная томография;

D. Магнитно-резонансная томография; E. Краевая биопсия.

13.У больного В., 26 лет, предъявляющего жалобы на увеличение надключичных лимфоузлов справа, верифицирован диагноз ЛГМ. При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружено увеличение селезенки.

Какая стадия процесса имеет место у пациента В.?

А. I; B. II; C. III; D. IV; E. V.

14.У больного И., 24 лет, после очередного курса лучевой и полихимиотерапии по поводу ЛГМ, смешанно-клеточного варианта, стадии II Б с поражением ткани правого

131