Беляев Физика ядерной медицины Ч.2 Учебное пособие 2012

РАО, которые определены в санитарных правилах [13]. Отсюда следует, что в каждом подразделении радионуклидной терапии должна существовать спецканализация, по которой жидкие РАО поступают из «активных» палат на станции спецочистки жидких РАО.

С другой стороны, в рекомендациях МКРЗ и МАГАТЕ от 2004—2005 гг. допускается прямой сброс жидких РАО из подразделений радионуклидной терапии в хозяйственно-бытовую канализацию без предварительной очистки и/или выдержки. В рекомендациях указывается, что благодаря сильному разбавлению сбрасываемых РАО в системе городской канализации концентрация радиоактивности, поступающей на городские станции аэрации, не превышает предельные значения, установленные МКРЗ. В качестве примера можно привести Лондон, где персонал станций аэрации получает дополнительное облучение не более 10 мкЗв/год (при уровне фона ~ 2000 мкЗв/год) в основном за счет Tc-99m.

Решение этого непростого вопроса зависит от действующего законодательства каждой отдельной страны, но с экономической точки зрения строительство станций спецочистки, конечно, является дополнительной нагрузкой на национальный бюджет.

3.5. Обеспечение радиационной безопасности в радионуклидной терапии

3.5.1. Общие положения

Радионуклидная терапия является важнейшей составляющей ядерной медицины. Так же как и во многих других терапевтических процедурах в радионуклидной терапии всегда имеется риск серьезного ущерба для здоровья пациента в случае неправильного выполнения процедуры. В России в настоящее время радионуклидная терапия применяется в основном для снятия болевого синдрома у больных с костными метастазами опухолей различной локализации и для лечения тяжелых форм тиреотоксикоза, доброкачествен-

ных и злокачественных опухолей щитовидной железы. В первом случае используются РФП с 153Sm, 89Sr или 186Re, а во втором РФП

с 131I. Вопросы обеспечения радиационной безопасности пациента

231

при радионуклидной терапии хорошо проработаны в работах [4,12]. Используем в данном разделе материалы из этих работ.

Так же как и в других медицинских радиационных технологиях система обеспечения радиационной безопасности при проведении радионуклидной терапии должна предусматривать практическую реализацию трех основополагающих принципов радиационной безопасности – нормирования, обоснования и оптимизации.

Принцип обоснованности реализуется на основе профессионального решения радиационного онколога о необходимости конкретному больному индивидуально спланированного облучения с целью клинически выраженного улучшения состояния его здоровья. При этом риск от проведения радионуклидной терапии должен быть заведомо ниже риска от альтернативных (нерадиационных) методов лечения и, тем более, ниже риска отказа от лечения вообще.

Принцип оптимизации реализуется посредством взаимосвязанного выбора адекватной дозы облучения злокачественной опухоли и толерантных доз облучения нормальных тканей организма. Оптимизация в радионуклидной терапии включает также такие вопросы как:

•безопасное обращение с открытыми источниками (заказывание, получение, распаковка, хранение, дозирование, перемещение внутри отделения, перевод в отходы и др.);

•корректное назначение терапии (идентификация пациента, беременности, грудное кормление ребенка);

•информирование пациента;

•дозовые ограничения на членов семьи и население в целом;

•уход за госпитализированными пациентами (инструктирование пациентов, сестринский штат и посетителей, выписка пациентов, дезактивация палаты и др.);

•аварийные процедуры;

•измерение назначаемой активности на специальном калибраторе;

•калибровка радионуклидов в единицах активности назначенного РФП;

•регистрация результатов калибровки и проведение связанных с этим расчетов в соответствии с существующими правилами;

232

•прохождение калибровочной аппаратуры через регулярный контроль качества, в том числе и через процедуры взаимных сравнений;

•определение и документирование значений поглощенной дозы

вкритических органах.

Принцип нормирования в радионуклидной терапии не применяется, так как облучение направлено на пользу здоровья пациента.

Госпитализация пациентов, проходящих курс радионуклидной терапии, как правило, необходима только для терапии с использованием 131I. Именно в этом случае обеспечение радиационной безопасности является наиболее сложной проблемой. Рассмотрим эти вопросы более подробно.

При госпитализации пациента рекомендуется помещать в отдельное специальное помещение (изолятор) с туалетом и душем, отвечающее следующим требованиям:

•только один пациент в комнате;

•легко очищаемые поверхности и принадлежности;

•дополнительная свинцовая защита;

•закрытая дверь;

•предупреждающий знак снаружи;

•ограничения для посетителей;

•инвентарь для дезактивации.

Фотоснимки отдельных частей изолятора приводятся на рис. 6.15 и 6.16.

