новая папка / 1-280 (1)
.pdf
Machine Translated by Google
Nguycơthấp
NTRUGIA
quảnBanlý
•huyếtTăngLiênhợpbilirbubina
quảnBanlý
|
sâu••bệnhtậtìnNSuyHônấp•Choăkém•mê•Tướimáukém/ |
caoRủiro |
quảnBanlý |
151
Machine Translated by Google
Xử trí thêm tình trạng vàng da kéo dài ở trẻ sơ sinh bởi Đội nhi khoa
Điều trị tăng bilirubin máu không liên hợp
(chủ yếu đối với nhiễm trùng, suy giáp và rối loạn tán huyết)
Đặc điểm lâm sàng |
Điều tra |
NEONATALOGY |
|
DÀNH CHO TẤT CẢ CÁC BÉ |
SB với trực tiếp / gián tiếp, số lượng hồng cầu FBC +, |
|
Miễn phí T4 & TSH, Chọc hút nước tiểu và Soi kính hiển vi |
THÊM |
|
Chủ yếu (> 50%) |
Xét nghiệm chức năng gan, Hình ảnh máu đầy đủ, Nước tiểu C + S |
trẻ bú sữa công thức |
|
Lịch sử gia đình |
Theo đó |
Tăng cân kém |
Nước tiểu C + S, Cân nhắc nhập viện |
Xanh xao |
Hình ảnh máu đầy đủ, Nhóm máu, Coombs, G6PD |
Gan lách to Xét nghiệm chức năng gan, Hình ảnh máu đầy đủ, Nước tiểu C + S, |
|
|
TORCHES, Sàng lọc trao đổi chất |
Phân nhạt |
Xem phần về tăng bilirubin máu liên hợp |
Điều trị tăng bilirubin máu liên hợp
(chủ yếu đối với chứng suy mật và viêm gan sơ sinh)
Khu vực |
Điều tra |
CHO TẤT CẢ |
SB với số lượng trực tiếp / gián tiếp, FBC + tái hồng cầu |
ĐỨA TRẺ |
Miễn phí T4 & TSH, Chọc hút nước tiểu và Soi kính hiển vi |
|
|
THÊM |
|
Lâm sàng |
Quan sát màu phân trong 3 ngày |
|
Phóng xạ học |
Siêu âm HBS, CXR / |
X-quang cột sống để tìm veterbrae, |
|
Quét HIDA, ECHO nếu có |
tiếng rì rào |
Hóa sinh Xét nghiệm chức năng gan, SB với trực tiếp / gián tiếp, Gamma GT, Ca, PO4, prole lipid, proĮle coagulaƟon, đường huyết, ferriƟn huyết thanh, axit mật huyết thanh
Vi sinh VDRL, Máu C + S, Chấm nước tiểu + kính hiển vi, Cấy nước tiểu
Virus học
Trao đổi chất
Nội tiết
Mô học
Khoa mắt
TORCHES, Hep B / C, Nước tiểu cho CMV
Đốm máu cho tổng lượng galactose, GAL-1-PUT; axit amin & acylcarniƟnes; alpha-1-anƟtrypsin, các axit amin trong huyết tương.
Nước tiểu để khử đường, axit amin và axit hữu cơ.
Kiểm tra chức năng tuyến giáp
Sinh thiết gan
Vui lòng tham khảo văn bản ở trên để biết thêm thông tin về các bài kiểm tra cá nhân
152
Machine Translated by Google
Bảng màu phân trẻ sơ sinh
Phỏng theo 'Bệnh vàngTRUGIAda ở trẻ sơNsinh',
Tổ chức Bệnh gan Trẻ em, Vương quốc Anh (www.childliverdisease.org)
Phân tốt cho sức khỏe
Ghế đẩu tình nghi
In kỹ thuật số hoặc photocopy bảng màu này sẽ làm thay đổi màu sắc của nó
153
Machine Translated by Google
Chương 25: Ngưng thở ở trẻ sơ sinh
NEONATALOGY
DeĮniƟon
•Ngưng thở khi sinh non được coi là ngừng thở đột ngột
kéo dài ít nhất 20 giây hoặc kèm theo nhịp tim chậm hoặc mất oxy (tím tái) ở trẻ sơ sinh dưới 37 tuần tuổi thai.
