Т/л, Нв 186 г/л, ЦП 1,0, тромб 420 Г/л, лейк 9,3 Г/л, э 2 б 1 п 4 с 76 л 17 м 4, СОЭ 3 мм/ч. Гематокрит 56%. Определите тактику ведения пациентки.

А. Полихимиотерапия

B.Гидроксимочевина

C.Препараты альфа-интерферона

D.Гемоэксфузии

E.Глюкокортикостероиды

39.Пациентка А, 53 лет, находящаяся в гематологическом отделении по поводу одного из хронических лейкозов, консультирована кардиологом в связи с необходимость назначения гипотензивной терапии. В анализе крови : эр 5,3 Т/л, Нв 199 г/л, ЦП 1,0, тромб 460 Г/л, лейк 8,6 Г/л, э 2 б 1 п 3 с 77 л 16 м 5, СОЭ 2 мм/ч. Гематокрит 58%. Какие гипотензивные препараты противопоказаны больной?

А. Диуретики

B. Адреноблокаторы

C. Антагонисты кальция D. Ингибиторы АПФ

E. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

40.У пациента Л., 66 лет, на протяжении 10 лет страдающего истинной полицитемией, около 4-5 месяцев отмечаются боли в костях, частые носовые кровотечения, беспричинное появление синяков на коже, исчезновение гиперемии кожи и слизистых, чувство дискомфорта в левом подреберье. При осмотре селезенка на 15 см выступает из-под края реберной дуги, каменистой плотности. В анализе крови анемия, тромбоцитопения, лейкопения. При стернальной пункции получить костный мозг не удалось. Чем, вероятнее всего, можно объяснить перечисленные симптомы?

А. Развитием острого лейкоза

B. Трансформацией в хронический миелолейкоз C. Развитием лимфомы селезенки

D. Исходом в миелофиброз

E. Присоединением гемолитической анемии

Ответы на вопросы для самоконтроля:

1-Е, 2-D, 3-C, 4-D, 5-B, 6-C, 7-B, 8-C, 9-D, 10-A, 11-C, 12-B, 13-C, 14-В, 15-C, 16-D, 17-A, 18- B, 19-D, 20-C, 21-C, 22-C, 23-B, 24-E, 25-D, 26-C, 27-C, 28-B, 29-B, 30-E, 31-B, 32-C, 33-D, 34- D, 35-C, 36-A, 37-C, 38-D, 39-A, 40-D

Парапротеинемические гемобластозы

Общие вопросы

Множественная миелома (ММ) представляет собой парапротеинемический гемобластоз – опухоль, для которой характерны неконтролируемые пролиферация и накопление плазматических клеток В-лимфоцитов в периферической крови и костном мозге, способных продуцировать большое количество патологических иммуноглобулинов. Частота этого заболевания составляет 2-4 случая на 100000 человек в год. ММ встречается у людей всех рас и на всех континентах, но лица желтой расы болеют значительно реже, чем белой, а черной – значительно чаще. Как правило, этот гемобластоз поражает людей старше 40 лет;

110

средний возраст больных составляет 69 лет. В литературе описаны только единичные случаи ММ у лиц моложе 30 лет.

Установить диагноз ММ довольно сложно, так как плазмоцитоз в сочетании с умеренно выраженной парапротеинемией может наблюдаться и при других заболеваниях (первичный амилоидоз, некоторые коллагенозы). Множественные поражения костей, сопровождающиеся плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и парапротеинемией, встречаются при некоторых формах рака в случае его метастазирования в кости и костный мозг. Учитывая широкую распространенность, разнообразность клинической картины, пациенты, страдающие этим заболеванием, могут встречаться в повседневной клинической практике врача любого профиля.

Определение. Парапротеинемические гемобластозы – группа опухолевых заболеваний зрелых В-клеток, продуцирующих в избыточном количестве моноклональные (патологические) иммуноглобулины и (или) различные фрагменты их молекул.

Этиология остается неясной. В качестве гипотез выдвигаются генетическая предрасположенность, радиационные и химические воздействия, хроническая антигенная стимуляция, недостаточность Т-супрессоров в регуляции клонов В-клеток, способных к неограниченной пролиферации.

Патогенез. Опухолевая трансформация происходит на уровне предшественников В- клеток, которые сохраняют способность к дифференцировке в иммуноглобулинпродуцирующие клетки (плазматические клетки). Клон опухолевых В- лимфоцитов продуцирует однородные по иммунохимическим признакам иммуноглобулины (парапротеины). Они могут принадлежать к классам G, A, M, D или Е.

