Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

151 • Эфферентные методы лечения в акушерстве

1^ (40%), липопротеины низкой плотности. Преимуще­ ством плазмосорбции перед ПА является сохранение плаз­ менных факторов свертывания крови и отсутствие необхо­ димости замещения белковыми препаратами.

После проведения ПА увеличивается содержание альбу­ мина, снижается содержание креатинина и холестерина, щелочной фосфатазы. Происходит нормализация гемостазиологических показателей: снижается коагуляционный потенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена. Активность ингибиторов свертывания и фибринолиза и фибринолитический потенциал остаются на прежнем уровне. Внутрисосудистое свертывание крови ослабевает. Благодаря снижению вязкости крови и улучшению ее рео­ логических свойств нормализуется микроциркуляция.

Купирование ангиоспазма и повышение сократительной способности миокарда приводят к восстановлению орган­ ного и периферического кровотока. Повышение уровня гемоглобина, степени его насыщения кислородом, ударного и минутного объема сердца, снижения артериального дав­ ления и общего периферического сосудистого сопротивле­ ния повышают показатели объемного транспорта кислорода по циркуляторному и гемическому типу.

После проведения ПА меняются показатели фетоплацентарного комплекса, происходят изменения в состоянии плода. Улучшение кровообращения в системе мать—пла­ цента—плод обусловлено увеличением содержания эстрадиола и прогестерона, увеличение содержания плацентар­ ного лактогена указывает на стимуляцию функции плаценты. Снижение периферической сосудистой резис­ тентности в системе мать—плацента—плод значительно со­ кращают частоту нарушений фетоплацентарного и маточ- но-плацентарного кровотока.

Особое место при терапии гестоза занимают такие ме­ тоды эфферентной медицины, как гемофильтрация и изо­ лированная ультрафильтрация. Эти методы целесообразно использовать при среднетяжелых формах гестоза, особен­ но при наличии патологии почек. Суть их заключается в конвекционном освобождении крови от воды и раствори­ мых в ней веществ. Достигается это путем создания повы­ шенного положительного гидростатического давления со

стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Замена значительной части воды тела освобождает организм путем конвекции от боль­ шого количества растворенных в воде соединений (мочеви­ на, креатинин и др.). Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скоро­ сти обмена жидкости благодаря сохранению стабильной осмолярности внутренних сред организма.

Для предотвращения развития тяжелого гестоза с синдро­ мом полиорганной недостаточности применяют иммуноцитотерапию и спленоперфузию. Использование аллогенных лимфоцитов в комплексе терапевтических мероприятий у беременных с гестозом позволяет в 92% продлить беремен­ ность до срока своевременных родов.

Показаниями к проведению плазмафереза с последую­ щей лимфоцитотерапией являются среднетяжелые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне гипертониче­ ской болезни, заболевания почек, эндокринная патология, иммунопатология, наличие в анализе преэклампсии и эк­ лампсии). После проведения ПА через 2—3 дня вводится 30—50 млн аллогенных лимфоцитов мужа внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках.

Не менее перспективными методами можно считать иммуносорбцию и спленоперфузию. Они обеспечивают детоксикационный, иммунокорригирующий и реологичес­ кий эффекты благодаря фильтрации крови, сорбции токси­ нов и клеточного детрита.

В объяснении лечебного действия эфферентных методов лечения при гестозе помимо их специфического эффекта следует учитывать, что факт эксфузии плазмы сам по себе запускает механизм активации эндогенных реакций симпа- то-адреналовой системы.

Таким образом, механизмы лечебного действия эффе­ рентных методов лечения беременных с гестозом обуслов­

153 Эфферентные методы лечения в акушерстве

— повышением чувствительности организма к медика­ ментозным веществам, которые применяются в ком­ плексной терапии гестозов.

Эфферентные методы в лечении гнойных септических заболеваний

Клинические проявления гнойных септических заболе­ ваний в акушерстве и гинекологии связаны с накоплением в крови и тканях биологически активных веществах и ток­ сических метаболитов. Это требует усиления естественной детоксикации. Однако при глубоких функциональных рас­ стройствах организма это не всегда возможно. Поэтому все большее значение придается экстракорпоральным методам терапии: гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу, гемофильтрации, а также методам квантовой гемотерапии (ла­ зерное и ультрафиолетовое облучение крови).

Одним из наиболее распространенных методов лечения гнойных септических заболеваний является плазмаферез. Основным механизмом его лечебного действия является механическое удаление токсических продуктов, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Удаление плазмы или час­ ти форменных элементов обусловливает реокорригирующее действие. В условиях экстракорпоральной гемокоррекции улучшаются показатели эластичности форменных элемен­ тов и функционального состояния мембран клеток, умень­ шается поверхностное натяжение плазмы крови. Особенно отчетливо эффект ПА проявляется на фоне ДВС-синдрома, нередко сопутствующего гнойным септическим заболеваним. У таких больных снижается вязкость крови, возраста­ ет деформация эритроцитов. Это приводит к улучшению микроциркуляции обмена веществ в тканях.

Иммунокорригирующий эффект достигается элимина­ цией антител и продуктов их взаимодействия с антигена­ ми — циркулирующих иммунных комплексов.

