Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

ББК 57.1 И32

Рецензент

В. Н. Серов, академик РАМН, профессор, замести­ тель директора по научной работе НЦ акушерства, ги­ некологии и перинатологии РАМН

И32 Избранные лекции по акушерству и гинекологии./ Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. — Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. —

512с.

«Избранные лекции по акушерству и гинекологии» предназна­ чены для студентов, интернов и ординаторов. В руководстве осве­ щены наиболее актуальные проблемы акушерства и гинекологии.

Представлены современные взгляды на патогенез различных заболеваний и состояний .

Уделено большое внимание современным методам лечения, в том числе и малоинвазивным методам хирургического вмешательст­ ва. Ш и р о к о освещены современые методы контрацепции.

©Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д„ 2000

©Оформление, изд-во «Феникс», 2000

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД

Согласно современным представлениям единая система мать—плацента—плод, возникающая и развивающаяся в те­ чение беременности, является функциональной системой. По теории П. К. Анохина функциональной системой счи­ тают динамическую организацию структур и процессов организма, которая вовлекает отдельные компоненты сис­ темы независимо от их происхождения. Это — интеграль-' ное образование, включающее центральные и перифери­ ческие звенья и работающее по принципу обратной связи. В отличие от других, система мать—плацента—плод обра­ зуется только с начала беременности и заканчивает свое су­ ществование после рождения плода. Именно развитие пло­ да и его вынашивание до срока родов и является основной целью существования данной системы.

Функциональная деятельность системы мать—плацента- плод изучалась на протяжении многих лет. При этом иссле­ довались отдельные звенья данной системы — состояние материнского организма и адаптационные процессы в нем, происходящие во время беременности, строение и функции плаценты, процессы роста и развития плода. Однако толь­ ко с появлением современных методов прижизненной ди­ агностики (ультразвуковое исследование, допплерометрия кровообращения в сосудах матери, плаценты и плода, тща­ тельная оценка гормонального профиля, динамическая сцинтиграфия), а также усовершенствованием морфологи­ ческих исследований удалось установить основные этапы хтановления и принципы функционирования единой фетоплацентарной системы.

Особенности возникновения и развития новой функци­ ональной системы мать—плацента—плод тесно связаны с особенностями формирования провизорного органа — пла­ центы. Плацента человека относится к гемохориальному типу, характеризующемуся наличием непосредственного

5 Функциональная система мать-плацента-плод

контакта материнской крови и хориона, что способствует наиболее полному осуществлению сложных взаимоотноше­ ний между организмами матери и плода.

Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормаль­ ное течение беременности, рост и развитие плода, являют­ ся гемодинамические процессы в единой системе м а т ь - плацента—плод. Перестройка гемодинамики организма матери при беременности характеризуется интенсификаци­ ей кровообращения в сосудистой системе матки. Крово­ снабжение матки артериальной кровью осуществляется рядом анастомозов между артериями матки, яичников и влагалища. Маточная артерия подходит к матке в основа­ нии широкой связки на уровне внутреннего зева, где делит­ ся на восходящую и нисходящую ветви (первого порядка), располагающиеся вдоль ребер сосудистого слоя миометрия. От них почти перпендикулярно к матке отходит 10—15 сег­ ментарных ветвей (второго порядка), за счет которых ответ­ вляются многочисленные радиальные артерии (третьего по­ рядка). В основном слое эндометрия они делятся на базальные артерии, снабжающие кровью нижнюю треть основной части эндометрия, и спиральные артерии, кото­ рые идут до поверхности слизистой оболочки матки. Отток венозной крови от матки происходит через маточные и яич­ никовые сплетения. Морфогенез плаценты зависит от раз­ вития маточно-плацентарного кровообращения, а не от развития кровообращения у плода. Ведущее значение при этом придается спиральным артериям — конечным ветвям маточных артерий.

В течение двух суток после имплантации дробящаяся бластоциста целиком погружается в слизистую оболочку матки (нидация). Нидация сопровождается пролифераци­ ей трофобласта и превращением его в двухслойное образо­ вание, состоящее из цитотрофобласта и синцитиальных многоядерных элементов. На ранних стадиях имплантации трофобласт, не обладая выраженными цитолитическими свойствами, проникает между клетками поверхностного эпителия, но не разрушает его. Гистолитические свойства трофобласт приобретает в процессе контакта со слизистой оболочкой матки. Разрушение децидуальной оболочки про­ исходит в результате аутолиза, обусловленного активной

