Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

171 Внутриутробные инфекции

но не разработано. Первые обнадеживающие результаты получены в отношении синтетического нуклеозида «Валтрекс», однако достаточного опыта его применения, в том числе у беременных, нет.

Несомненным достижением в лечении герпетических инфекций является использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови (ЭЛОК). Лечебная эффективность плазмафереза и ЭЛОК обусловлена детоксикационным эффектом, стимулирующим воздей­ ствием на клеточный и гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности, нормализацией коагуляционных и агрегационных свойств крови. Применение плазмафереза и ЭЛОК позволяет добиться стойкой ремис­ сии вирусной инфекции, пролонгировать беременность, снизить на 75% частоту заболеваемости новорожденных.

Контроль эффективности проводимого лечения осуще­ ствляется по вирусологическим, клиническим показателям, данным клинического, биохимического анализов крови, определения ее кислотно-основного состояния, гемостазиограмме и иммунограмме.

Герпетическая инфекция. Вирус простого герпеса являет­ ся ДНК-содержащим вирусом и входит в одну группу с ЦМГ, вирусом Энштейна—Барра и вирусом ветряной оспы — опоясывающего лишая. Выделено два его серотипа НБЛП (оролабиальный) и Н8У2 (генитальный). В боль­ шинстве случаев инфицирование плода происходит непос­ редственно перед родами, восходящим путем после разрыва плодных оболочек (критический период 4—6 часов) или во время родов при прохождении через инфицированные ро­ довые пути. Инфицирование плода до 20 недель гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34%, в сроки от 20 до 32 недель — к преждевремен­ ным родам или антенатальной гибели плода в 30—40% слу­ чаев, после 32 недель — к рождению больного ребенка. Обычно входными воротами инфекции являются кожа, гла­ за, слизистая рта, дыхательные пути. После того как про­ изошло инфицирование, вирус может распространяться контактным или гематогенным путем.

Клиническая картина. Локализованная форма инфек­

ции — везикулы, эритема, петехии кожи и слизистая рта; кератоконъюнктивит и хориоретинит; энцефалит.

Генерализованная инфекция — признаки появляются на 1—2 неделе жизни. Они включают в себя симптомы лока­ лизованной формы в сочетании с анорексией, рвотой, ле­ таргией, лихорадкой, желтухой, дыхательными расстрой­ ствами, кровотечением, шоком. Развитие кровотечения и, сосудистого коллапса может быть внезапным и закончить-? ся летальным исходом.

Диагностика:

—выделение генома или самого вируса из канала шей­ ки матки и при исследовании соскобов основания пу­ зырьков;

—серологические исследования; могут оказать помощь в диагностике только в том случае, если есть возмож­ ность идентифицировать специфические 1БМ И кВПГ;

—люмбальная пункция; должна выполняться во всех случаях, когда есть подозрение на герпетический эн­ цефалит или генерализованную инфекцию;

—компьютерная томография, ЯМР;

—биопсия мозга.

Лечение. Доказано преимущество комплексного лечения герпетических поражений. Основным является химиотера­ пия препаратами ацикловир («Зовиракс») или валацикловир («Валтрекс»). Механизм действия препаратов за­ ключается в следующем: попадая в клетку, ацикловир активизируется вирусной тимидинкиназой и оказывает спе­ цифическое ингибирующее действие на репликацию виру­ са. Следует отметить то, что валацикловир обладает более высокой биодоступностью, чем ацикловир. При эпизоди­ ческой терапии на фоне рецидива инфекции или пер­ вичной инфекции препараты назначают в суточной дозе 1000 мг. Продолжительность курса лечения составляет 5 дней. В целях профилактики рецидивов — по 100 мг в сут­ ки на протяжении 4—6 месяцев. Химиотерапия возможна начиная с I триместра беременности. Параллельно прово­ дят иммунокоррекцию препаратами интерферона или его

индукторами, витаминотерапию. Так же, как и для лечения цитомегалии, в терапии герпетической инфекции нашли свое место плазмаферез и ЭЛОК.