Классификация парапротеинемических гемобластозов основана как на морфологической характеристике опухолевых клеток, так и на иммунохимической принадлежности секретируемого ими Ig. К парапротеинемическим гемобластозам относят множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, болезни тяжелых цепей и др. Парапротеинемия может развиваться при других опухолевых заболеваниях В-клеток (ХЛЛ, лимфосаркома). Кроме того выделяют доброкачественные парапротеинемии.

Множественная миелома

Определение. Множественная миелома (болезнь Рустицкого – Калера, генерализованная плазмоцитома) – это клональное В-лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины.

Термин «множественная миелома» был предложен J. Rustizky в 1873 г. и широко используется за рубежом. Название «миеломная болезнь» было дано Г.А.Алексеевым, который первым описал это заболевание в нашей стране в 1949 г. Термин «болезнь Рустицкого-Калера» длительное время использовался в Европе после описания этого заболевания O. Kahler в 1949 г.

В норме плазматические клетки в костном мозге составляют 1-3%, основная их роль заключается в выработке антител (иммуноглобулинов). Эта функция сохраняется и при миеломной болезни. Структурно иммуноглобулин, вырабатываемый миеломной клеткой, не отличается от нормального иммуноглобулина того же класса.

Эпидемиология. Составляет 10% от всех гематологических опухолей, ежегодная заболеваемость 35 на 100 тыс. человек. Болеют множественной миеломой люди преимущественно в возрасте старше 40 лет, средний возраст - 69 лет.

Классификация.

111

А. Клинико-анатомическая.

1.Диффузно-очаговая форма (60%)

2.Диффузная (24%)

3.Множественно-очаговая (15%)

4.Редкие формы (склерозирующая, преимущественно с висцеральными поражениями).

Б. Иммунохимическая.

1. G-миелома (с секрецией моноклональных иммуноглобулинов класса G, 55-

65%)

2.A-миелома (20-25%)

3.D-миелома (2-5%)

4.M-миелома (0,5%)

5.Миелома Бенс-Джонса, или болезнь легких цепей (без накопления иммуноглобулинов в сыворотке, но с наличием их легких цепей, 12-20 %)

6.Несекретирующая миелома (1-4%).

В. Стадии болезни.

I. Уровень Нв > 100 г/л. Нормальный уровень Са крови.

Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг.

Низкий уровень М-компонента: IgG <50 г/л, IgA <30 г/л, белок BJ в моче <4 г/сут. Масса опухоли менее 0,6 кг/м2(низкая).

II. Уровень Нв 85-100. Уровень Са крови выше нормы.

Имеется остеолиз, остеодеструкция.

Уровень М-компонента: IgG 50-70 г/л, IgA30-50 г/л, белок BJ в моче 4-12 г/сут. Масса опухоли 0,6-1,2 кг/м2(средняя).

III. Уровень Нв < 85 г/л. Высокий уровень Са крови.

Выраженный остеодеструктивный процесс.

Низкий уровень М-компонента: IgG >70 г/л, IgA >50 г/л, белок BJ в моче >12 г/сут. Масса опухоли более 1,2 кг/м2(высокая).

При этом каждая стадия имеет подстадии А и В: А – креатинин сыворотки нормальный В – креатинин сыворотки повышен.

Г. Фазы заболевания.

1.Хроническая (развернутая). Опухоль не выходит за пределы костного мозга, не прорастает кортикальный слой кости, признаки миелодепрессии отсутствуют либо незначительны. Общие симптомы (лихорадка, потливость, истощение) нехарактерны. Монохимиотерапия эффективна у 75% больных.

2.Острая (терминальная). Характеризуется рефрактерностью к ранее эффективной терапии (вторичная резистентность), нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии. Выражены симптомы интоксикации.

Клиническая картина. С одной стороны, клинические проявления обусловливаются миеломноклеточной инфильтрацией костного мозга, костей, внекостномозговым распространением опухоли, с другой – секрецией моноклонального парапротеина.

Одно из главных проявлений болезни – поражение костей. В основе этого процесса лежат усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования

112

кости. Повышенная активность остеокластов индуцируется рядом цитокинов (ИЛ-1β, ТНФβ, М-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-6), продуцируемых как плазматическими, так и стромальными клетками костного мозга.

