Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

131 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

Существенную роль в достижении положительного эф­ фекта проводимой терапии играет восстановление водноэлектролитного баланса в организме родильницы. Актив­ ное применение коллоидных растворов сопровождается перемещением межклеточной жидкости в сосудистое рус­ ло. Поэтому комплекс инфузионно-трансфузионной тера­ пии на всех этапах лечения должен включать введение кристаллоидных растворов: 5—10% раствора глюкозы, физиологический раствор хлористого натрия, раствор Рин- гера—Локка, лактосол и др.

Для поддержания артериального давления, стимуляции диуреза, нормализации нарушенного периферического кро­ вотока объем инфузионно-трансфузионной терапии дол­ жен превышать объем кровопотери. Необходимость превы­ шения объема кровопотери обусловлена развитием дефицита ОЦК, значительно превышающим величину учи­ тываемой кровопотери из-за процессов депонирования крови, секвестрации и разрушения эритроцитов, а также частичной экстравазации плазмы и кровезаменителей. При объеме кровопотери до 0,9% (около 700 мл), от 0,9 до 1% (700—800 мл) и более 1% от массы тела общий объем ин­ фузионно-трансфузионной терапии должен соответствен­ но в 1,5—2—2,5 раза превышать ее величину (из расчета на сутки).

Эффективность проведения терапии при патологичес­ кой кровопотере у родильниц в значительной мере зависит от соотношения вводимых инфузионных сред. Для поддер­ жания оптимального уровня микроциркуляции и реологи­ ческих свойств крови путем создания умеренной гемодилюции, две трети от объема инфузионно-трансфузионной терапии должны составлять плазмозаменители при соотно­ шении коллоидных (включая белковые) и кристаллоидных растворов 1:1—1,5. При этом суточная доза декстрановых растворов не должна превышать 1500—2000 мл (2 гдекстрана на 1 кг массы тела женщины) в связи с риском нару­ шений функции почек. Поэтому, при увеличении объема кровопотери, в структуре инфузионной терапии возраста­ ет значение оксиэтилированного крахмала, белковых ра­ створов, а также препаратов плазмы крови. Показатель об­ щего белка плазмы следует поддерживать не ниже 60 г/л.

Важное значение имеет правильный выбор объема гемотрансфузии. Основным принципом его определения яв­ ляется выбор минимально необходимого количества эрит­ роцитов для обеспечения терапевтического эффекта без отрицательных побочных действий (трансфузионные анти­ генные осложнения, токсическое действие консервантов и продуктов метаболизма и пр.). Клиническими показателя­ ми, на которые ориентируется врач в практической рабо­ те, — общий объем кровопотери, показатели гемоглобина и гематокрита.

Восстановление глобулярного объема путем перелива­ ния эритроцитной массы со сроком хранения не более 3 сут осуществляется только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25%, что обычно наблюдается при кровотечении в III или раннем послеродовом перио­ де, превышающем по объему 0,9% от массы тела. В целом доля гемотрансфузии составляет не более одной трети от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии и должна поддерживать безопасный уровень гемоглобина 100 г/л, а гематокрита — 0,30 г/л (при отсутствии гипово­ лемии и нарушений микроциркуляции). При остановлен­ ном кровотечении и стабильной клинической ситуации, для достижения устойчивого эффекта гемотрансфузии и снижения частоты осложнений может быть успешно ис­ пользована тактика отсроченных дробных переливаний.

Так как осложнения беременности, экстрагенитальная патология и другие факторы снижают толерантность орга­ низма родильницы к кровопотере, выбор программы инфу­ зионно-трансфузионной терапии не может ограничивать­ ся только учетом кровопотери, а должен включать широкий анализ клинико-лабораторных данных. Проводя лечение родильницы с патологической кровопотерей, необходимо быстро оценивать складывающуюся акушерскую ситуацию, изменения состояния женщины, эффективность терапии и вносить соответствующие коррективы. Для этого врач дол­ жен владеть сведениями об исходном здоровье родильни­ цы, течении беременности и родов, дородовых лаборатор­ ных показателях. Так, развитие кровотечения у пациентки с исходной анемией, скорее всего, не позволит ограничить­ ся только введением плазмозаменителей. Проведение тера-

133 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

пии у пациенток с гестозом требует некоторого изменения в соотношении вводимых компонентов с увеличением от­ носительной доли коллоидных, в первую очередь белковых, растворов и повышением значения гемотрансфузии при со­ хранении общего объема вводимых сред. У родильниц этой группы при массивных кровотечениях быстро развивается гипоксия и наблюдается ранняя активация протеолитических ферментов. Нарушения гемокоагуляции изменяют структурную организацию фосфолипидного слоя клеточ­ ных мембран и вызывают изменения протеолитического ба­ ланса и спонтанный аутолиз. В связи с этим пациенткам данной группы при возникновении массивного кровотече­ ния рекомендуется раннее системное применение ингиби­ торов протеолиза, которые повышают адаптационные воз­ можности организма к гипоксии. Применяется 50 ООО ЕД контрикала или 500 ООО ЕД гордокса однократно при кро­ вопотере более 0,8—0,9% от массы тела. При кровопотере более 1% введение указанных препаратов рекомендуется повторять каждые 2 часа. Низкая толерантность к кровопо­ тере также отмечается у родильниц с ожирением. У данной группы больных следует учитывать несоответствие массы тела и величины ОЦК, в связи с чем общепринятые кли­ нические методы оценки величины кровопотери дают ее заниженные значения.