•Nó thường chấm dứt sau 43 tuần tuổi mãn kinh nhưng có thể kéo dài trong vài tuần sau khi đủ tháng, đặc biệt là ở trẻ sinh trước 28 tuần '
cử chỉ với tốc độ này giảm dần vớiƟme.
ClassiĮcaƟon
Các
loại: • Trung ương: không có triệu chứng hô hấp, không có hơi thở và không có bằng chứng của chướng ngại vật.
•Chướng ngại vật: tiếp tục hoạt động hô hấp thông minh mà không có hơi thở
•Hỗn hợp trung tâm và vật cản: loại phổ biến nhất
Khí học
Các triệu chứng của các vấn đề cơ bản, những vấn đề thường gặp là: • Rối loạn hô hấp (RDS, xuất huyết phổi, tràn khí màng phổi,
tắc nghẽn đường hô hấp trên, ức chế hô hấp do thuốc). • Nhiễm trùng huyết • Hạ oxy máu • Hạ thân nhiệt • Bất thường thần kinh trung ương (ví dụ: IVH, ngạt, tăng ICP, co giật) • Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ canxi máu) • Suy tim, bệnh tim bẩm sinh, thiếu máu • AspiraƟon / Gastro-oesopy reŇux • NecroƟsing enntes Chướng bụng
• Kiểm tra lại âm đạo: Đặt ống sinh dục mũi, hút, cho ăn
Ngừng thở định kỳ • Chuỗi tạm dừng hô hấp đều đặn từ 10-20 giây xen kẽ với
thời gian tăng tốc (4-15 giây) và xảy ra ít nhất 3 lần / phút, không liên quan đến tím tái hoặc nhịp tim chậm.
• Bệnh hô hấp lành tính không cần điều trị. • Ngừng hô hấp có vẻ tự
giới hạn và tình trạng ngừng hô hấp diễn ra theo chu kỳ. • Thở định kỳ thường không xảy ra ở trẻ sơ sinh trong 2 ngày đầu tiên của
đời sống
154
Machine Translated by Google
Xử trí • Hồi sức
cấp cứu ngay lập tức.TRUGIANBề mặt sƟmulaƟon
(Vuốt lòng bàn chân, chạm vào em bé)
Hút mũi họng nhẹ nhàng
(Hãy cẩn thận: có thể kéo dài thời gian ngưng thở)
Thông gió bằng túi và mặt nạ trên FiO2 trước đó
Cẩn thận không sử dụng oxy bổ sung nếu trẻ sơ sinh đã được hít thở không khí vì phổi của trẻ có thể bình thường và PaO2 cao có thể dẫn đến ROP
Đặt nội khí quản, IPPV nếu trẻ tím tái hoặc ngưng thở tái phát / dai dẳng
Thử CPAP trong các trường hợp nhẹ hơn
•Xem xét các nguyên nhân có thể xảy ra (như trên) và bắt đầu liệu pháp cụ thể, ví dụ: làm việc riêng nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết và bắt đầu anbioƟcs
Nhớ kiểm tra đường huyết qua máy đo đường huyết. • Xử trí để
ngăn ngừa tái phát.
• Nuôi dưỡng em bé trong môi trường nhiệt đới. • Nằm sấp có thể cải thiện đồng bộ thành bụng và ngực và
giảm chứng ngưng
thở. • NCPAP có thể thay đổi hoặc NIPPV được đồng bộ hóa có thể giảm bớt công việc của thở và giảm nguy cơ ngưng thở. • Giám sát:
-Máy đo oxy xung
-Máy theo dõi tim mạch - hô hấp •
Điều trị bằng thuốc
-Hợp chất metylxanthin:
-Caīeine citrate (ưu tiên nếu có)
-IV Aminophylline hoặc Theophylline. •
Bắt đầu dùng methylxanthines dự phòng cho thai nhi <32 tuần tuổi.
