стандартной схеме. У подавляющего большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся по крайней мере в течение года на фоне поддерживающей терапии. Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни. В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ

«Ответ» на инфузиии ифликсимаба был хуже при большой длительности заболевания и тяжёлом поражении позвоночника. Позволяет контролировать поражение связок (энтезит) и офтальмологические проявления (передний увеит). При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу препарата (инфликсимаб 5мг/кг раз в 2 мес.) или удлинять интервал между введениями или его отменять. Критерии ответа: BASDAI: 50% -сравнительное или абсолютное на 2 пункта (по 10-балльной шкале).

Период оценки: между 6 и 12 нед.

Системные болезни соединительной ткани

Системная красная волчанка (СКВ)

Критерии диагноза

Американская Ревматологическая Ассоциация, 1982 г.

1.Фиксированная эритема на скулах и щеках, плоская или слегка возвышающаяся над кожей, не затрагивающаяся носогубные складки (волчаночная бабочка).

2.Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, в дальнейшем превращающиеся в атрофические рубцы (дискоидная бабочка).

3.Фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на свет (анамнестические данные или непосредственное наблюдение врачом).

4.Изъязвление слизистой оболочки полости рта и носоглотки, обычно болезненные, должны наблюдаться врачом.

5.Артрит c поражением ≥ 2 периферических суставов (неэрозивный артрит с болезненностью, припуханием или выпотом, без деформаций).

6.Серозит (плеврит и/или перикардит - диагноз ставится на основании выслушиваемых врачом шумов, или подтверждается инструментально).

7.Поражение почек (стойкая протеинурия более 0,5 г/сут, цилиндрурия - эритроцитарные, зернистые, смешанные).

8.Неврологические нарушения (судороги, припадки, психозы при отсутствия приема некоторых препаратов или каких-то известных нарушений метаболизма, которые могут их вызывать сами по себе).

9.Гематологические нарушения (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения менее 4000 в 1 мкл в двух и более анализах, лимфопения менее 1500 кл в 1 мкл в двух и более анализах, тромбоцитопения менее 100 000 в 1 мкл).

10.Иммунные нарушения (наличие LE-клеток или антител к ДНК или Sm-антител (антител к антигену Смита) или в выявление антифосфолипидных антител (высокий уровень Ig или Ig антикардиолипиновых антител, выявление волчаночного

170

антикоагулянта), ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6

мес).

11.Повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых с помощью иммунофлюоресцентного метода, в отсутствие приема препаратов, способных вызыватьволчаночноподобный синдром.

Диагноз достоверен при наличии 4 критериев и более.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ), КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

(SLICC, 2012 Г).

Клинические

1.Свежие (острые, активные) поражения кожи

2.Хронические кожные изменения

3.Язвы в полости рта или носа

4.Алопеция (диффузное истончение и повышенная ломкость)

5.Синовиты 2 и более суставов, скованность~30 мин

6.Плеврит, перикардит (подтвержденные: рентген, ЭКГ, аускультация)

7.Протеинурия ≥ 0.5 г ИЛИ эритроцитурия + цилиндры

8.Психоневрологические нарушения

9.Гемолитическая анемия

10.Лейкопения < 4.000 ИЛИ лимфопения <1.000

11.Тромбоцитопения < 100.000

Иммунологические

1.АНФ > нормы

2.А-ДНК в 2 раза > нормы по ELIZA

3.A-SM +

4.Любые антифосфолипидные антитела

5.Низкий комплемент С3,С4,СН50

6.Coombs тест +

Достоверный диагноз СКВ:

Наличие 4-х критериев

Из них 1 клинический + 1 иммунологический ИЛИ

Морфологические признаки волчаночного нефрита + АНФ/А-ДНК

ЛЕЧЕНИЕ

Основная терапия – неспецифическая иммуносупрессия.

Больным СКВ с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы глюкокртикоидов ( ГК) (преднизолон < 10 мг/сут.), с умеренной активностью – средние дозы (20–40 мг/сут.). При наличии тяжелой органной патологии – диффузном поражении центральной нервной системы (ЦНС), волчаночном нефрите, гематологических нарушений (тромбоцитопении, гемолитической анемии), генерализованном поражении кожи – необходимы более высокие дозы ГК – > 40 мг/сут. Длительность инициирующей ГК– терапии в зависимости от активности и достижения клинического эффекта колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико– лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5–10 мг/сут.) следует принимать длительно

171

Циклофосфамид – препарат выбора при волчаночном нефрите (ВН) и тяжелом поражении ЦНС. Назначение ЦФ часто позволяет контролировать клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (такие как тромбоцитопения, нейролюпус, легочные геморрагии, системный васкулит и др.). Препарат назначается ежемесячно по 0,5–1 г/м2 внутривенно капельно в течение 6 мес., затем ежеквартально в течение 2 лет в сочетании с пульс–терапией метилпреднизолоном и приемом ГК внутрь.

