Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики предохранения слизистой. В питании пациентов с язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120-125 г). Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты. Принимать пищу рекомендуется 5-6 раз в день. В период ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется сохранять частый прием пищи.

Медикаментозная терапия. Основными целями фармакотерапии ЯБ являются:

эрадикация Нр;

купирование боли и устранение диспепсических

проявлений;

достижение рубцевания язвы;

предупреждение рецидивов и обострений заболевания.

Лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на следующие группы:

1. Средства для эрадикации хеликобактерной инфекции.

Таблица. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения.

В четырехкомпонентной терапии Маастрихтских рекомендаций к ингибиторам протонной

2.Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

3.Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и защищающие ее).

4.Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Репаранты.

6.Средства центрального действия, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.

Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона

Определение

202

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

Эпидемиология

Распространенность болезни в мире составляет 50-70 случаев на 100 000 населения. Наиболее высокая распространенность наблюдается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. У родственников первой линии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции.

Этиология

Причины развития болезни неизвестны. Предполагают роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетических факторов. Болезнь Крона ассоциируется с антигеном гистосовместимости НLА-В27.

Патогенез

При болезни Крона выявляют значительные нарушения микробиоценоза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобактерий при появлении большого количества патогенной флоры. Предполагают, что органами иммуногенеза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки кишечника.

Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъязвляться. Язвы при болезни Крона имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в подслизистый и мышечный слои, образуя свищи и абсцессы, что и способствует усугублению дисбактериоза. Развивается синдром мальабсорбции. Снижение всасывания железа, витамина В12 и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему способствуют и повторные кровопотери.

Классификация Монреальская классификация болезни Крона (2005)

Возраст установления диагноза (Age of Diagnosis)

А1 – до 16 лет А2 – между 17 и 40 годами

А3 – в возрасте старше 40 лет

Локализация (Location)

L1 – подвздошная кишка

L2 – толстая кишка

L3 – подвздошная и толстая кишка

L4 – изолированное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Характер поражения (Behavior)

В1 – без стриктур и пенетрации В2 – стенозирующее В3 – пенетрирующее

Р – добавляется к В1-В3 при наличии перианального поражения

Клиническая картина

203

Кпроявлению кишечных поражений относят боль в животе, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения.

Квнекишечным проявлениям относят лихорадку, анемию, снижение массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, поражение глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин, снижение массы тела.

Диарея имеет упорный характер (4-10 раз в день), возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью. Стул разжиженный, водянистый.

Боли в животе носят тупой или схваткообразный характер. В период обострения - лихорадка, сочетающаяся с общей слабостью и уменьшением массы тела.

Часто - артралгии в крупных суставах, узловатая эритема, поражения глаз.

Симптомы гиповитаминоза и дефицита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.

Степени тяжести болезни Крона в соответствии с «Европейским консенсусом по диагностике и лечению болезни Крона» (2006)

Легкая форма

Состояние удовлетворительное, живот безболезненный, потеря массы тела не превышает 10%, отсутствует интоксикация, С-реактивный белок (СРБ) повышается до верхней границы нормы, индекс Беста 150-220.

Среднетяжелая форма

Имеется лихорадка, болезненность живота при пальпации, анемия, значительное похудание (потеря массы тела превышает 10%), СРБ превышает верхнюю границу нормы, индекс Беста

220-450.

Тяжелая форма

Высокая температура тела, резкое истощение (кахексия), ИМТ меньше 18 кг/м2, симптомы раздражения брюшины, СРБ увеличен, индекс Беста более 450.

Лабораторные данные

Анализ крови - железодефицитная, В12-дефицитная анемия. Для рецидива характерны повышение СОЭ, иногда достигающие значительных величин, гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия.

В копрограмме - большое количество мышечных волокон, жирных кислот и мыл, немного соединительной ткани нейтрального жира и йодофильной флоры.

Диагностика Специальные исследования:

75Se НСАТ-тест (абсорбция желчных кислот)

дыхательный тест с Н2

тест Гордона (чрезпросветная потеря белка)

тест Шиллинга (ресорбция витамина В12).

ЭФГДС: выявляет поражение верхних отделов ЖКГ. Желудок поражается у 5-6% пациентов.

Возможно и вторичное вовлечение в терминальную стадию.

Колоноскопия с биопсией (так чтобы попал подслизистый слой) (Рис. 9):

афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

фиссуральные язвы;

рельеф булыжной мостовой;

204

сужение просвета, стенозирование;

сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

прямая кишка не повреждена (80% случаев).

Гистология:

лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация

очаговая лимфоцитарная гиперплазия

фиброзирование всех слоев стенки

трещины

эпителиоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое (с гигантскими клетками Лангганса)

изредка абсцессы крипт

сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка)

Эхография:

кокарды (утолщение стенки кишки)

объемное образование

абсцессы в брюшной полости

Рентгенологическое исследование:

Ирригоскопия. Для исследования тонкой кишки – введение бария через зонд за связку Трейца. Для поражения обоих (толстой и тонкой) кишок характерно выявление:

изъязвления (афты)

рельеф булыжной мостовой

отсутствие растяжения кишки

феномен дистанции (утолщение стенки)

асимметричное сморщивание брыжейки

выявление фистул

сужение просвета, стеноз (нитевидный)

сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных; кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Лечение Диета (стол № 4) с ограничением жиров и углеводов и нормальным содержанием белка, с

резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторов желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Противовоспалительные препараты. Препарат выбора:

Буденофальк, сульфасалазин;

Глюкокортикоиды (преднизолон):

Цитостатики: (Азатиоприн – 2-3 мг/кг веса в день – не менее 3-х месяцев);

Биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб)

При перианальных поражениях, свищах - метронидазол. Антидиарейные препараты - имодиум, реасек.

При гипоальбуминемии - введение плазмы, растворов альбумина и аминокислот.

При электролитных нарушениях - растворы калия, кальция.

205