Существенные изменения отмечены также в механизмах неспецифической защиты организма, в частности в систе-

ме фагоцитирующих мононуклеаров. Меняется общий ба­ ланс перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты.

При наличии очага инфекции ПА можно использовать для подготовки к радикальной операции. При этом эксфузируется не менее 50% ОЦП с одновременным плазмозамещением в соотношении 1:1. Произведенный плазмообмен дает возможность выполнения радикальной хирургической санации гнойного очага в оптимальных условиях. В раннем послеоперационном периоде ПА рекомендуют проводить с эксфузией плазмы не менее 70% ОЦП. Так из организма удаляются токсины, наибольший выброс которых происхо­ дит вследствие неизбежного попадания в кровеносное рус­ ло в результате хирургической операции. Одновременно с плазмаферезом рекомендуется одновременное использова­ ние гастроэнтеросорбции. В результате потери защитных свойств кишечной стенки поступающие в кровь токсины обусловливают эндотоксемию. В просвете кишечника на­ капливаются жирные кислоты, пептиды, аммиак. Накопле­ ние токсинов в портальном русле вызывает поражение пе­ чени и усиливает эндогенную интоксикацию.

Изолированная продленная гемофильтрация при гной­ ных септических заболеваниях позволяет удалить медиато­ ры воспаления (1Ь-1,ГЬ-6,1Ь-8, фактор некроза опухолей, депрессанты миокарда).

При септическом шоке сочетание гемодиализа и гемофильтрации значительно потенцирует эффекты указанных методов.

Сорбционные методы эфферентной терапии позволяют проводить экстракорпоральную детоксикацию у больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями функции ды­ хания, свертывания крови, анемии.

При пропускании крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфосорбция) через специальные сорбенты происходит восстановление энергетических про­ цессов, предупреждается действие кислых лизосомальных ферментов.

155 Эфферентные методы лечения в акушерстве

Эндогенные естественные механизмы детоксикации можно стимулировать путем спленоперфузии. В этом слу­ чае вместо искусственных сорбентов в качестве среды де­ токсикации используется селезенка свиньи. Донорская се­ лезенка обеспечивает детоксикационный потенциал организма благодаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микробов, стимуляции макрофагальной активности к син­ тезу иммуноглобулинов. Применяют спленоперфузию при сепсисе с ведущим бактериальным компонентом, гипертер­ мическом синдроме, генерализованной инфекции.

Широко используемые методы квантовой терапии (ла­ зерное и ультрафиолетовое облучение крови) активируют ферментные системы эритроцитов. Доказанный детоксика­ ционный, иммунокорригирующий и реологический эффек­ ты обосновывают их применение при гнойных септических заболеваниях. В нашей клинике в зависимости от тяжести состояния больных проводится от 6 до 12 сеансов. Под вли­ янием лазерного облучения крови нормализуются функции форменных элементов крови, увеличивается количество

и Т-хелперов.

Целенаправленное применение эфферентных методов лечения при гнойных септических заболеваниях позволя­ ет значительно быстрее добиться нормализации обменных процессов и улучшения состояния больных.

Эфферентные методы лечения при вирусных инфекциях у беременных

Методы эфферентной терапии, в частности плазмафе­ рез, привлекают все большее внимание специалистов как необходимый компонент активной детоксикации, реологи­ ческой и иммунной коррекции гомеостаза. Курс лечения включает до трех сеансов плазмафереза при удалении за одну процедуру 30—50% ОЦП. Перерыв между сеансами составляет 1—2 дня. Большое значение придают адекватно­ му плазмозамешению. Удаление 30—50% ОЦП может быть компенсировано сочетанным введением коллоидных и кри-

сталлоидных растворов в соотношении к объему удаленной плазмы 2:1.

У беременных женщин является обязательным исполь­ зование альбумина, повышающего коллоидно-осмотичес­ кое давление и способствующего переходу жидкости из тка­ ней в сосудистое русло.

По окончании курса лечебного плазмафереза титр 1ёО, антител к цитомегаловирусу и вирусу простого герпе­

са 2 типа снижается в 1,5—2 раза. Самочувствие пациента улучшается, увеличивается продолжительность ремиссии на 5—6 месяцев.

После проведения плазмафереза отмечается нормализа­ ция показателей специфической иммунологической реак­ тивности: повышается уровень общих Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов.

Существенные сдвиги отмечены со стороны гемостаза: снижается коагуляционный потенциал крови за счет плаз­ менного и тромбоцитарного звена. В результате снижения вязкости крови и улучшения ее реологических свойств нор­ мализуется кровообращение в системе микроциркуляции. Известно, что показателем эндогенной интоксикации яв­ ляется уровень молекул средней массы. После проведения ПА их уровень в сравнении с исходным существенно сни­ жается, почти в 2 раза уменьшается концентрация цирку­ лирующих иммунных комплексов, антител к золотистому и эпидермальному стафилококкам.

Следовательно, детоксикационный эффект плазмафере­ за обусловлен снижением эндогенной интоксикации орга­ низма.