При возникновении кровотечения у родильницы важ­ ным компонентом комплексной терапии является приме­ нение глюкокортикоидных гормонов, которые при массив­ ной кровопотере назначаются уже в начале инфузионной терапии. С этой целью показано одномоментное примене­ ние 125—250 мг гидрокортизона для внутривенных инъек­ ций или 30—60 мг преднизолона. Повторные дозы глюкокортикоидов вводятся по показаниям в зависимости от эффекта проводимой терапии.

Правильное и своевременное проведение инфузионной терапии при остановленном кровотечении позволяет пре­ дупредить выраженные нарушения гемодинамики или бы­ стро скорректировать отклонения. Вместе с тем, в тяжелых случаях, при опоздании с началом терапии или неадекват­ но низкими ее темпами, возможно развитие глубоких на­ рушений гемоциркуляции, проявляющихся некорригируе-

мым падением артериального давления. В такой ситуации возможно применение таких сердечно-сосудистых препа­ ратов, как норадреналин (0,1% раствор 1 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина внутривенно капель- но)-или мезатон (0,5 мл 1% на 40% растворе глюкозы внутривенно медленно или 1,0 мл 1% раствора внутривен­ но капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы). Однако необ­ ходимым условием применения препаратов данной группы является адекватное восполнения ОЦК.

Как уже было указано ранее, в процессе инфузионнотрансфузионной терапии методика гемодилюции создает благоприятные условия для предупреждения реокоагуляционных нарушений, ведущих к развитию синдрома ДВС. Однако в комплексе терапии необходимо использовать пре­ параты, оказывающие специфическое профилактическое антиагрегантное действие, благоприятствующие нормали­ зации сосудистого тонуса микроциркуляторного русла и более мягкому проведению интенсивной инфузии. С этой целью при стабильном уровне артериального давления ис­ пользуют препараты, обладающие антиагрегантным и спазмолитическим действием (курантил, папаверин, эуфиллин), в небольших дозах.

Снижение концентрации факторов гемостаза в процес­ се массивного кровотечения, обусловленное возмещением потерянного объема крови только плазмозаменителями и препаратами красной крови, ведет к гипокоагуляции. Дру­ гой причиной кровоточивости может быть развитие коагулопатии потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Для профилактики и лечения указанных нарушений у женщин с кровопотерей более 1% от массы тела, особенно при наличии анемии или гестоза, инфузионная терапия должна включать перелива­ ние свежезамороженной плазмы в количестве 150—200 мл. В осложненных ситуациях, когда проводится длительная интенсивная терапия, включая гемотрансфузию, свежеза­ мороженную плазму следует вводить не менее чем 150— 200 мл на каждые 400—500 мл эритроцитарной массы. В тя­ желых случаях возможно использование свежей цельной крови. При лечении массивной кровопотери препаратами крови следует учитывать дозу фибриногена, вводимую в

135 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

организм, чтобы общее количество препарата не превыша­ ло 4 г. Свежезамороженная, нативная, антигемофильная плазма содержат около 3—4 г фибриногена в литре, Донор­ ская кровь — 2 г. Следует учитывать, что криопреципитат является источником прокоагулянтов, особенно фактора VIII, но не содержит антитромбиновой активности, что су­ щественно ограничивает его возможности в коррекции на­ рушений при развитии ДВС-синдрома. Нативная плазма более 6 часов хранения и сухая плазма практически не со­ держат активных факторов свертывания, и поэтому их не следует применять для коррекции нарушений коагуляции.

Даже при успешном осуществлении реанимационных мероприятий при массивной кровопотере неврологические осложнения возникают довольно часто (от 65 до 97%). Как в раннем, так и в отдаленном постреанимационном пери­ одах эти осложнения могут проявляться в виде вегетатив­ ных расстройств, стволо-мозжечковых, пирамидных, экст­ рапирамидных нарушений. Клиническими признаками являются появление спонтанного нистагма, анизокории, стробизма, нарушение мышечного тонуса, судороги различ­ ного характера. Эти изменения предопределяют последова­ тельность мероприятий, направленных на снижение энер­ гетических потребностей мозга, нормализацию мозгового кровообращения и гомеостаза в целом. Первостепенное значение имеет проведение искусственной вентиляции лег­ ких (ИВЛ). Показаниями к проведению ИВЛ являются:

—коматозное состояние, нарушение глубины сознания

исопор;

—одышка (частота дыхания выше 35/мин) или наруше­ ние ритма дыхания;

—судорожный синдром (у женщин с гестозом, экстра­ генитальной патологией на фоне любых нарушений сознания);

—снижение Ра02 ниже 66 м м Щ , повышение РаС02 выше 60 ммЩ, снижение Ба1/02 менее 85%.