Гепатит В в I и II триместрах беременности редко пе­ редается плоду. При заболевании в III триместре вероят­ ность инфицирования плода составляет 60%. Заражение происходит во время родов, когда плод заглатывает мате­ ринскую кровь или влагалищный секрет. Возможность трансплацентарной передачи точно не установлена. Если мать является хроническим носителем вируса, риск инфи­ цирования существенно возрастает. Положительный тест на выявление HBeAg (отражает высокую степень инфициро­ ванное™) связан с 80—90% вероятностью передачи инфек­ ции плоду. Более 85% новорожденных от таких матерей ста­ новятся хроническими носителями.

Если у матери обнаруживаются антитела к HBeAg (раз­ решение инфекции), риск инфицирования составляет лишь 25%.

Клиническая картина. Заболевание редко проявляется

клинически и, как правило, протекает бессимптомно, лишь в 3% случаев отмечается желтуха.

Диагностика. Биохимическое исследование крови. Еще до

увеличения уровня билирубина отмечается нарастание ак­ тивности трансаминаз (АЛТ и ACT). Затем отмечается по­ вышение уровня прямого билирубина, позже — непрямо­

го. Лабораторные тесты по выявлению гепатита. Мать:

HBsAg (поверхностный антиген (австралийский) свидетель­ ствует о наличии вируса), HBeAg, анти-НВе, анти-НВс (ан­ титела к внутреннему антигену гепатита В, ранний признак инфекции). Новорожденный: HBsAg (поверхностный анти­ ген (австралийский) свидетельствует о наличии вируса), анти-НВс (антитела к внутреннему антигену гепатита В, ранний признак инфекции).

Биопсия печени проводится в тех клинических ситуаци­

ях, когда требуется провести дифференциальный диагноз гепатита и атрезии желчевыводящих путей.

Профилактика. Необходима изоляция инфицированно­ го новорожденного и соблюдение крайней осторожности при работе с его кровью и секретами. Помимо этого, в це-

2.Посев. Мазок берут со слизистых (носоглотка, рото­ глотка, конъюнктива, аноректальная область). Для посева также используют кровь.

3.Исследование спинномозговой жидкости (микроско­ пия, посев, биохимические исследования).

Профилактика. Многие дети, рожденные от матерей с гонококковой инфекцией, гонореей не заболевают. Тем не менее, с целью профилактики заболевания необходимо вве­ дение пенициллина G: доношенным новорожденным одно­ кратно внутримышечно в дозе 50 ООО ЕД, недоношенным новорожденным — 20 ООО ЕД. С учетом возможного контактного пути передачи, всех новорожденных с гоно­ кокковой инфекцией необходимо изолировать до начала эффективной антибактериальной терапии.

Лечение. Основу лечения составляет системное и мест­ ное применение антибиотиков. Доза антибиотика и про­ должительность курса лечения зависят от клинической формы гонококковой инфекции у новорожденного.

При офтальмии проводят лечение пенициллином G в дозе 100 ООО ЕД/кг/сут при внутривенном пути введения. Продолжительность курса лечения составляет 7 дней.

При артрите и септицемии используют пенициллин G в

дозе 100 000 ЕД/кг/сут при внутривенном пути введения четырехкратно. Продолжительность курса лечения состав­ ляет не менее 10 дней.

Для лечения менингита применяют пенициллин G в дозе не менее 100 000—150 000 ЕД/кг/сут в течение не менее 10 дней.

Новорожденным, инфицированным пенициллиноустойчивыми штаммами, лечение, помимо цефатоксима, можно проводить гентамицином. Доза вводимого препарата зави­ сит от массы тела новорожденного. При массе тела менее 1500 г доза гентамицина составляет 3 мг/кг/сут однократ­ но, 1500—2500 г — 3 мг/кг/сут в два приема, более 2500 г — 5 мг/кг/сут через каждые 8 часов.