Đối với những trường hợp thai> 32 tuần, hãy cho trẻ uống methylxanthines nếu trẻ bị ngưng thở. Để ngừng methylxanthines nếu: •
GestaƟon> 34 tuần • Ngưng thở
trong 1 tuần khi không còn paent khi sử dụng NCPAP
•Theo dõi ít nhất 1 tuần sau khi ngừng sử dụng methylxanthines.
Sau khi xuất viện, cha mẹ nên được tư vấn trước khi bị SIDS: • Tư thế ngủ cho trẻ. • Môi trường ngủ an toàn. • Loại bỏ việc tiếp xúc với khói thuốc trước khi sinh và sau
khi sinh.
155
Machine Translated by Google
Chương 26: Co thắt mạch máu và huyết khối
NEONATALOGY
Thromboembolism (TE) ngày càng được công nhận là một biến chứng quan trọng của
ống thông nội mạch ở trẻ sơ sinh bị bệnh. Nhiều yếu tố góp phần vào huyết khối liên quan đến ống thông ở trẻ sơ sinh, bao gồm kích thước nhỏ của mạch, tổn thương nội mạc, máu bất thường, thiết kế và vị trí, màng cứng của ống thông và thành phần của dịch truyền, làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối ở trẻ bị bệnh. Nhiễm trùng huyết và ống thông là những tương quan phổ biến nhất của huyết khối trong NICU.
Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối ở trẻ sơ sinh
Các yếu tố rủi ro của bà mẹ
Suy luận
Oligohydramnios
Rối loạn prothromboƟc
Tiền sản giật
Bệnh tiểu đường
Hạn chế tăng trưởng trong tử cungƟon
ChorioamnioniƟs
Vỡ ối kéo dài
Rối loạn tự miễn dịch
Các yếu tố rủi ro giao hàng
Ca sinh mổ khẩn cấp
Nhịp tim thai nhi bất thường
InstrumentaƟon
Các yếu tố rủi ro sơ sinh
Ống thông trung tâm
Bệnh tim bẩm sinh
Nhiễm trùng huyết
Sinh ngạt
Hội chứng suy hô hấp DehydraƟon
Hội chứng thận hư / thận bẩm sinh Ruột ruột hoại tử
Đa hồng cầu
Hạ huyết áp phổi
Rối loạn prothromboƟc
Phẫu thuật
OxygenaƟon màng ngoài cơ thể
MedicaƟons steroid, heparin)
DeĮniƟons
•Co thắt mạch máu - co thắt động mạch thoáng qua, có hồi phục, được kích hoạt bởi catheterisaƟon nội mạch hoặc lấy mẫu máu động mạch. Các dấu hiệu lâm sàng của co thắt mạch máu thường kéo dài <4 giờ kể từ khi khởi phát, nhưng điều kiện có thể khó biến mất do TE nghiêm trọng hơn. Do đó, chẩn đoán co thắt mạch máu chỉ có thể được thực hiện hồi cứu dựa trên các tài liệu về bản chất thoáng qua của những thay đổi thiếu máu cục bộ và sự phục hồi hoàn toàn của tuần hoàn.
•Huyết khối - tắc hoàn toàn / toàn bộ động mạch / tĩnh mạch do (các) cục máu đông.
156
Machine Translated by Google
Thẩm định, lượng định, đánh giá
•Huyết khối động mạchTRUGIAngoại vi / coNthắt mạch - xanh xao hoặc tím tái liên quan đến cực với giảm xung hoặc tưới máu.
•Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến đường tĩnh mạch trung tâm (CVL) - CVL trục trặc, hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC), chylothorax, sưng và chảy máu
đổi màu của cực.
•Huyết khối động mạch chủ hoặc động mạch thận - tăng huyết áp toàn thân, đái ra máu, thiểu niệu.Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
• Chụp mạch cản quang là “tiêu chuẩn vàng”, nhưng khó thực hiện ở
trẻ sơ sinh bị bệnh nặng và cần truyền vật liệu kiểm soát vô tuyến có thể ưu trương hoặc gây tăng thể tích mạch máu không mong muốn. • Siêu âm
Doppler - di động, không xâm lấn, hữu ích để theo dõi
tiến bộ quá mức. Có thể xảy ra kết quả sai vị trí và sai vị trí, như so với chụp mạch cản quang.
Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh
nghiện • Có được tiền sử gia đình chi tiết trong tất cả các trường hợp TE bất thường hoặc
rộng. • Trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ dễ xảy ra đối với TE, hãy xem xét các yếu tố đầu tư cho các rối loạn huyết khối ở giai đoạn khởi phát nặng và sơ sinh: anƟcardiolipin,
anƟthrombin III, protein C, protein S.
Xử trí co thắt mạch máu
•Các biện pháp cần thực hiện ngay lập tức:
-Nằm chi đã được kiểm tra ở tư thế nằm ngang
-Nếu chỉ có một chi bị giãn, chườm ấm (sử dụng khăn) đối diện với chân không bị tổn thương để làm giãn mạch máu của chân bị liệt.
-Duy trì môi trường nhiệt trung tính cho các cực bị ảnh hưởng, tức là giữ
đèn sưởi xa khu vực. • Thông báo cho
bác sĩ nhi khoa ngay lập tức. • Cân nhắc việc
rút ống thông tiểu. Nếu tím tái nhẹ ở các ngón chân hoặc ngón chân
ghi nhận có chèn một ống thông động mạch, nhưng các xung ngoại vi vẫn còn
có thể sờ thấy, thử nghiệm tái tạo mạch máu với sự quan sát chặt chẽ là hợp lý
- kiểm tra kỹ để xem tình trạng tím tái đang được cải thiện trong một vài thời điểm phút. Điểm cực trị xuất hiện màu trắng hoặc "trắng" là dấu hiệu cho
Rút catheter NGAY LẬP TỨC.
•Các yếu tố nguy cơ khác góp phần gây ra huyết khối bao gồm dehydraƟon, nhiễm trùng huyết, và chứng đa hồng cầu. Những yếu tố này có thể cần được sửa chữa ngay lập tức. • Duy trì
thể tích tuần hoàn tốt. Nếu không có cải thiện ngay lập tức
khi rút ống thông, thử độ giãn nở thể tích 10 mls / kg nước muối thông thường.
•Nitroglycerine tại chỗ - sử dụng miếng dán hoặc thuốc mỡ 2% tại chỗ với liều
4 mm / kg trọng lượng cơ thể, áp dụng như một lớp mỏng trên vùng cơ thể được khám phá; có thể được lặp lại sau 8 giờ. Theo dõi tình trạng hạ huyết áp và chuẩn bị
điều trị ngay lập tức.
157
Machine Translated by Google
NEONATALOGY
• Nếu chứng thiếu máu cục bộ ở chi kéo dài> 1 giờ mà không có cải thiện,
Chuyển gấp đến bác sĩ X quang / bác sĩ phẫu thuật.
Cần thực hiện siêu âm doppler khẩn cấp để xác định xem thiếu máu cục bộ ở chi là do co thắt mạch hay huyết khối.