Основой профилактики постгипоксической энцефало­ патии после массивной кровопотери является правильное проведение реанимационных мероприятий, которые следу­ ет осуществлять с целенаправленным использованием пре­ паратов, снижающих энергетические потребности мозга

(реланиум, сибазон, седуксен, барбитураты — гексенал, тиопентал натрия, диприван), антиоксидантов (токоферол 30% — 6 мл в/м), антиагрегантов (эуфиллин, никотиновая кислота 1% — 1 мл на 400 мл физиологического раствора, компламин, кавинтон, трентал), мембраностабилизаторов (кортикостероиды, предпочтительнее группы метил-предни- золона, не обладающего минералокортикоидной активнос­ тью, из расчета 30 мг/кг/сутки), блокаторов кальциевых кана­ лов (нимодипин, нимотоп), препаратов ноотропного действия (церебролизин 5—15 мл в/в на фоне введения декстрана).

В процессе остановки кровотечения и лечения проводят постоянный контроль над общим состоянием и жалобами пациентки, температурой й цветом кожных покровов и ви­ димых слизистых, кровенаполнения шейных вен и симп­ томами функционирования микроциркуляции. Обязатель­ ными являются учет характеристик пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, аускультативной картины легких и диуреза (постоянный мочевой катетер).

Оценка диуреза является доступным и информативным показателем состояния больной при кровотечении и позво­ ляет осуществлять контроль над эффективностью проводи­ мой терапии. Выделение мочи свыше 30 мл/час отражает умеренную перфузию почек. Однако при проведении ин­ фузионной терапии адекватным уровнем диуреза является 50—60 мл/час. В процессе ведения пациентки, при останов­ ленном кровотечении и устойчивой гемодинамике, возмож­ но проведение стимуляции диуреза малыми дозами лазикса (10—20 мг на 1 литр жидкости).

Минимальный лабораторный контроль должен вклю­ чать регулярное определение гемоглобина, гематокрита, показателей свертываемости крови (как минимум проба по Ли—Уайту, тромбоэластоили электрокоагулография). При массивных кровотечениях объем лабораторного обследова­ ния должен быть расширен и включать развернутую коагулограмму, определение кислотно-основного, электролитно­ го баланса, содержания белков и других биохимических параметров.

Таким образом, для уменьшения частоты и снижения тяжести кровотечений в III периоде родов и раннем после­ родовом периоде, предупреждения тяжелых геморрагичес-

137 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

ких осложнений и материнской летальности необходимо осуществлять следующие мероприятия:

—на основе тщательного обследования беременных выделять группу риска развития кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде: ин­ фантилизм; отягощенный акушерский анамнез (аборты, выскабливания и другие оперативные вме­ шательства на матке, перенесенные воспалительные процессы); многорожавшие; с крупным плодом, многоводием; длительным осложненным течением родо­ вого акта; при наличии анемии и гестоза;

—проводить дополнительное обследование беременных и рожениц группы риска с целью выявления и кор­ рекции нарушений, предрасполагающих к патоло­ гической кровопотере. При обнаружении признаков дезадаптации системы гемостаза у беременных или проявлениях ее декомпенсации у рожениц (по данным гемостазиологического обследования) показана специ­ фическая коррекция нарушений (свежезамороженная плазма 200-400 мл, контрикал 80 000—100 000 ЕД од­ номоментно). В зависимости от характера дефекта гемостаза у беременных возможно применение малых

удоз гепарина 2500—5000 ЕД подкожно, дицинона 500 мг через 6 часов, преднизолона 80—100 мг. В ро­ дах от введения гепарина следует воздержаться;

—осуществлять рациональное ведение I и II периодов родов; избегать длительного введения родостимулирующих препаратов, при отклонении от нормального те­ чения родового акта своевременно ставить вопрос об оперативном родоразрешении. При назначении лекар­ ственных препаратов в родах учитывать эффект их влияния на тонус и сократительную способность мат­ ки;

—с конца II периода родов устанавливать надежную внутривенную систему с использованием катетериза­ ции периферической вены, проводить профилакти­ ку кровотечения метилэргометрином в момент про­ резывания теменных бугров головки плода; осуществлять бережное ведение III периода родов по принципу выжидательно-активной тактики (ожида-

ние признаков отделения последа и выделение отде­ лившегося);

—своевременно диагностировать отклонения от нор­ мального течения III периода родов и раннего после­ родового периода и проводить комплекс лечебных мероприятий в соответствии с вышеизложенными положениями;

—при патологической кровопотере проводить адекват­ ное лечение по принципам своевременности начала, комплексного подхода и индивидуального выбора ее интенсивности.

139 Эфферентные методы лечения в акушерстве

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Эфферентные (экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различ­ ных областях клинической медицины, особенно в тех слу­ чаях, когда требуется восстановление нарушенного гомеостаза. ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации — центрифу­ гирования (табл. 5).

При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов об­ мена и токсических веществ, имеет как свои достоинства, так и недостатки. В частности, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять ве-

Таблица 5

Классификация ЭМЛ по принципу действия (Г. А. Коновалов)