Хламидиоз — наиболее распространенное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого яв­ ляется облигатная внутриклеточная бактерия Chlamydia Trachomatis. Chlamydia Trachomatis является достаточно час-

той причиной уретрита, цервицита и сальпингита беремен­ ных. При этом у 2—20% из них имеет место контаминация шейки матки хламидиями. Инфицирование плода проис­ ходит при прохождении по родовым путям или при наруше­ нии целостности плодных оболочек, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.

Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у

новорожденных являются конъюнктивит, возникающий через 1—2 недели, а иногда и через 5 недель после рожде­ ния (25—50%) и интерстициальная пневмония (10—25%), развивающаяся в возрасте 4— 11 недель с момента рожде­ ния.

Диагностика. Быстрые скрининговые методы. Существу­

ют быстрые тесты по выявлению хламидий, в которых ис­ пользуются мазки, взятые с конъюнктивы или слизистой носоглотки. Наиболее часто в клинической практике ис­ пользуют тест флюоресцирующих моноклональных антител «Микротрек» (для его выполнения требуется 30 мин) и иммуноферментный анализ «Хламидиазим» (на его выполне­ ние затрачивается 3 ч).

Помимо этого, применяют:

1. Посев отделяемого из дыхательных путей, определе­ ние титра специфичного к хламидиям 1§М (при пневмо­ нии — титр 1:64 и более);

2.Окрашивание по Граму отделяемого из глаз;

3.Радиологическое исследование, при котором выявля­ ется гипераэрация легких с двухсторонними интерстициальными инфильтратами;

4.Исследование гемограммы. Для хламидийной пневмо­ нии характерна эозинофилия при нормальном количестве лейкоцитов.

Профилактика. Выявление и лечение инфицированных беременных и их партнеров.

Лечение. Для лечения хламидийной пневмонии исполь­ зуют эритромицин в дозе 40 мг/кг/сут при парентеральном пути. Курс лечения составляет 14 дней. При хламидийной конъюнктивите применяют эритромициновую мазь 4 раза в течение 2 недель.

177 Внутриутробные инфекции

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — за­ болевание, которое поражает иммунную систему, вызывая дисфункцию Т-лимфоцитов и изменение регулируемого ими иммунного ответа. Возбудителем является ретровирус, названный вирусом иммунодефицита человека. Возмож­ ность внутриутробного заражения пло^а от матери, инфи­ цированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения ан­ тигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости (риск трансплацентарной передачи вируса колеблется от О до 65%). От 20 до 30% новорожденных приобретает ВИЧинфекцию при грудном вскармливании от инфициро­ ванных матерей.

ВИЧ поражает клеточное звено иммунитета, а именно — Т4-хелперы, которые в норме стимулируют уничтожение антигенов Т-киллерами. В результате этого у больного раз­ виваются оппортунистические инфекции с летальным ис­ ходом.

Клиническая картина. Обычно имеют место рождение маловесного плода и преждевременные роды. При этом признаков инфекции на момент рождения может не быть, так как первые симптомы заболевания появляются в сред­ нем через 8 месяцев после рождения. Клинические прояв­ ления ВУИ у детей, рожденных от серопозитивных матерей, в течение первого года жизни обнаруживаются в среднем у 7,9%.

В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря веса, повторные респираторные инфекции или эпизоды отита, диарея, персистирующие кандидозы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, нейтропения, тромбоцитопения, интерстициальная пневмония.

У части новорожденных отмечается симптомокомплекс СПИДа (генерализованная лимфаденопатия, возвратная лихорадка, легкие нарушения иммунитета). У данной груп­ пы инфицированных детей не бывает оппортунистических инфекций.

Кроме того, в 1987 г. Marion описал дисморфический синдром, характерный для внутриутробно ВИЧ-инфициро­ ванных детей, который включает такие симптомы, как:

— микроцефалию;

—выпуклый квадратный лоб;

—плоскую переносицу, которая в профиль выглядит за­ павшей;

—легкое восходящее или нисходящее косоглазие;

—широкие глазные щели, голубые склеры;

—гипертелоризм;

—короткий уплощенный нос;

—хорошо выраженную треугольную выемку на верхней губе по средней линии, полные губы.

Диагноз.