Боли в костях отмечаются у 70% больных. Чаще они локализуются по ходу пораженных позвонков в пояснично-крестцовой области и в грудной клетке, реже в длинных трубчатых костях. Остеодеструкции чаще развиваются в плоских и коротких костях (череп, таз, грудина, ребра и позвонки), а также проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей. Характерны изменения позвоночника: тела позвонков уплощаются, приобретая форму рыбьих позвонков, вследствие чего рост больного уменьшается. Поражение скелета может сопровождаться костными деформациями. В терминальной стадии заболевания и при агрессивно текущей миеломе возможно прорастание опухоли в мягкие ткани. Классический симптом – спонтанные переломы. Рентгенологически поражение костной ткани у 80% больных выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза, патологических переломов черепа: отдельными дефекты выглядят как бы изъеденными молью или выбитыми пробойником. При диффузной форме множественной миеломы наблюдается диффузный остеопороз без очагов остеодеструкции.

Гиперкальциемия наблюдается у 10-30% больных с ММ. Она обусловлена усиленной резорбцией костей и наиболее выражена у больных с массивными остеолитическими поражениями. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной функции канальцев почек вследствие уменьшения резорбции натрия в петле Генле и нарушения действия антидиуретического гормона. В результате увеличиваются экскреция натрия и потеря воды, что способствует снижению объема межклеточной жидкости. Это в свою очередь стимулирует систему ренин-альдостерон и приводит к гипокалиемии. Гиперкальциемия сопровождается также сужением афферентных гломерулярных артерий и ухудшением гломерулярной фильтрации. Гистологически поражение канальцев вследствие гиперкальциемии проявляется некрозом и в конце концов приводит к развитию ХПН. Клинически гиперкальциемия проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотонией, укорочением интервала Q-T, у некоторых больных – аритмиями, общей и мышечной слабостью. Позже развивается спутанность сознания, сонливость, кома.

Нарушение функции почек – опасное осложнение ММ. Оно выявляется у 20-35% больных к моменту установления диагноза и среди причин смерти занимает второе место после инфекций. Основой этого нарушения при ММ может быть множество различных механизмов, основными из которых являются протеинурия Бенс-Джонса и гиперкальциемия. Протеинурия Бенс-Джонса без парапротеинемии выявляется приблизительно у 20% больных. Кроме того, в 40-50% случаев отмечается секреция белка Бенс-Джонса и одновременно в сыворотке крови выявляется М-градиент. Секреция моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (ИГ) при ММ может стать причиной развития миеломной почки, болезни отложения легких цепей и амилоидоза. Свободные легкие цепи ИГ фильтруются в почечных клубочках, а затем реабсорбируются и подвергаются катаболизму в канальцах. Внутриканальциевое образование цилиндров, состоящих из легких цепей ИГ, альбумина, характерное для миеломной почки, приводит к обструкции канальцев, а затем к развитию восходящего нефроза и почечной недостаточности. Кроме того, в последние годы установлено, что белок Бенс-Джонса оказывает нефротоксическое действие. В большинстве случаев выраженность экскреции легких цепей ИГ коррелирует со степенью почечной недостаточности. Однако это тяжелое осложнение наблюдается не у всех больных с протеинурией Бенс-Джонса. Предполагают, что в развитии уремии при миеломе большее значение имеет не количество экскретируемого парапротеина, а его физико-химические свойства.

Радикулярные боли, главным образом в грудном ли пояснично-крестцовом отделе позвоночника, - одно из наиболее частых неврологических осложнений. Корешковые боли

113

могут быть вызваны как компрессией нервов при поражении позвонков или их разрушении, так и плазмоклеточной инфильтрацией корешков. Примерно у 10% больных развивается компрессия спинного мозга, которая обычно вызывается прорастанием опухоли, исходящей из позвонков в эпидуральное пространство. В некоторых случаях эпидурально расположенный очаг миеломной пролиферации может вызывать синдром компрессии спинного мозга без видимого поражения позвонков. Патологические переломы позвонков редко играют существенную роль в развитии сдавления спинного мозга. Клинически компрессия спинного мозга проявляется радикулярными болями, мышечной слабостью, нарушением функции тазовых органов, парезами или параплегиями нижних конечностей. Мышечную слабость, потерю чувствительности и нарушение функции тазовых органов следует рассматривать как предвестники развития пареза, что должно служить сигналом для немедленного обследования больного с целью определения уровня компрессии спинного мозга. В данной ситуации наиболее информативным методом является МРТ. Инфильтрация мягкой и паутинной оболочек головного мозга развивается редко. Симптоматическая периферическая нейропатия наблюдается у 5-15% больных. Проявления нейропатии обычно симметричны.

