Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Определение Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с

чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от эрозий, в подслизистый слой.

В странах Европы и Америки более распространен термин «пептическая язва» (peptic ulcer disease). В Российской федерации, странах СНГ – адаптирован термин «язвенная болезнь».

МКБ-10:

К25 – язва желудка

К26 – язва двенадцатиперстной кишки

К27 – пептическая язва неуточненной этиологии

К28 – гастроеюнальная язва.

Эпидемиология

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира, этой болезнью страдает 8% взрослого населения. Городское население страдает ЯБ чаще, чем сельское, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин (особенно ЯБ двенадцатиперстной кишки). В возрастной группе до 50 лет чаще болеют мужчины. Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки составляет 1:4, а у лиц молодого возраста более существенное – 1:13.

Этиология

Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ или ее обострению, выделяют (факторы риска):

1.Стрессовые влияния, длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные напряжения.

2.Конституционально-наследственные особенности, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционного характера.

3.Наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и 12-перстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние).

4.Нарушение режима питания.

5.Курение.

6.Употребление крепких алкогольных напитков.

7.Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, глюкокортикостероиды).

8.Инфекция Helicobacter pylori (Hp).

9.Другие редкие этиологические факторы ЯБ (химикаты, гастринома и др.).

Классификация ЯБ

Подразделяют ЯБ по форме, локализации, течению

По этиологии

Ассоциированная с Нelicobacter pylori Не ассоциированная с Нelicobacter pylori

По локализации

Язвы желудка:

кардиального и субкардиального отделов

тела

антрального отдела

197

пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки:

луковицы

залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные

Множественные

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметр до 0,5 см

Средние, диаметр 0,5-1 см

Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

Типичные Атипичные:

с атипичным болевым синдромом

безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

бессимптомные

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией

С нормальной секрецией

С пониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение:

с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

с ежегодными обострениями

с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение Ремиссия:

клиническая

анатомическая: o эпителизация

o рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)

функциональная

По наличию осложнений

Кровотечение

Пенетрация

Перфорация

Стенозирование

Малигнизация

Клиническая картина Жалобы

198

Боль – является ведущим симптомом в фазу обострения. Ее отличительными особенностями следует считать:

периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии);

ритмичность (связь боли с приемом пищи);

сезонность (обострение болей весной и осенью);

исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков). По времени появления болей они делятся на:

ранние, возникающие спустя ½-1 час после еды;

поздние (через 1½-2 часа);

«голодные», появляющиеся через значительный промежуток времени (через 6-7 часов), т.е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные

боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв.

«Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25% пациентов. Возможны разные варианты болевого синдрома:

появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой;

отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями;

постоянные, приступообразные или эпизодические боли.

Катипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астеноневротического синдрома.

Диспепсические явления:

Изжога встречается у 30-80% пациентов. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

У большинства пациентов с ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

Изредка пациенты худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

1.Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно

3% от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет.

2.Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка встречаются приблизительно в

14%. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1-1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер.

3.Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2%, чаще у мужчин 40-

70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-язвенной формы рака.

199

4.Язвы антрального отдела встречаются у 3%, и в 75% случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром – боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием.

5.Язвы пилорического канала составляют прим. 5%. Локализуются чаще по малой кривизне (60%). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье.

6.Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

7.Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже – 7%, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15-20 минут.

8.Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12%

пациентов. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

1 вариант – наиболее частый, у 75% пациентов – это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала.

2 вариант – первоначально язва в желудке, затем в 12-перстной кишке. Встречается в 14% случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений.

3 вариант – одновременное развитие язв желудка и 12-перстной кишки – 11% всех случаев, чаще в молодом возрасте. Язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв, характерно тяжелое течение.

Диагностика

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным. Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка.

Рентгенологический (Rö) метод. Распространенным методом диагностики ЯБ является Röлогическое исследование. Однако в 15-30% случаев язва Rö-логически не выявляется. Прямым и классическим Rö-логическим признаком ЯБ является «ниша» (рис. 7).

Рисунок 7. Язвенная болезнь желудка. Видны две профильные ниши на малой кривизне желудка (отмечены стрелками).

Ккосвенным Rö-логическим признакам ЯБ относятся:

«депо» контрастного вещества;

воспалительный вал;

конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;

проявления гиперсекреции;

локальная болезненность при пальпации во время исследования;

спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;

задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;

признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Эндоскопический метод (чувствительность – 95%). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического (Рис. 8).

200

Эндоскопический метод (ФГДС) позволяет:

подтвердить диагноз заболевания;

уточнить характер изъязвления с помощью биопсии;

проследить за темпами заживления язвы;

выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Рис. 8. Эндоскопическая картина язвенной болезни желудка. Отмечается дефект слизистой, углубление, покрытое фибрином, слабовыраженный воспалительный вал вокруг и умеренная гиперемия.

Диагностика Нelicobacter pylori (Hp). Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме пациента.

Методы диагностики Нр:

1. Бактериологический – посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциальнодиагностическую среду.

2.Морфологический:

гистологический – окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим;

цитологический – окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3.Уреазный – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4.Дыхательный – определение в выдыхаемом пациентом воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке пациента меченой мочевины под действием уреазы бактерии Hp.

5.Иммуноферментный метод определения антител к Нр.

6.Определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.

Лечение

Лечение пациентов с язвенной болезнью может быть консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно.

В консервативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:

1.Лечение в фазе обострения заболевания. Целью данного этапа является купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.

2.Период реабилитации, который начинается уже во время лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного устранения структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны.

3.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и диспансерное наблюдение.

Диета

201