Необходимо исключить все другие причины иммуноде­ фицита.

Первичные: синдромы ДиДжоржа (пороки сердца, ма­ ленькие неправильной формы уши, умеренно выраженные неспецифические изменения лица, аплазия или гипоплазия паращитовидных желез, полная или частичная аплазия ти­ муса), Висконта—Олдрича, атаксии-телеангиоэктазии, агаммаглобулинемию, тяжелый комбинированный имму­ нодефицит и нарушение функции нейтрофилов.

Вторичные: иммуносупрессивную терапию, голодание, лимфоретикулярный рак.

Лабораторные тесты.

Тест на ВИЧ-антитела. Наиболее широко применяют

иммуноферментный анализ ( Е Ы Б А ) . Ребенок может ока­ заться серопозитивным в результате передачи ему материн­ ских поэтому окончательное решение о наличии у новорожденного ВИЧ-инфекции может быть сделано толь­ ко после выявления в динамике положительных повторных тестов: изменение активности В-лимфоцитов, высокие уровни 1§А и 1 Б М , наличие циркулирующих иммунных комплексов.

Тесты, оказывающие помощь в диагностике в поздние сроки заболевания:

—снижение количества Т-клеток или Т4-хелперов;

—обратное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров;

—сниженный пролиферативный ответ на митогены;

—снижение кожной чувствительности к антигенам, вызывающим реакции гиперчувствительности замед­ ленного типа.

ном иммунодефиците: кандидоз, криптококкоз, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна—Барра, микобактериями (avium), Pneumocystis carinii, стронгилоидоз, саркома Капоши, а также токсоплазмоз, развившийся позже, чем через месяц, и цитомегалия, появившаяся более чем через 6 ме­ сяцев после рождения.

Профилактика — единственный приемлемый на сегод­ няшний день метод лечения.

1. Инфицированной женщине следует избегать беремен­ ности.

2.Обследование доноров.

3.Переливание крови следует проводить только по стро­ гим клиническим показаниям.

4.Строгая асептика при ведении родов у инфицирован­ ных и рожениц группы высокого риска, изоляция новорож­ денного и запрещение грудного вскармливания, определе­ ние ВИЧ-антител сразу после рождения, повторные исследования в 6 и 12 месяцев.

Врожденный сифилис является полисистемным заболева­ нием, значительно различающимся по тяжести и многооб­ разию форм. Развивается у 50% новорожденных, рожден­ ных от матерей с первичным или вторичным нелеченным во время беременности сифилисом (50% — мертворождение, глубокая недоношенность, ранняя неонатальная смерть). Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня — 3 недели после рождения могут появиться следующие симптомы заболева­ ния:

1.Синдром, сходный с гриппом: а) менингеальные симптомы;

б) слезотечение (воспаление радужной оболочки); в) отделяемое из носа; слизистые оболочки гипере-

мированные, отечные, эрозированы, изобилуют бледными трепонемаМи;

г) ангина (на слизистой глотки имеются папулы);

б) слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Диагностика.

1. Нетрепонемные (реагиновые) тесты — выявляют ан­ титела к антигену кардиолипина.

2. Трепонемные тесты (применяют в тех случаях, когда реагиновые тесты оказались положительными).

—Тест абсорбции флюоресцирующих трепонемных ан­ тител. Может быть положительным, если новорож­ денный получил материнские IgG. Если тест оказы­ вается положительным, через 6—12 месяцев — ребенок инфицирован.

—Реакция микрогемагглютинации.

—Тест абсорбции флюоресцирующих трепонемных ан­ тител IgM. С помощью его выявляют антитела к трепонеме, образовавшиеся в организме ребенка.

3.Микроскопия в темном поле.

4.Гемограмма. Типичным для сифилиса является моноцитоз.

5.Люмбальная пункция. Производят серологические тесты, микроскопию в темном поле, изучение клеточного состава ликвора и концентрации белка. Для поражения ЦНС, вызванного Treponema pallidum, характерными явля­ ются моноцитоз, повышенное содержание белка в ликворе, положительные серологические тесты.