деятельностью лизосом маточного эпителия. На 9-й день онтогенеза в трофобласте появляются мелкие полости — лакуны, в которые вследствие эрозии мелких сосудов и ка­ пилляров поступает кровь матери. Тяжи и перегородки трофобласта, разделяющие лакуны, называют первичными. К концу 2 недели беременности (12—13-й день развития) со стороны хориона в первичные ворсины врастает соедини­ тельная ткань, в результате чего образуются вторичные вор­ сины и межворсинчатое пространство. С 3 недели развития зародыша начинается период плацентации, характеризую­ щийся васкуляризацией ворсин и превращением вторичных ворсин в третичные, содержащие сосуды. Превращение вторичных ворсин в третичные также является важнейшим критическим периодом в развитии эмбриона, поскольку от их васкуляризации зависит газообмен и транспорт питатель­ ных веществ в системе мать—плод. Этот период заканчива­ ется к 12—14 неделе беременности. Основной анатомофункциональной единицей плаценты служит плацентой,. составными частями которой с плодовой стороны являет­ ся котиледон, а с материнской — курункул. Котиледон, или долька плаценты, образован стволовой ворсиной и ее мно­ гочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основание котиледона закреплено на базальной хориальной пластинке. Отдельные (якорные) ворсины зак­ реплены на базальной децидуальной оболочке, однако по­ давляющее большинство их свободно плавает в межворсинчатом пространстве. Каждому котиледону соот­ ветствует определенный участок децидуальной оболочки, отделенный от соседних неполными перегородками — сеп­ тами. На дне каждого курункула открываются спиральные артерии, осуществляющие кровоснабжение межворсинча­ того пространства. Ввиду того, что перегородки не дости­ гают хориальной пластинки, отдельные камеры связаны друг с другом субхориальным синусом. Со стороны межвор­ синчатого пространства хориальная пластинка так же, как и перегородки плаценты выстлана слоем клеток цитотрофобласта. Благодаря этому материнская кровь и в межвор­ синчатом пространстве не соприкасается с децидуальной оболочкой. В сформировавшейся к 140 дню беременности плаценте имеется 10—12 больших, 40—50 мелких и 140—150

7 Функциональная система мать—плацента-плод

рудиментарных котиледонов. В указанные сроки толщина плаценты достигает 1,5—2 см, дальнейшее увеличение ее массы происходит, главным образом, за счет гипертрофии. На границе миометрия и эндометрия спиральные артерии снабжены мышечным слоем и имеют диаметр 20—50 мкм, по прохождении основной пластинки при впадении в меж­ ворсинчатое пространство они теряют мышечные элемен­ ты, что приводит к увеличению их просвета до 200 мкм и более. Снабжение кровью межворсинчатого пространства происходит в среднем через 150—200 спиральных артерий. Число функционирующих спиральных артерий относитель­ но невелико. При физиологическом течении беременности спиральные артерии развиваются с такой интенсивностью, что могут обеспечить кровоснабжение плода и плаценты в 10 раз больше необходимого, диаметр их к концу беремен­ ности возрастает до 1000 мкм и более. Физиологические из­ менения, которым подвергаются спиральные артерии по мере прогрессирования беременности, заключаются в эластолизе, дегенерации мышечного слоя и фибриноидном некрозе. За счет этого уменьшается периферическая сосу­ дистая резистентность и соответственно давление крови. Процесс инвазии трофобласта заканчивается полностью к 20 неделе беременности. Именно в этот период понижает­ ся до наименьших значений системное артериальное дав­ ление. Сопротивление кровотоку из радиальных, артерий в межворсинчатое пространство практически отсутствует. Отток крови из межворсинчатого пространства осуществ­ ляется через 72—170 вен, расположенных на поверхности конечных ворсин и, отчасти, в краевой синус, окаймляю­ щий плаценту и сообщающуюся как с венами матки, так и с межворсинчатым пространством. Величина давления в сосудах маточно-плацентарного контура составляет: в ради­ альных артериях — 80/30 ммН§, в децидуальной части спи­ ральных артерий — 12—16 ммЩ, в межворсинчатом про­ странстве — около 10 м м Щ . Таким образом, потеря спиральными артериями мышечно-эластического по­ крова приводит к нечувствительности их к адренэргической стимуляции, способности к вазоконстрикции, что обеспе­ чивает беспрепятственное кровоснабжение развивающегося плода. Методом ультразвуковой допплерометрии выявлено

резкое снижение резистентности маточных сосудов к 18—20 неделе беременности, т. е. к периоду завершения ин­ вазии трофобласта. В последующие сроки беременности ре­ зистентность сохраняется на низком уровне, обеспечивая высокий диастолический кровоток.

