Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов пациента. Обострения ХОБЛ негативно влияют на качество жизни пациентов, ускоряют темп снижения функции легких и ассоциируются со значительной летальностью. Поэтому, особую важность имеют профилактика, раннее выявление и немедленное начало лечения обострений.

К частым причинам обострения ХОБЛ относят респираторные инфекции и загрязнение воздуха. Диагноз обострения устанавливается на основании клинических проявлений и данных некоторых исследований.

Для лечения обострений ХОБЛ используют бронхолитики, ГКС и антибиотики. При этом наибольшую эффективность продемонстрировали ингаляционные β2-агонисты короткого действия, особенно в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами. Внутривенное введение метилксантинов может быть рассмотрено в качестве альтернативного выбора.

Антибактериальная терапия используется в случае нарастания одышки, увеличения объема и усиления гнойного характера мокроты. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней.

Бронхиальная астма (БА)

Определение

БА – гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, характеризующееся приступообразным или длительным бронхоспазмом, сопровождающееся респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель. Эти симптомы меняются по интенсивности и во времени и сопровождаются вариабельными нарушениями бронхиальной проходимости.

Фенотипы БА

На сегодняшний день выделено весьма много устойчивых фенотипов БА. Из них наиболее часто встречающимися являются:

■аллергическая астма: один из наиболее часто и легко выявляемых фенотипов. Обычно характеризуется началом в детском возрасте и ассоциируется с аллергическими заболеваниями в анамнезе. Как правило, имеет место эозинофильный характер воспаления в мокроте и успешно лечится ИКС;

■неаллергическая астма: у некоторых пациентов БА не имеет связи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспаления и относительно меньшей эффективностью ИКС;

■астма с поздним началом: у некоторых пациентов, особенно женщин, БА дебютирует во взрослом возрасте. Астма обычно имеет неаллергическую природу и требует повышенных доз ИКС или имеет относительную рефрактерность к ИКС;

■астма с фиксированной бронхообструкцией: у ряда астматиков с длительным анамнезом заболевания (часто не леченная БА) вследствие ремоделирования бронхиального дерева развивается необратимая обструкция;

■астма с ожирением: некоторые астматики с сопутствующим ожирением имеют выраженную респираторную симптоматику, несмотря на относительно нетяжелую обструкцию и мало выраженное воспаление в дыхательных путях.

Эпидемиология

БА представляет собой распространенное хроническое заболевание дыхательных путей, поражающее в разных странах от 1 до 18% населения.

11

Этиология (факторы, оказывающие влияние на развитие и проявление заболевания)

1.Внутренние факторы:

●Генетический фактор

●Ожирение

●Пол

2.Внешние факторы:

●Аллергены

●Инфекции

●Профессиональные сенсибилизаторы

●Курение табака

●Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

●Питание

Патогенез

БА представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления.

Клетки воспаления

Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний. К этим особенностям относятся активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также Т-лимфоцитов хелперов 2-го ряда, высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания.

Медиаторы воспаления

В настоящее время известно более 100 различных медиаторов (хемокины, цистеиниловые лейкотриены, цитокины, гистамин, окись азота и др.), участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях.

Структурные изменения дыхательных путей

Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов.

Патофизиология

Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям.

Активация каскада воспаления обусловливает гиперреактивность дыхательных путей, последующее ограничению тока воздуха и затруднение дыхания (рис. 4). Воспаление также играет ключевую роль в ремоделировании дыхательных путей - патологическом процессе, наблюдаемом при хроническом воспалении.

12

Рисунок 4. Каскад воспаления при бронхиальной астме.

У больных астмой хроническое воспаление вызывает необратимые изменения в дыхательных путях, приводя к потере эластичности и сужению просвета (ремоделирование), а также к значительному снижению функции легких (рис. 5). При БА в воспалительный процесс вовлекаются все воздухоносные пути легких, включая бронхиолы большого и малого диаметра (<2мм). Последние составляют большую часть общего объема легких, именно они активно задействованы в патофизиологических процессах, протекающих при этом заболевании.

Рисунок 5. Ремоделирование дыхательных путей при бронхиальной астме.

Клиническая картина

Основными симптомами БА являются свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель и одышка. Эти симптомы часто имеют связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов или вирусной инфекцией. В течение длительного времени болезнь может проявляться только ощущением заложенности в грудной клетке или одышкой при физической нагрузке. Эти симптомы не являются патогномоничными для болезни, поэтому необходима всесторонняя тщательная оценка состояния.

13

Кашель может быть основным симптомом заболевания, причем чаще кашлевой вариант БА наблюдается у детей. Если кашель является проявлением БА, почти всегда можно установить связь появления симптома и воздействия физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов, аллергенов или респираторной инфекции.

Отделение мокроты при кашле бывает редко, не являясь значимым признаком.

Диагностика

Физикальное обследование

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать. Чаще всего при аускультации у пациентов выявляют свистящие хрипы, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения, в том числе цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков.

Оценка функции легких

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, однако зачастую используют спирометрию (с оценкой ОФВ1 и ФЖЕЛ) и пикфлоуметрию (с оценкой пиковой скорости выдоха (ПСВ)). Так, спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА.

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥ 12% и ≥ 200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства больных БА

(особенно получающих лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования низкая. ПСВ измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА. При определении ПСВ возможна недооценка тяжести обструкции и появления «воздушных ловушек».

Оценка бронхиальной реактивности

У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции гистамина, либо непрямые – ингаляции маннитола, физическая нагрузка. Бронхиальная реактивность отражает чувствительность дыхательных путей к триггерам. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 (как правило на 20%). Эти тесты являются чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность ограничена.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей

Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы и нейтрофилы. Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях при БА предложены окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе.

14

Оценка аллергического статуса

Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Определение специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом. Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА.

Постановка диагноза БА Постановка диагноза БА базируется на оценке двух ключевых параметров

1.наличия варьирующих по времени и интенсивности респираторных симптомов (свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованность в грудной клетке, кашель) и

2.инструментального подтверждения вариабельной бронхиальной обструкции.

В таблице 3 обобщены важные характеристики, использующиеся при диагностике БА. Таблица 3. Критерии диагностики БА.

1. Признаки вариабельных респираторных симптомов

Типичными симптомами являются свистящие хрипы, затруднение дыхания, ощущение скованности в грудной клетке, кашель.

1.Обычно наблюдается более одного из этих симптомов

2.Симптомы имеют волнообразный характер и меняются по интенсивности

3.Они часто возникают или ухудшаются в ночное время и при пробуждении, значительно ухудшаются при вирусных инфекциях

4.Характерно провоцирование симптомов физическими нагрузками, смехом, воздействием аллергенов, вдыханием холодного воздуха

2.Доказательства вариабельной бронхиальной обструкции

1.Как минимум однажды зафиксировано снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей; более точным и предпочтительным спирометрическим критерием обструкции является индивидуальный половозрастной показатель LLN;

калькулятор см. http://www.lungfunction.org/tools.html) и

2.Имеется задокументированное подтверждение значительной вариабельности легочной функции. Например:

• прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более после применения бронходилататора;

• среднесуточная вариабельность ПСВ более 10% (13% у детей)*;

• увеличение ОФВ1 на 12% и 200 мл от исходного после 4 нед базисной противовоспалительной терапии

Чем более выражена вариабельность показателей, тем выше вероятность наличия диагноза

•Обратимость бронхиальной обструкции может отсутствовать во время тяжелых обострений и вирусных инфекций

•В ряде случаев может быть необходимо проведение бронхопровокационного исследования

*Среднесуточная вариабельность ПСВ согласно GINA 2014 определяется следующим образом:

1. Проводится измерение ПСВ 2 раза в сутки (при каждом измерении делается 3 попытки и выбирается лучшее значение) и рассчитывается среднее значение (ПСВср).

2.Вычисляется отношение (ПСВмакс – ПСВмин)/ПСВср, выраженное в процентах.

3.Данный показатель усредняется за 7-14 дней.

15

Оценка степени тяжести БА

●Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих β-агонистов (КДБА) по требованию, или низких доз ИКС, или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 1-2 шагам терапии

(рис. 6).

●Средняя (умеренная) степень тяжести устанавливается при достижении хорошего контроля БА на фоне применения низких доз ИКС в сочетании с длительнодействующими β- агонистами (ДДБА) или средних доз ИКС (соответствует 3 шагу терапии).

●Тяжелая БА констатируется, если для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИКС в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроля БА достигнуть не удается. При этом важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой.

Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля:

o неадекватная техника ингаляции (до 80% пациентов); o низкая приверженность к лечению;

o некорректный диагноз БА;

o наличие коморбидных состояний (риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночного апноэ и др.).

Рисунок 6. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием (рекомендации GINA 2014).

16