Проведение лечебного плазмафереза способствует про­ лонгированию беременности, так как эта операция способ­ ствует удалению из организма повышенного содержания иммунных комплексов антиген — антитела, ^ М . Элимина­ ция вирусов и разгрузка специфических иммунных меха-, низмов уменьшают частоту рецидивов и интенсивность проявления инфекции.

157 Эфферентные методы лечения в акушерстве

Эфферентные методы лечения при иммунологическом конфликте

В последние годы появилось значительное количество работ, сообщающих о применении гемосорбции и плазма­ фереза для лечения иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорож­ денного. Лечение рекомендуется начинать как можно рань­ ше, если у женщины отмечается высокий титр изоантител, а у плода по данным ультразвукового обследования имеются признаки гемолитической болезни.

Плазмаферез у беременных с иммуноконфликтной бе­ ременностью проводится под строгим контролем титра изо­ антител. Курс терапии, как правило, проводится начиная с I триместра беременности. Наиболее целесообразно прово­ дить прерывистый плазмаферез. Основные его моменты включают: поэтапную эксфузию крови у пациенток, разде­ ление ее на плазму и эритроцитарную массу путем центри­ фугирования, извлечение плазмы и реинфузию эритроци­ тов пациентке. По окончании аутотрансфузии эритроцитов описанный цикл повторяется. Количество циклов (обычно 2—3) зависит от общего объема эксфузии плазмы. В сред­ нем он составляет 600—800 мл. Плазмозамещения пациен­ тке проводят коллоидными, кристаллоидными и белковы­ ми препаратами. Курс лечения составляет 2—3 сеанса плазмафереза, которые проводятся с интервалом в 2—3 дня.

Вне беременности противопоказаний для плазмафереза практически не существует. Курсы лечения для подготовки женщины к желанной беременности способствуют сниже­ нию титра изоантител, лечению вирусной инфекции.

При сочетании иммуноконфликтной беременности с вирусной инфекцией в III триместре беременности необ­ ходимо включать эндоваскулярное лазерное облучение кро­ ви. Лазерное облучение воздействует на организм на разных уровнях его организации — субклеточном, клеточном, тка­ невом, органном и системном.

Курс лечения составляет 7—10 процедур. Противопока­ заниями данного метода являются: заболевания кроветвор­ ной системы, миома матки, истинные опухоли яичников, фиброзно-кистозная мастопатия. Применение в корриги­ рующей терапии у беременных эфферентных методов ле­ чения должно способствовать снижению тяжести иммунно­ го конфликта между матерью и плодом.

Эфферентные методы при антифосфолипидном синдроме в акушерстве

В патогенезе неразвивающихся беременностей, задерж­ ке внутриутробного развития плода, вплоть до его антена­ тальной гибели во II и III триместрах, доказана роль антифосфолипидных антител. Предвестником осложнений во всех этих случаях является развитие хронического ДВСсиндрома. В лечении таких пациенток все большую акту­ альность приобретают эфферентные методы терапии, в ча­ стности плазмаферез. Он может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время бере­ менности. Применение этого метода позволяет нормализо­ вать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию. Под действием плазмафереза происходит деблокирование естественных систем детоксикации, повышается чувстви­ тельность к фармакологическим препаратам. В качестве плазмозаменяющих растворов используются кристаллоидные, коллоидные и белковые препараты.

Процедуры целесообразно повторить 3 раза с интерва­ лом в 2 дня. Объем удаляемой плазмы за 1 сеанс составля­ ет 30% ОЦП. Для профилактики тромбообразования внут­ ривенно вводится гепарин в дозе 5—10 тысяч единиц. Соотношение объемов удаляемой плазмы к объему плазмозамещающих растворов должно быть вне беременности 1:1,2; во время беременности — 1:2. Необходимость повто­ рения курса процедур определяется индивидуально в зави­ симости от клинических и лабораторных данных.

Применение ПА является эффективным методом лече­ ния у больных с антифосфолипидным синдромом и ис­ пользуется в акушерстве как в качестве базовой терапии, так и в комплексе с другими медикаментозными средствами.

Таким образом, рациональное использование всех видов эфферентных методов терапии в создаваемых отделениях трансфузиологии в крупных родовспомогательных учреж­ дениях позволит значительно снизить риск развития кри­ тических состояний в акушерстве и перинатологии.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Несмотря на значительные успехи современной медици­ ны внутриутробная инфекция (ВУИ) по-прежнему остает­ ся весьма сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения пло­ да, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод.

Под термином «внутриутробное инфицирование» пони­ мают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем раз­ виваются клинические признаки заболевания. Для обо­ значения клинических проявлений инфекционной болез­ ни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция».

Частота данной патологии составляет около 10%. Внут­ риутробные инфекции являются значимой причиной реп­ родуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной за­ болеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%.

Этиология. Возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 ви­ дов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы в генезе внутриутробных инфекций возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов.

Доля рождения детей с признаками бактериальных внут­ риутробных инфекций составляет 20—36%. Причем, у дан­ ной группы пациенток выявляются значительные наруше­ ния в составе микробиоценоза влагалища (у 60—65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактери­ альный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благо­ приятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности.