Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

141 Эфферентные методы лечения в акушерстве

регуляторным воздействиям. Перечисленные факторы оп­ ределяют искаженный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Деблокирующий эффект в системе де­ токсикации при проведении методов гемокоррекции свя­ зан с критическим снижением уровня этих регуляторных веществ.

Эфферентные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Выведение продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активно­ сти факторов антиоксидантной зашиты.

Реокоррегирующее действие эфферентной терапии реали­ зуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элемен­ тов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится на элементах экстракорпорального кон­ тура; таким образом удаляются грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной мере определяет уро­ вень вязкости плазмы крови.

При проведении ЭМЛ удаляются малопластичные фор­ менные элементы крови, вследствие чего снижается ее вяз­ кость и возрастает текучесть. Ускоренное удаление тромбо-

цитов с низкой активностью, изменение функционально­ го состояния их мембран вызывает в их пуле обратную аг­ регацию и более полноценную дезагрегацию под влияни­ ем направленно действующих фармакологических препаратов и инфузионных сред. Изменение системы ре­ гуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне син­ дрома внутрисосудистого свертывания, входящего в пато­ генез многих патологических состояний, наблюдаемых в акушерстве и гинекологии.

Реокоррегирующий эффект обусловлен также изменени­ ем состояния сосудистого тонуса и системы микроцирку­ ляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных веществ. Усиления реокоррегирующей на­ правленности ЭМЛ можно достигать путем применения антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии.

Иммунокоррекция при использовании экстракорпораль­ ных методов лечения также обусловлена несколькими ме­ ханизмами. Во-первых, механическое удаление из крове­ носного русла антигенов и аутоантител «разгружает» на определенное время специфические иммунные механизмы их обезвреживания, повышает эффективность функциони­ рования иммунокомпетентной системы. Доказано, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев пос­ ле экстракорпоральной разгрузки.

Во-вторых, из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител и продуктов их взаимо­ действия с антигенами, которые, накапливаясь в избытке, усугубляют нарушения системы естественной детоксикации организма.

Третьим механизмом иммунокоррекции является изме­ нение функционирования системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ). Этот механизм обусловлен изменением функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпо­ ральных магистралей. Кроме того, СФМ изменяет свои свойства вследствие перестройки общего баланса процес­ сов перекисного окисления липидов и факторов системы

антиоксидантной защиты при применении методов экстра­ корпоральной гемокоррекции. Доказано, что восстановле­ ние такой неспецифической защитной реакции, как фагоци­ тоз при применении ЭМЛ, происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в Кровеносном русле. Этот процесс рассматривается как реакция сегментоядерных нейтрофилов на удаление части крови. Лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняют низкую функ­ циональную активность.

Неспецифические эффекты эфферентных методов лече­ ния определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков. При этом активиру­ ются неспецифические и специфические защитные реак­ ции организма, которые обычно возникают в ответ на вне­ дрение во внутреннюю среду организма чужеродных иммунных субстанций. Неспецифические эффекты прояв­ ляются гемодинамическими реакциями, перераспределени­ ем крови, активацией эндокринной системы.

Неспецифические механизмы ЭМЛ связаны также с ак­ тивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сис­ темы, а следовательно, с изменением функционирования регуляторных нейро-гуморальных систем, входящих в оп­ ределение «стресс».

Дополнительные эффекты, проявляющиеся гомеостатическими и функциональными реакциями, определяются влиянием стабилизаторов крови, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возмож­ ности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. Специальные трансфузионные и медикамен­ тозные программы, с одной стороны, значительно потен­ цируют специфические действия ЭМЛ, а с другой — ниве­ лируют или снижают их отрицательные эффекты.

При использовании методов эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии необходимо в каждом конкрет­ ном случае, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, обоснованно сформулировать цель их приме- • нения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу Лечения

Экстракорпоральные методы лечения в акушерстве и гинекологии могут быть использованы при следующих па­ тологических состояниях:

1.Акушерские кровотечения;

2.Гестозы беременных;

3.Гнойно-септические заболевания;

4.Инфекционные заболевания (генитальный герпес, цитомегаловирус);

5.Изосенсибилизация и иммуноконфликт матери и плода;

6.Невынашивание беременности, обусловленное хро­ ническим ДВС-синдромом или антифосфолипидным синдромом;

7.Нейроэндокринные синдромы (синдром гиперстиму­ ляции яичников, климактерический синдром, пред­ менструальный синдром);

8.Нарушения репродуктивной функции, обусловлен­ ные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;

9.Беременность, осложненная экстрагенитальной пато­ логией (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиело­ нефрит, хроническая пневмония, гепатит неинфекци­ онной этиологии).

Обследование больного, требующего применения эффе­ рентных методов лечения, кроме патогномоничных крите­ риев, определяющих характер основного заболевания, дол­ жно включать:

—клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов);

—полный клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и показателя гематокрита;

—определение группы и резус-принадлежности крови больного;

—анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, НЬБ-антиген и антитела к гепатиту С;

—определение в сыворотке крови концентрации белка, особенно альбумина;

—определение основных показателей свертывания пе­ риферической венозной крови (времени свертывания

или рекацильфикации крови, протромбинового ин­ декса, концентрации фибриногена плазмы крови; при коагулопатиях — фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III);

— клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.

Эфферентные методы влечении и профилактике акушер­ ских кровотечений. Акушерские кровотечения остаются од­ ной из ведущих причин материнской смертности. Причи­ нами кровотечений являются различные осложнения во время беременности, родов и послеродовом периоде, обус­ ловленные нарушением отделения и прикрепления плацен­ ты, сократительной деятельности матки, эмболией, около­ плодными водами и др.

Для акушерских кровотечений характерны резкий дефи­ цит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляционная форма ги­ поксии.

Непосредственной причиной летальных исходов являет­ ся полиорганная недостаточность, развивающаяся в пост­ реанимационном периоде у женщин, перенесших массив­ ную кровопотерю. Ведущей причиной возникновения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) являет­ ся смешанная гипоксия и ее последствия. Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального крово­ обращения.

В комплексной терапии синдрома полиорганной недо­ статочности, развивающегося вследствие массивных крово­ течений, значительное место стали занимать эфферентные методы лечения. Использование плазмафереза и гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии.

Дискретный плазмаферез осуществляют не позднее, чем через 8—12 часов после достижения хирургического гемо­ стаза, т. е. в 1 и 2 стадиях постреанимационного периода, что предотвращает развитие полиорганной недостаточнос­ ти. Плазмаферез проводится по общепринятой методике, предложенной В. В. Рыжко и В. М. Городецким. Эксфузируется до 70% объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение осуществляют следующим составом: 70% донор-

ской свежезамороженной плазмы и 30% коллоидными ра­ створами (реополиглюкин, Н А Е З ^ е п ! (крахмал), альбу­ мин). Процедуре плазмафереза (ПА) должна предшество­ вать предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.

Проведение ПА приводит к нормализации системной гемодинамики и показателей гемостаза. Происходит восста­ новление диуреза.

ПА может также эффективно использоваться при острой печеночной и начальной стадиях острой печеночной недо­ статочности. Применение этого метода эфферентной тера­ пии позволяет восстановить нарушенную белковосинтетическую функцию печени, удалить билирубин и его токсические метаболиты. Следует отметить, что проведение ПА у этих больных требует адекватного восполнения све­ жезамороженной плазмой или белковыми препаратами на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, ре­ гуляции водно-электролитного равновесия.

При развитии «шокового» легкого наиболее целесооб­ разным является проведение, гемофильтрации. Это позво­ ляет удалить биологически активные вещества и токсины, вызывающие повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в легких, уменьшить Объем жидко­ сти в системе малого круга кровообращения, улучшить кис­ лородно-транспортную функцию гемоглобина.

Эфферентные методы лечения существенно снижают летальность и способствуют предотвращению инвалидизации женщин в постреанимационном периоде после массив­ ной кровопотери. Однако более широкое использование профилактических мер, особенно в группе женщин «высо­ кого риска» по кровотечению, позволяет уменьшить частоту послеродовых кровотечений. К этой группе относят:

1.Беременных женщины с хроническим течением ДВС-синдрома;

2.Беременных с поздними гестозами;

3.Наличие в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда;

4.Беременных с множественными миоматозными узла­ ми;

5.Беременных с антафосфолипидным синдромом, дли­ тельно получавших антиагрегантную и антикоагулянтную терапию;

6.Антенатальную гибель плода.

Основным решением проблемы профилактики кровоте­ чений в группах «высокого риска» являются различные спо­ собы ауто-, гемо- и плазмодонорства; лечение кровотечений предполагает использование современных способов вос­ полнения кровопотери, а именно:

—предоперационную заготовку компонентов крови,

—управляемую гемодилюцию,

—интраоперационную реинфузию крови. Предоперационная заготовка компонентов крови вклю­

чает дозированный одноили многократный забор крови или ее компонентов до оперативного вмешательства с по­ следующим их переливанием во время операции.

Показаниями к аутоплазмодонорству являются:

1.Рубец на матке,

2.Возраст первородящей,

3.ОПГ-гестоз,

4.Миома матки,

5.Предлежание плаценты,

6.Анатомически узкий таз.

Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, ане­ мия (гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит ниже 35 г/л), гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л). Относительным противопоказанием является отсутствие венозного доступа.

При переливании аутоплазмы исключается риск посттрансфузионных, инфекционных и метаболических ослож­ нений. В связи с этим аутоплазмодонорство должно найти более широкое применение в акушерстве. Обоснованием этого являются:

—отсутствие возникновения анемии, сокращение пере­ рывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;

—свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя при этом все свои ка­ чества, и дает возможность заготовки этого компо­ нента крови перед родоразрешением.

В последние годы в отечественной и зарубежной лите­ ратуре все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Показаниями для реинфузии в акушерстве являются:

1.Повторное кесарево сечение,

2.Кесарево сечение и консервативная миомэктомия,

3.Кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки,

4.Варикозное расширение вен матки.

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью насоса в специальную емкость, смешивается с антикоагу­ лянтом, затем поступает в сепаратор, где во время операции промывается физиологическим раствором. Конечным про­ дуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритом около 60%. У сепараторов нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфуцируемой крови, делающий процедуру безопасной даже при кесаревом сечении.

Срок жизни отмытых эритроцитов равен таковому обыч­ ных. Отмывание эритроцитов существенно снижает уро­ вень свободного гемоглобина, уменьшая риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Не­ обходимо отметить, что наличие в брюшной полости ра­ створа фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония не является противопоказани­ ем для реинфузии, поскольку эти вещества вымываются во время промывания при высокой скорости вращения.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого; как относительное противопоказание можно рассматривать наличие у больной злокачественного новообразования.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при создании особых условий до 5 лет. В этом случае со­ здается банк аутокрови, что дает возможность забора эрит­ роцитов вне беременности, а во время родоразрешения их возврат.

Высокая эффективность и отсутствие осложнений от­ крывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы при кесаревом сечении и других

149 Эфферентные методы лечения в акушерстве

оперативных вмешательствах, где предполагается значи­ тельная кровопотеря.

Необходимо отметить, что к каждому методу эфферент­ ной терапии, используемому в лечении и профилактике кровотечений, существуют свои показания и противопока­ зания. Однако их рациональное использование в сочетании с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией позво­ ляет существенно снизить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепати­ том, значительно уменьшить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.

Эфферентные методы в лечении гестозов у беременных

Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении гестоза, эта патология остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В последние 10 лет наряду с медикаментозны­ ми способами воздействия при гестозах стали широко ис­ пользовать эфферентные методы (плазмаферез, энтеросорбцию), лимфоцитотерапию, фотомодификацию крови.

Показаниями к применению этих методов у беременных являются:

—экстрагенитальная патология (гипертоническая бо- лезнь,-заболевания печени, почек и др.);

—нарушения жирового обмена;

—возраст матери старше 30 лет;

—аутоиммунные нарушения;

—наличие в анализе тяжелых форм гестоза;

—длительно существующая инфекционная патология. Помимо клинических симптомов гестоза (повышение

артериального давления, отеки, протеинурия) показаниями у беременных могут служить изменения симптоматики ге­ стоза. У больных с легким и среднетяжелым течением гес­ тоза показанием для плазмафереза является отсутствие эф­ фекта от проводимой терапии в течение 7 и более дней. При проведении лечебного плазмафереза необходимо, особен-

но при среднетяжелых формах гестоза, адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательное использо­ вание белковых препаратов. Помимо этого необходимым является введение реологически активных коллоидов — реополиглюкина или реоглюмана, уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию форменных элементов крови и восстанавливающих кровоток в системе микроцир­ куляции. Для ресуспензии эритроцитов используют физи­ ологический раствор. Объем эксфузии при данной терапии составляет в среднем 600 ± 75 мл плазмы. Сеансы у жен­ щин с гестозом легкой и средней степени проводят с ин­ тервалом 1—2 дня 2—3 раза. При тяжелых формах гестоза лечебный плазмаферез необходимо начинать на фоне седации под строгим контролем гемодинамических показате­ лей, ЦВД, диуреза при объеме эксфузии плазмы в среднем 800 ± 150 мл.

Расчет удаляемой плазмы производится по следующим формулам:

ОЦК = М х Кк,

где М — масса тела в кг, Кк — количество крови на кг мас­ сы в зависимости от массы;

ОЦП = ОЦК х (100% - Hi);

КУУ (количество удаляемой плазмы) = ОЦП x n x l ,05,

где п — процент предполагаемого объема удаляемой плаз­ мы.

Противопоказаниями для лечебного плазмафереза явля­ ются выраженные органические изменения сердечно-сосу­ дистой системы. Относительными противопоказаниями являются: отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок ниже 50 г/л), анемия (гематокрит менее 30 г/л).

При выраженной гипопротеинемии необходимо прове­ дение плазмосорбции (плазмофильтрации). Используемые для этой операции волоконные фильтры практически пол­ ностью пропускают альбуминовую фракцию белка, которая возвращается больной. Частично возвращаются IgG (55%),