Xử trí huyết khối tắc mạch liên quan đến ống thông •
Quản lý TE mạch máu có thể liên quan đến một hoặc nhiều điều sau đây: chăm sóc hỗ trợ, an cung ngưu hoàng hoàn, liệu pháp ĮbrinolyƟc, can thiệp
phẫu thuật. • Việc điều trị cho trẻ sơ sinh mang tính cá thể hóa cao và được xác định bởi mức độ huyết khối và mức độ suy giảm tưới máu đến các chi hoặc cơ quan bị tổn thương ở cơ quan chức năng.
• Tham vấn với bác sĩ huyết học nhi khoa, chỉnh hình hoặc mạch máu bác sĩ phẫu thuật có thể
được yêu cầu. • Xử trí giai
đoạn đầu • Đối với co thắt mạch máu do thiếu máu cục bộ động mạch ngoại vi • Rút catheter ngay sau khi thấy chần. • Chăm
sóc bổ sung - khắc phục tình trạng suy giảm thể tích, bất thường điện giải, thiếu máu và giảm tiểu cầu; điều trị nhiễm trùng huyết. • Liệu pháp làm đông
máu / tiêu huyết khối • Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng liên quan đến liệu pháp ancromboƟc ở trẻ sơ sinh phải được cân bằng với khả năng mất nội tạng hoặc chi
hoặc tử vong nếu không được điều trị thích hợp. Không có sẵn các thử nghiệm ngẫu nhiên đầy đủ để hướng dẫn liệu pháp điều trị ở trẻ sơ sinh. • Chống chỉ định:
-Đại phẫu trong vòng 10 ngày trở lại đây.
-Chảy máu nhiều: nội sọ, phổi, dạ dày - ruột.
-Tổn thương thiếu máu não trước xuất hiện.
-Các thủ thuật xâm lấn trong vòng
3 ngày - Đã biết tiền sử giảm tiểu cầu do heparin hoặc dị ứng với heparin. • Loại bỏ các chống chỉ định -
-Số lượng tiểu cầu <50.000 X109 / L; (100.000 X109 / L cho trẻ sơ sinh ốm yếu)
-Mức fibrinogen <100mg / dL
-Yếu tố đông máu nghiêm trọng
-INR> 2
-Tăng huyết
áp.
• PrecauƟons:
- không có vết thủng
động mạch - không có vết thương dưới da hoặc IM - không đặt ống thông
tiểu - tránh dùng aspirin hoặc các thuốc
an mạch khác - theo dõi siêu âm nối tiếp để tìm xuất huyết nội sọ
158
Machine Translated by Google
•Thuốc đông máu •
Heparin chuẩn hoặcTRUGIAkhông phân đoạnN(UFH)
-UFH nên được giới hạn trong các huyết khối quan trọng về mặt lâm sàng với mục tiêu sự giãn nở hoặc thuyên tắc cục máu đông trước đó.
-Chất làm đông, anthromboƟc eīect bị giới hạn bởi nồng độ huyết tương thấp của anƟthrombin ở trẻ sơ sinh. Đối với liều lượng xem Bảng dưới đây.
-OpƟmal duraƟon không rõ nhưng liệu pháp thường được đưa ra trong 5-14 ngày
-Theo dõi chặt chẽ huyết khối trong và sau điều trị.
-Biến chứng: Chảy máu (tỷ lệ xuất huyết nặng 2%), heparin-
giảm tiểu cầu gây ra. Do thời gian bán hủy ngắn của UFH, cessaƟon
truyền thường giải quyết bất kỳ chảy máu. Nếu không sửa bất kỳ coagulaƟon nào kỹ thuật
-Andote: Protamine sulphat nếu an-factor Xa> 0.8 u / ml: xem Bảng
trên trang tiếp theo để biết liều lượng. Một mg protamine trung hòa 100U UFH
-Trọng lực AnƟFactor X (nếu có) nhằm 0,3-0,7 U / mL.
-aPTT cơ bản kéo dài khi sinh và aPTT kéo dài không tuyến tính
với heparin ancoagulant eīect. Do đó, AnƟfactor X acƟvity nhiều hơn giám sát chặt chẽ việc sử dụng UFH ở trẻ sơ sinh.