233

Рис. 6.15. Фотография отдельных частей изолятора (кровать и санузел)

Рис. 6.16. Фотография отдельных частей изолятора (входная дверь и история болезни

Для уменьшения облучения при общении с пациентами, проходящими йодную терапию, медицинским сестрам рекомендуется:

•сводить к минимуму время, проводимое возле пациента, для чего планировать работу заранее и действовать эффективно;

•стараться находиться от пациента как можно дальше;

234

• использовать превентивные меры против радиоактивного загрязнения: пользоваться непроницаемыми защитными перчатка-

В соответствии с рекомендациями МКРЗ указательный уровень максимальное активности у пациента в момент его выписки из клиники после терапевтического лечения составляет 1100 МБк 131I. Если активность выше этого уровня пациент должен оставаться в клинике, если же меньше, то он может быть выписан, но с определенными ограничениями (рис. 6.17). Зависимость относительной активности РФП с I-131 от времени в организме пациента показана на рис. 6.18.

Рис. 6.17. Ограничения, накладываемые на пациента, в зависимости от активности РФП с 131I в его организме.

После выписки пациента ответственный за РБ должен проконтролировать удаление радиоактивных отходов, дезактивацию палаты и оборудования и провести итоговое обследование палаты с регистрацией его результатов. Мониторинг и дезактивация должны быть выполнены до появления в палате младшего и обслуживающего медицинского персонала для подготовки палаты к приему следующего пациента.

235

Рис. 6.18. Зависимость содержания I-131 в организме пациента от времени (в днях) после введения РФП активностью 5,5 ГБк

4. Обеспечение радиационной безопасности в рентгенодиагностике

Применение источников ионизирующего излучения в рентгеновской диагностике является важнейшим фактором радиационного воздействия на население. В развитых европейских странах, США и Японии годовые эффективные коллективные дозы в последние десятилетия неуклонно снижаются. Особенность отечественной рентгенодиагностики в настоящее время состоит в массовом профилактическом исследовании органов грудной клетки (треть всех рентгенологических процедур), из которых только четверть выполняется с помощью низкодозовой цифровой технологии, причем довольно высок вклад в эти процедуры исследования органов грудной клетки детей (8,1 %) [14]. По некоторым прогнозам (например, в работе [14]) население нашей страны еще ждет значительное повышение уровня медицинского облучения. Поэтому задача обеспечения радиационной безопасности является для рентгенодиагностики особо актуальной.

Медицинское облучение требует подходов, отличных от подходов радиационной защиты, применяемых к другим ситуациям планирования облучения населения. Система обеспечения радиацион-

236

ной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований должна предусматривать практическую реализацию трех основополагающих принципов радиационной безопасности – нормирования, обоснования и оптимизации. Как и в радионуклидной диагностике принцип нормирования применительно к рентгенодиагностике пациентов непосредственно не используется, но в каждом рентгенодиагностическом подразделении могут устанавливаться контрольные уровни (но не пределы доз) допустимого облучения пациентов [15]. Для работников (персонала) средняя годовая эффективная доза устанавливается равной 20 мЗв (0,02 зиверта) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) – 1000 мЗв (1 зиверт); допустимо облучение в годовой эффективной дозе до 50 мЗв (0,05 зиверта) при условии, что средняя годовая эффективная доза, исчисленная за пять последовательных лет, не превысит 20 мЗв (0,02 зиверта).

Принцип обоснования при проведении рентгенологических исследований реализуется с учетом следующих требований [15]:

-приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов;

-проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям;

-выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований;

-риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении.

Принцип оптимизации осуществляется посредством [4, 15]:

поддержания доз облучения пациентов на максимально низких уровнях, при которых возможно получить достоверную диагностическую информацию (выявление паталогического процесса, оценка степени его тяжести и распространенности);

проектирования, эксплуатации и поддержания технологий и средств рентгенологических исследований на уровне, максимально обеспечивающим низкие дозы облучения пациентов (с учетом экономических и социальных факторов).

Безопасность работы в рентгеновском кабинете обеспечивается посредством [14]:

- применения рентгеновской аппаратуры и оборудования, отвечающих требованиям технических и санитарно-гигиенических

237

нормативов, создающих требуемую клиническую результативность при обеспечении требований радиационной безопасности;

-обоснованного набора помещений, их расположения и отдел-

ки;

-использования оптимальных физико-технических параметров работы рентгеновских аппаратов при рентгенологических исследованиях;

-применения стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты персонала, пациентов и населения;

-обучения персонала безопасным методам и приемам проведения рентгенологических исследований;

-соблюдения правил эксплуатации коммуникаций и оборудова-

ния;

-контроля за дозами облучения персонала и пациентов;

-осуществления производственного контроля за выполнением норм и правил по обеспечению безопасности при рентгенологических исследованиях и рентгенотерапии.