Азатиоприн используют для поддержания индуцированной ЦФ ремиссии ВН, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, а также поражениях кожи. Стандартная терапевтическая доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела в сутки, максимальный эффект на фоне лечения развивается не ранее 6–9 мес.

Метотрексат иногда назначают при рефрактерном к монотерапии ГК артрите и поражениях кожи. Лечение МТХ также оказывает положительное влияние на такие проявления СКВ, как алопеция, плеврит и слабость; у половины больных позволяет уменьшить суточную дозу ГК.

Микофеноловая кислота в терапевтической дозе 2–3 г/сут более эффективна по сравнению с ЦФ у больных (в качестве индукционной и поддерживающей терапии) при лучшей переносимости. Отмечено положительное влияние препарата на экстраренальные проявления СКВ: анемию, тромбоцитопению, поражение кожи, альвеолит. Есть данные об эффективности ММФ при неконтролируемой активности заболевания, а также при резистентности к предшествующей иммуносупрессивной терапии.

Циклоспорин в дозе <5 мг/кг/сут – препарат второго ряда при нефротичеcком синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом и тромбоцитопенией.

НПВС – лечение мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и серозита умеренной выраженности.

Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин) - при поражении кожи, суставов и конституциональных нарушениях.

Белимумаб (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело – Ig G1, показан для снижения активности у взрослых пациентов с положительной реакцией антител к СКВ, которые получают стандартную терапию (в/в инфузия в дозе 10 мг/кг – 1, 14, 28 дни, в последующем – каждые 4 недели.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) с успехом используется для лечения некоторых проявлений СКВ, таких как тромбоцитопения, поражение ЦНС, антифосфолипидный синдром и нефрит. Схемы применения препарата в настоящее время не стандартизированы: обычно применяемая доза ВВИГ варьирует от 0,4 до 2 г на 1 кг массы тела в сутки в течение 4–5 дней.

Плазмаферез следует использовать для лечения больных с тяжѐлым, быстро прорессирующем поражением внутренних органов в сочетании с ГК и циклофосфамидом.

Системная склеродермия

Диагностические критерии системной склеродермии Американской ревматологической ассоциации (1980)

172

«Большой» критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).

«Малые» критерии: склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев, симметричный базальный пневмосклероз.

Диагноз ССД достоверен при наличии одного «большого» и двух «малых» критериев.

ЛЕЧЕНИЕ Основные направления лечения – сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия.

Сосудистая терапия

Антагонисты Сa (нифеддипин 30-60 мг/сут, амлодипин 5-20 мг/сут, фелодипин 5-10 мг/сут, вераамил 120-360 мг/сут, дилтиазем 90-240 мг/сут)

Ингибиторы АПФ (каптоприл 50-150 мг/сут, эналаприл и др.)

Альпростадил (простагландин Е1) 10-20 мкг в/в в 100-200 мл 0,9% NaCl 20 инфузий нв курс, 2 курса в год.

Илопрост (синтетический аналог простациклина I2) 20 мкг в/в в течение 6 ч, на курс – 5 введений каждые 4 мес.

Антиагреганты (пентоксифиллин 400-800 мг/сут, дипиридамол 150-200 мг/сут и др)

Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты

НПВС в стандартных дозах при наличии мышечно-суставных проявлений, стойкой фебрильной лихорадке.

Глюкокортикоиды (преднизолон 15-20 мг/сут и др.) при прогрессирующем диффузном поражении кожи и наличии клинико-лабораторных признаков воспалительной активности. Циклофосфамид в/в 800-1000 мг 1 раз в мес или 2 мг/кг/сут внутрь при фиброзирующем альвеолите, ранней ССД, быстро прогрессирущем течении, как правило, в комбинации с ГК и пенициламином.

Метотрексат при выраженном поражении суставов и мышц, перекрестной форме ССД. Циклоспорин, азатиоприн, аминохинолины

Антифиброзные средства

Д-пеницилламин 450-900 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы (250-400 мг/сут) при быстро прогрессирущем течении, диффузной индурации кожи и фиброзе внутренних органов.

Мадекассол внутрь 10 мг 3 раза в день в течение 3-6 мес или местно в виде мази.

Унитиол 5% р-р по 5-10 мл в/м через день или ежедневно – 20-25 инъекций на курс, 2 раза в год.

Ферментные препараты:

-лидаза курсами по 64 УЕ п/к или в/м через день №12-14;

-ронидаза 0,5 г и более наносится на смоченную стерильным изотоническим р-ром стерильную марлевую салфетку, которая накладывается на пораженный участок, покрывается вощеной бумагой, фиксируется мягкой повязкой и оставляется на 16-18 часов; курс – 15-60 дней;

-трипсин 5-10 мг в/м или методом электрофореза;

-химотрипсин 5-10 мг в/м или методом электрофореза;

-папаин 35-70 ЕД в/м или методом электрофореза;

-препараты системной энзимотерапии (вобэнзим по 5 табл. 3 р/день, затем – по 3 табл. 3

р/день).

173