Доля крови, притекающей к матке во время беременно­ сти, возрастает в 17—20 раз. Объем крови, протекающей через матку, составляет около 750 мл/мин. В миометрии распределяется 15% поступающей к матке крови, 85% объе­ ма крови поступает непосредственно в маточно-плацентар- ный круг кровообращения. Объем межворсинчатого про­ странства составляет 170—300 мл, а скорость кровотока через него — 140 мл/мин на 100 мл объема. Скорость ма- точно-плацентарного кровотока определяется соотношени­ ем разности маточного артериального и венозного давления (т. е. перфузионного) к периферической сосудистой резис­ тентности матки. Изменения маточно-плацентарного кро­ вотока обусловливаются целым рядом факторов: действи­ ем гормонов, изменением объема циркулирующей крови, внутрисосудистым давлением, изменением периферическо­ го сопротивления, определяемым развитием межворсинча­ того пространства. В итоге эти воздействия отражаются на периферической сосудистой резистентности матки. Меж­ ворсинчатое пространство подвержено изменениям под действием меняющегося давления крови в сосудах матери и плода, давления в амниотической жидкости и сократи­ тельной деятельности матки. При сокращениях матки и гипертонусе ее за счет возрастания маточного венозного давления и повышения внутристеночного давления в мат­ ке уменьшается маточно-плацентарный кровоток. Установ­ лено, что постоянство кровотока в межворсинчатом про­ странстве поддерживается многоступенчатой цепью регуляторных механизмов. К ним относятся адаптивный рост маточно-плацентарных сосудов, система ауторегуляции органного кровотока, сопряженная плацентарная гемо­ динамика на материнской и плодовой сторонах, наличие циркуляторной буферной системы плода, включающей со­ судистую сеть плаценты и пуповины, боталлов проток и легочную сосудистая сеть плода. Регуляция кровотока на материнской стороне определяется движением крови и

9 Функциональная система мать-плацента-плод

маточными сокращениями, на стороне плода — ритмичным активным пульсированием капилляров хориона под влия­ нием сердечных сокращений плода, влиянием гладкой мус­ кулатуры ворсин и периодическим освобождением межвор­ синчатых пространств. К регуляторным механизмам маточно-плацентарного кровообращения относят усиление сократительной деятельности плода и повышение его арте­ риального давления. Развитие плода и его оксигенация во многом определяются адекватностью функционирования как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения.

Пупочный канатик формируется из мезенхимного тяжа (амниотическая ножка), в который врастает аллантоис, не­ сущий пупочные сосуды. При соединении ветвей пупочных сосудов, растущих из аллантоиса, с местной сетью крово­ обращения устанавливается циркуляция эмбриональной крови в третичных ворсинах, что совпадает с началом сер­ дечных сокращений зародыша на 21-й день развития. На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит две артерии и две вены (сливаются в одну на более поздних стадиях). Пупочные сосуды образуют по спирали около 20—25 вит­ ков благодаря тому, что сосуды превосходят по длине пупо­ вину. Обе артерии имеют одинаковые размеры и снабжают кровью половину плаценты. Артерии анастомозируют в хориальной пластине, проходя через хориальную пластину в стволовую ворсину, они дают начало артериальной сис­ теме второго и третьего порядка, повторяя строение коти­ ледона. Котиледонные артерии являются конечными сосу­ дами с тремя порядками деления и содержат сеть капилляров, кровь из которых собирается в венозную сис­ тему. За счет превышения емкости сети капилляров иол емкостью артериальных сосудов плодовой части плаценты создается дополнительный бассейн крови, образующий буферную систему, регулирующую скорость кровотока, дав­ ление крови, сердечную деятельность плода. Такое строе­ ние плодового сосудистого русла полностью формируется Уже в 1 триместре беременности.

Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой русла кровообращения плода (фетализация плаценты), с которыми тесно связаны изменения

етромы и трофобласта ветвистого хориона. В этом периоде онтогенеза рост плаценты опережает развитие плода. Это выражается в сближении материнского и плодового крово­ токов, совершенствовании и увеличении поверхностных структур (синцитиотрофобласта). С 22 по 36 неделю бере­ менности увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36 неделе плацента достигает полной фун­ кциональной зрелости. В конце беременности происходит так называемое «старение» плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности. Более подробно следует остановиться на особенностях кровооб­ ращения плода. После имплантации и установления связи с материнскими тканями доставка кислорода и питатель­ ных веществ осуществляется системой кровообращения. Различают последовательно развивающиеся системы кро­ вообращения во внутриутробном периоде: желточную, аллантоидную и плацентарную. Желточный период развития системы кровообращения очень короткий — от момента имплантации и до конца первого месяца жизни зародыша. Питательные вещества и кислород, содержащийся в эмбриотрофе, проникают к зародышу непосредственно че­ рез трофобласт, образующий первичные ворсины. Большая часть их попадает в образовавшийся к этому времени жел­ точный мешок, имеющий очаги кроветворения и собствен­ ную примитивную сосудистую систему. Отсюда питатель­ ные вещества и кислород по первичным кровеносным сосудам поступают к эмбриону.

Аллантоидное (хориальное) кровообращение начинает­ ся с конца первого месяца и продолжается 8 недель. Васкуляризация первичных ворсин и превращение их в истин­ ные ворсины хориона знаменуют новый этап в развитии эмбриона. Плацентарное кровообращение является наибо­ лее развитой системой, обеспечивающей все возрастающие потребности плода, и начинается с 12 недели беременнос­ ти. Зачаток сердца эмбриона образуется на 2 неделе, а фор­ мирование его в основном заканчивается на 2 месяце бере­ менности: приобретает все черты четырехкамерного сердца* Наряду с формированием сердца возникает и дифференци­ руется сосудистая система плода: к концу 2 месяца беремен­ ности заканчивается образование магистральных сосудов,