У 60-70% больных с ММ при первичном обращении выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. В развитии анемии играют роль несколько факторов. Основными из них являются: инфильтрация костного мозга миеломными клетками, токсическое воздействие на костный мозг миеломных клеток, «уремических токсинов» (при ПН), нарушение продукции эндогенного эритропоэтина. Анемия может усугубляться гемодиллюцией, обусловленной увеличением объма плазмы у больных с высоким уровнем парапротеинов.

Повышение СОЭ выявляется в 70% случаев, это связано с присутствием парапротеина в сыворотке крови. Варианты с низкой секркцией сывороточного парапротеина и миелома Бенс-Джонса протекают с нормальной СОЭ. Умеренная лейкопения характерна для ММ. Выраженная гранулоцитопения и тромбоцитопения не типичны и, если выявляются, то, как правило, свидетельствуют о выраженной инфильтрации костного мозга МК или после химиотерапии. Небольшое количество плазматических клеток в крови не является редкостью, но высокий плазмоцитоз свидетельствует о новой фазе опухолевой прогрессии. В ранних стадиях иногда определяется тромбоцитоз и увеличение мегакариоцитов в миелограмме.

Амилоидоз развивается в 10-15% . Основным компонентом амилоидных фибрилл являются моноклональные легкие цепи или их вариабельные участки. Наиболее частыми симптомами являются слабость, утомляемость, снижение массы тела. В случае присоединения макроглоссии, геморрагического синдрома, генез которого трудно объяснить, синдрома карпального канала, сердечной недостаточности, нефротического с-ма у больных с ММ можно предполагать развитие амилоидоза. При диагностике широко используют биопсию слизистой оболочки прямой кишки. Имеются данные о более высокой информативности исследования аспирата подкожного жира в области брюшной стенки.

Продукция моноклонального белка при ММ приводит к увеличению вязкости крови. Клинически синдром гипервязкости (ГВ) проявляется кровоточивочтью, ретинопатией с характерными пламенеющими кровоизлияниями, расширением вен сетчатки. Нередко отмечаются неврологические расстройства: парестезии, сонливость, головная боль, головокружение. Синдром ГВ отягощает течение почечной недостаточности, а если парапротеин обладает свойствами криоглобулина, то он может способствовать развитию синдрома Рейно, геморрагического васкулита.

Геморрагический синдром встречается у 15% больных с ММ. Больше страдает тромбоцитарное звено гемостаза. Обволакивание тромбоцитов парапротеином приводит к нарушению адгезии тромбоцитов и удлинению времени кровотечения. Кровоточивость

114

может быть связана с нарушением прокоагулянтного звена гемостаза – ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками.

Для больных с ММ характерна склонность к бактериальным инфекциям. Наиболее часто развиваются пневмонии и инфекции мочевыводящих путей. Как и при других В- клеточных лимфопролиферативных заболеваниях, возникают герпетические инфекции.

У части больных с ММ выявляется гепатомегалия или спелномегалия. В половине случаев они связаны со специфической миеломно-клеточной пролиферацией.

Поражение л/у нехарактерно для ММ.

Специфическое поражение желудка может проявляться в виде инфильтративного процесса, язвы или плазмоцитомы.

Дополнительные методы исследования.

I. Общий клинический анализ крови: наиболее типичными изменениями являются нормохромная анемия и повышение СОЭ. Возможно возникновение лейкопении, тромбоцитопении, появление единичных плазматических клеток.

II. Миелограмма: у 90-96% больных наблюдается специфическая пролиферация плазматических клеток (рис 6.1). При очаговом характере поражения специфические изменения могут не выявляться.

Рис .6.1. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге больного множественной миеломой.

III. Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови: у 80% больных обнаруживается М- парапротеин (рис. 6.2), у 10% - гипогаммаглобулинемия и у 10% изменения отсутствуют. Иммунофиксация – более информативный метод, позволяющий не только уточнить наличие парапртеинэмии более чем в 90% случаев, но и определить его тип. Характерным симптомом является снижение уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки крови. Иммуноэлектрофорез и иммунофиксация мочи выявляют парапротеинурию у 80% больных при соотношении κ/λ 2:1.

а

115

б

Рис. 6.2. Результаты электрофореза белков сыворотки крови: а – норма; б- моноклональная гаммапатия при множественной миеломе

IV. Цитогенетическое исследование: служит, как правило не столько для подтверждения диагноза, сколько для определения прогноза заболевания. Наличие генетической аномалии является критерием неблагоприятного прогноза и резистентности к лечению.

Диагноз. При диагностике ММ ведущими являются три критерия:

1)наличие ≥10 % плазматических клеток в миелограмме и (или) плазмоклеточная инфильтрация в биоптате пораженной ткани;

2)моноклональный Ig в сыворотке крови и/или моче. Если моноклональный белок не обнаружен (несекретирующая миелома), для постановки диагноза требуется ≥30% моноклональных плазмоцитов в костном мозге и/или подтвержденная биопсией плазмоцитома;

3)остеолитические очаги и остеопороз (рис. 6.3). При наличии одного остеопороза без патологических переломов для окончательного диагноза необходимо наличие ≥30% плазмоцитов в костном мозге.

Диагноз ММ устанавливают только при сочетании двух из этих критериев.

Рис. 6.3. Остеолитические очаги в черепе больного множественной миеломой

Дифференциальный диагноз. Установить диагноз ММ довольно сложно, т.к. плазмоцитоз в сочетании с умеренно выраженной парапротеинемией могут наблюдаться как реактивные состояния и при других заболеванниях (парапротеинемия при первичном амилоидозе, некоторых коллагенозах). Множественные поражения костей, сопровождающиеся плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и парапротеинемией, встречаются при

116

некоторых формах рака в случае метастазирования в кости и костный мозг. Кроме того, у отдельных больных не все клинические проявления ММ могут быть достаточно выражены.

Лечение. Современное лечение ММ включает цитостатические средства, кортикостероиды, лучевую терапию, ортопедические операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, предупреждающих либо устраняющих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

1.Химиотерапия. Основными схемами химиотерапии являются:

1.MP (мелфалан либо алкеран 15 мг внутрь ежедневно с 1-го по 4-й день, преднизолон 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 4-й день со снижением дозы с 5-го дня и отменой на 9-й день), перерыв 4-6 недель. Это – золотой стандарт.

2.М2 (винкристин 2 мг в/в в 1-й день, ломустин 80-120 мг внутрь в 1-й день, циклофосфан 800-1200 мг в/в в 1-й день, алкеран 10 мг внутрь с 1-го по 7-й день, преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 7-й день, далее снижение дозы с отменой на 21-й день). Перерыв 3-4 недели. Используется в лечении пациентов моложе 65 лет, с агрессивными формами ММ в любом возрасте.

2.Лечение поражений костей. В настоящее время появилась новая возможность лечения поражения костей при ММ, что связано с внедрением бифосфонатов. Бифосфонаты

–новый класс синтетических препаратов, которые являются аналогами пирофосфатов. В основе действия лежит их способность подавлять активность остеокластов, укорачивать продолжительность их жизни, предотвращать созревание предшественников остеокластов. Поскольку остеолиз при ММ вызван неопластической активацией остеокластов, использование бифосфонатов, ингибирующих резорбцию кости, патогенетически оправдано. В ряде рандомизированных исследованиях показано, что при ММ лечение бифосфонатами снижает интенсивность оссалгии, сдерживает распространение остеодеструкции и снижает частоту переломов костей. Для лечения ММ как с целью предотвращения прогрессирования костных поражений, так и для борьбы с гиперкальциемией используют бонефос (клодронат), бондронат (ибандронат), аредия (памидронат).

3.Лечение гиперкальциемии.

Основным методом лечения гиперкальциемии является химиотерапия, в том числе глюкокортикоидами в высоких дозах. Для выбора лечебной тактики имеют значение как ранняя диагностика, так и определение степени тяжести гиперкальциемии. Легкая степень гиперкальциемии определяется при уровне Са выше 3,5 ммоль/л, в связи с чем необходимо назначать лечение независимо от сопутствующих симптомов. Важную роль в лечении этого осложнения играет гидратация. При гиперкальциемии легкой степени больной должен выпивать в сутки до 3 л минеральной воды с низким содержанием кальция. При токсической форме гиперкальциемии рекомендуется вводить в/в от 2-3 до 5 л изотонического р-ра и форсировать диурез в/в введением фуросемида. Поскольку гиперкальциемия может сопровождаться развитием гипокалиемии, необходимы контроль К и соответствующая его коррекция. Доза бифосфонатов зависит от степени выраженности гиперкальциемии. Так, при уровне Са не более 3 ммоль/л внутривенно вводимая доза аредиа составляет 15-30 мг, при 3- 3,5 ммоль/л – 30-60 мг. Больным с гиперкальциемией от 3,-4 ммоль/л назначают 60-90 мг аредиа, выше 4 ммоль/л – 90 мг.