Таким основными принципами обеспечения радиационной безопасности пациентов являются обоснование и оптимизация. Однако обоснование относится скорее к вопросам профессионализма врачей, а не к деятельности регулирующих органов. Вся ответственность за медицинское облучение пациента лежит на враче, поэтому он должен быть проинформирован о рисках и пользе тех процедур, которые он назначает или проводит.

В настоящее время МКРЗ применяет единый концептуальный подход для обеспечении безопасности при применении источников ионизирующего излучения (ИИИ) не зависимо от типа этого источника [11]. В случае медицинского диагностического облучения для оптимизации защиты используется референсный (указательный) диагностический уровень [16, 17]. Этот уровень применяется

врентгенодиагностики для понимания того, насколько высоки или низки дозы облучения пациента при проведении рентгенологических исследований. Если выявляется отклонение от референсного диагностического уровня, необходимо рассмотреть вопрос, насколько адекватно проведена защита пациента, и нужно ли проводить соответствующие меры по оптимизации радиационной защиты пациентов. В развитых странах данные уровни установлены для

238

всех видов рентгенологических процедур, что позволило снизить дозы облучения в несколько раз [18].

Важным средством оптимизации облучения пациентов является стандартизация радиологических процедур (РЛП). В России, в отличие от западных стран, режимы проведения РЛП не стандартизованы [14]. Российские врачи-рентгенологи в каждом рентгеновском кабинете для каждого рентгенодиагностического аппарата традиционно "стандартизуют" режимы РЛИ в зависимости от массы тела пациента [14]. Однако при стандартизации РЛИ должен учитываться еще целый ряд факторов. Развернутый анализ этой проблемы выполнен в работах [4,14]. Приведем некоторые рекомендации из этих работ.

Для всех РЛП размеры поля облучения должны быть минимальными, продолжительность проведения процедур – возможно , более короткой (но не в ущерб качеству исследования). Важно обеспечить оптимальное позиционирование пациента на рентгенодиагностическом аппарате, использовать аппараты с максимально возможной чувствительностью системы детектирования и усиления рентгеновских изображений, по возможности заменять режим рентгеноскопии режимом рентгенографии. Геометрия облучения и режимы работы аппаратуры должны быть оптимальными для каждой технологии рентгенодиагностических исследований. При этом в каждом конкретном случае требуется выбирать индивидуально кожно-фокусное расстояние, материал и толщину дополнительного фильтра на рентгеновской трубке, напряжение на ней и величину экспозиции в зависимости от чувствительности системы детектирования рентгеновского излучения и толщины исследуемого участка тела пациента. Необходимо экранировать область таза, гонад, щитовидной железы, глаз, особенно у лиц репродуктивного возраста. У детей ранних возрастов должно быть обеспечено экранирование всего тела за пределами исследуемого участка тела.

Врач-рентгенолог регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы облучения в специальном листке учета лучевых нагрузок при проведении РЛИ процедур. Для предотвращения необоснованного повторного облучения пациента необходимо учитывать результаты ранее проведенных исследований.

В настоящее время лучевая нагрузка на пациента во многих подразделениях рентгенодиагностики определяется с помощью

239

специализированного отечественного дозиметра рентгеновского излучения ДРК-1 или ДРК-1М, проходная ионизационная камера которого устанавливается на диафрагме рентгеновского аппарата. Показания дозиметра регистрируются в единицах произведения дозы на площадь облучаемого участка тела, сГр·см2. Если аппарат не оборудован таким дозиметром, то определение эффективной дозы проводят, исходя из значений радиационного выхода рентгеновского излучателя.

В НИИ радиационной гигиены (Санкт-Петербург) разработана специальная компьютерная программы EDEREX, позволяющая в режиме on-line определять средние значения доз в 22 органах и тканях пациента и эффективную дозу облучения. Входные данные этой программы включают:

1)характеристики, определяющие радиационно-физические параметры поля рентгеновского излучения во время проведения РЛИ:

• значения анодного напряжения на трубке;

• толщину и материал дополнительного фильтра;

• значение произведения дозы на площадь;

• значение экспозиции (количества электричества);

2)характеристики, определяющие геометрические параметры поля рентгеновского излучения:

• анатомическая область исследования (легкие, таз и др.);

• проекция (переднезадняя, заднепередняя, боковая);

• размеры поля облучения (высота и ширина поперечного сечения пучка излучения на поверхности детектора);

• расстояние от фокуса рентгеновской трубки до детектора излучения;

• сведения о пациенте;

• возраст пациента.

Если эта программа не доступна, то значение эффективной дозы Def можно определить по приближенной формуле:

где Φ – измеренная величина произведения дозы на площадь, сГр·см2; Kd – коэффициент перехода к эффективной дозе облучения пациента с учетом части из приведенных выше входных данных. Детальные таблицы коэффициентов приводятся полностью в методических указаниях [19] и частично в работе [4].

240