Liều khuyến cáo của heparin không phân đoạn (UFH) Lâm sàng
indicaƟon
AsymptomaƟc
hoặc chứng kiến huyết khối
nhưng không đe dọa chi
Đề nghị hiện tại
liều lượng
<28 tuần GA Liều Bolus
25 U / kg IV trong 10 phút
Liều duy trì
15 U / kg / giờ
28-37 tuần GA Liều Bolus
50 U / kg IV trong 10 phút
Liều duy trì
15 U / kg / giờ
> 37 tuần GA Liều Bolus
100 U / kg IV trong 10 phút
Liều duy trì
15 U / kg / giờ
Theo dõi: •
Duy trì mức độ yếu tố Xa là 0,03-0,7 U / ml (PTT 65 giây) • Kiểm tra mức độ yếu tố Xa 4 giờ mỗi lần và 4 giờ mỗi lần
thay đổi tốc độ truyền
•Công thức máu đầy đủ, số lượng tiểu cầu và sàng lọc đông máu
(bao gồm APTT, PT vàĮbrinogen) nên được thực hiện trước khi bắt đầu Liệu pháp UFH
•Số lượng tiểu cầu và nồng độ brinogen nên được lặp lại hàng ngày trong 2-3 ngày một khi đạt được mức điều trị và ít nhất hai lần mỗi tuần
159
Machine Translated by Google
NEONATALOGY
Điều chỉnh UFH theo tải aPTT và bảo dưỡng ban đầu |
|
|
|
||
aPTT |
Bolus |
Giữ (phút)% thay đổi tốc độ Lặp lại aPTT |
|||
<50 |
50 U / kg cho kỳ hạn |
0 |
+10 |
4 |
tiếng |
50-59 |
|
0 |
+10 |
4 |
tiếng |
60-85 |
|
0 |
0 |
ngày tiếp theo |
|
85-95 |
|
0 |
-10 |
4 |
tiếng |
96-120 |
|
30 |
-10 |
4 |
tiếng |
> 120 |
|
60 |
-15 |
4 |
tiếng |
Khi aPTT nằm trong phạm vi điều trị, công thức máu đầy đủ và aPTT có thể kiểm tra hàng ngày hoặc theo chỉ định lâm sàng
Liều khuyến nghị của protamine để đảo ngược liệu pháp heparin
Heparin: Thời gian kể từ lần dùng thuốc cuối cùng |
Liều protamine |
|
<30 phút |
1 mg / 100 u heparin nhận được |
|
30-60 phút |
0,5 - 0,75 mg / 100 u heparin nhận được |
|
60-120 |
phút |
0,375 - 0,5 mg / 100 u heparin nhận được |
> 120 |
phút |
0,25 - 0,375 mg / 100 u heparin nhận được |
Liều tối đa |
50 mg |
|
Tỷ lệ truyền |
Dung dịch 10 mg / ml; tốc độ <5 mg / phút |
|
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) - Ưu điểm: Tiêm dưới da. Heparin gây ra
giảm tiểu cầu hiếm khi liên quan đến LMWH.
-Mặc dù các hiệu ứng bất lợi hiếm khi xảy ra, nhưng những kẻ đồng lõa chính như
tụ máu tại vị trí vết thương, xuất huyết nội sọ đã được mô tả
- Andote: Bỏ qua 2 liều nếu cần phải thực hiện thủ thuật xâm lấn. Protamine
được cung cấp tương đối, liều 1mg / 100U heparin được đưa ra trong vòng 3-4 giờ qua
Lưu ý: LMWH có tác dụng đặc biệt chống lại yếu tố Xa nên việc điều trị được theo dõi sử dụng anƟ-FXa chứ không phải APTT. Tuy nhiên, việc giám sát các mức an-FXa có thể không hiện có sẵn trong hầu hết các phòng thí nghiệm ..
160