При компрессии спинного мозга и подтверждении ее опухолевой природы одним из основных методов лечения является локальная лучевая терапия. Дополнительно назначают дексаметазон в высоких дозах – 16 мг в сут. Другим вариантом лечения компрессии спинного мозга является интенсивная системная химиотерапия. Декомпрессионную ламинэктомию производят редко.

4. Профилактика и лечение поражения почек.

117

В процессе лечения больных с ММ особого внимания заслуживают профилактика и лечения почечной недостаточности. С целью своевременной профилактики развития ОПН необходимы лечение гиперкальциемии, назначение аллопуринола во время первых курсов химиотерапии, особенно при большой массе опухоли, а также лечение мочевой инфекции, отказ от использования нефротоксичных препаратов. Перед началом химиотерапии даже при минимальных признаках ПН необходима предварительная гидратация.

Основными методами лечения ХПН являются адекватная химиотерапия и гидратация. Следует учитывать тот факт, что мелфалан не является нефротоксичным препаратом, но больным с ММ, страдающим ХПН, его необходимо назначать в уменьшенной дозе из-за повышения риска развития миелосупрессии, связанной с нарушением выведения этого препарата. В данной ситуации некоторые авторы отдают предпочтение программе VAD как маломиелосупрессивной и быстродействующей, дозы вводимых препаратов не редуцируются. ПН может быть обратимой при адекватной гидратации и химиотерапии. При тяжелой уремии показан гемодиализ. Ряд авторов предлагают с целью лечения ПН проводить плазмаферез.

5. Лечение гипервязкости.

Плазмаферез также используют при синдроме гипервязкости и кровоточивости при гиперпротеинэмии выше 130-140 г/л. Абсолютным показанием к проведению плазмафереза является парапротеинемическая кома.

6. Лечение цитопений.

Анемия развивается у большинства больных с ММ. При успешной химиотерапии анемия, как правило, купируется, но улучшение наступает после нескольких курсов по мере уменьшения опухолевой массы и улучшения функции почек. При глубокой анемии необходимы трансфузии эритроцитарной массы для улучшения качества жизни больных. Поддержание уровня гемоглобина выше 10 г/дл особенно важно у пожилых и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последние годы для лечения анемии стали широко использовать эритропоэтин. Рекомбинантный эритропоэтин эффективен у 60-65% больных. Его назначают в дозе 150-200 МЕ/кг в сутки 3 раза в неделю. Необходимыми условиями успешного лечения являются низкий уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови и адекватное возмещение дефицита железа, которое усиленно расходуется при стимуляции эритропоэза. Использование эритропоэтина позволяет избежать осложнений трансфузионной терапии.

Глубокая гранулоцитопения или тромбоцитопения при диагностике ММ встречается не часто и, как правило, свидетельствует о выраженной инфильтрации костного мозга плазматическими клетками. В этом случае при индукционном лечении не рекомендуется редуцировать дозы химиопрепаратов. Однако адекватная химиотерапия в такой ситуации возможна лишь при соответствующей сопроводительной терапии, включающей колониестимулирующие факторы и компетентную гемозаместительную терапию.

7. Лечение инфекционных осложнений проводят согласно общим правилам лечения больных с иммунодефицитом с учетом данных бактериологических исследований крови, мочи, мокроты. При повышении температуры тела больной должен быть немедленно госпитализирован для начала антибактериальной терапии, при которой следует исключить нефротоксичные препараты. Поскольку любая инфекция у больных с ММ может привести к развитию ОПН, необходимо в/в введение изотонического раствора, а также обильное питье.

Прогноз. Прогноз заболевания зависит от клинической стадии заболевания. В среднем при правильной терапии продолжительность жизни после установления диагноза составляет 50 мес. (при IА стадии он максимальный – около 61 мес., при IIIВ – минимальный – 12-15 мес.).

118