Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

ческого, так и гипоксического генеза. Помимо массивных субдуральньгх, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологичес­ кой симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спа- ечные процессы, приводящие к возникновению многочис­ ленных отклонений в нервно-психической сфере и физи­ ческом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Более того, при гру­ бых нарушениях функции, мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформиро­ ваться детский церебральный паралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима чет­ кая ориентация в анатомических особенностях таза и пред­ полагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4 ООО г при нормальных размерах таза целесообразно рас­ ценивать как общеравномерносуженный таз 1 степени су­ жения, свыше 5 ООО г — 2 степень сужения по классификации А. Ф. Пальмова); умение выявить наличие диспропорции, предвидеть и предупредить возможные осложнения. Учи­ тывая требования перинатальной медицины — рождение здорового ребенка, — следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Прове­ дение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожа­ ющего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытия шейки матки. Более того, комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

У беременных с анатомически узким тазом и отягощен­ ным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание, рождение травмированного ребенка, мертворождение, ру­ бец на матке, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, пожилой возраст пер-

вородящей, гестоз, экстрагенитальная патология, исключа­ ющая длительное течение родов) методом родоразрешения следует избрать операцию кесарево сечение.

Функциональную оценку таза проводят в начале родо­ вой деятельности; при этом акцентируют внимание на не­ своевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4—5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной го­ ловке плода определяются опознавательные пункты голов­ ки и появляется возможность оценить признак Вастена и размер Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом с использованием спазмолитиков в качестве регу­ ляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опас­ ности маскировки возможных осложнений. По мере необ­ ходимости для обезболивания родов используют ингаляци­ онные анестетики.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача, ибо в большинстве наблюдений свиде­ тельствует о наличии механического препятствия для пло­ да. Если механизм родов соответствует форме сужения, не сопровождается развитием аномалий родовой деятельнос­ ти и изменением состояния плода, то его можно рассмат­ ривать как адаптационный фактор с благоприятным про­ гнозом для исхода родов. Вместе с тем, следует повторно вернуться к истории беременности и критически осмыслить

еетечение и акушерский анамнез.

Втаких клинических ситуациях как: а) появление поло­ жительного или «вровень» признаков Вастена; б) механизм родов не соответствует форме сужения таза; в) ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации; г) нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище); д) регистрация признаков острой внутриутроб­ ной гипоксии плода даже при нормальном механизме ро-

дов — следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако в ряде наблюдений, особенно у повторнородя­ щих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза проявля­ ется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки мат­ ки по высоте стояния пограничного (ретракционного) коль­ ца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продол­ жать выжидательное ведение родов (функциональную оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффек­ тивной родовой деятельностью. При проведении функци­ ональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, выявление механизма родов, не соответствующе­ го форме сужения, появление симптомов сдавления моче­ вого пузыря и мягких тканей родового канала, а также пе­ рерастяжения нижнего маточного сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточ­ ных связок), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой к входу в таз головке, появление признаков ост­ рой внутриутробной гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки это показатель того, что роды необходимо за­ кончить операцией кесарево сечение в экстренном поряд­ ке, приостановив (в последней ситуации) родовую деятель­ ность с помощью наркотических анальгетиков.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрушающую опера­ цию.

Высокая степень риска развития осложнений как со сто­ роны матери, так и плода при узком тазе требует своевре­ менного проведения профилактических мероприятий. В женской консультации следует предпринять меры, направ-

ленные на раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения, профилактику развития крупного плода, свое­ временное выявление и лечение фетоплацентарной недо­ статочности и перенашивания беременности, снижающих адаптационные возможности плода во время родового акта. Рекомендуют корригирующую гимнастику для предотвра­ щения тазового предлежания, а также санацию родовых путей и очагов «дремлющей» инфекции в связи с возмож­ ным оперативным родоразрешением. Беременные с узким тазом госпитализируются в стационар за 10—14 дней до предполагаемого срока родов с целью дополнительного обследования, решения вопроса о наиболее рациональном методе родоразрешения и подготовки к родам.

Перенашивание беременности при анатомически узком тазе категорически противопоказано. В связи с этим, с 38 недели беременности целесообразно приступить к подго­ товке шейки матки к родам, начиная с создания гормональ­ ного фона под контролем «зрелости» шейки матки. При недостаточной зрелости шейки целесообразно использовать высокоэффективный препидил гель, содержащий 0,5 мг динопростона (простагландина Е2). Препарат вводить интрацервикально, не углубляясь за внутренний зев ввиду опасности гипертонуса матки. Положительный эффект обеспечивается, как правило, через 8—12 часов после инъ­ екции, при недостаточном эффекте — препарат вводится повторно.

При «созревшей» шейке матки приступают к родовозбуждению путем введения простагландинов Е2 или Р2 внут­ ривенно капельно (1 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 капель/мин при целом плодном пузыре). В дальнейшем доза простаноидов подбирается индивидуально с обеспечением 3—4 схваток/ 10 мин. Плодный пузырь при благоприятном течении ро­ дов сохраняется до начала II периода родов.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически или клинически узким тазом, производят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации. Субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния обусловливают нарушение

жизненно важных функций организма новорожденного, сопровождаясь как признаками возбуждения, так и угнете­ ния центральной нервной системы, и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, в профилактике осложнений, возника­ ющих при узком тазе, ведущая роль принадлежит ранней диагностике аномалий таза, степени его сужения, адекват­ ной оценке клинического несоответствия между размера­ ми головки плода и таза, выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

В настоящее время кровотечения остаются одной из ос­ новных причин материнской смертности, часто осложня­ ют течение послеродового периода, приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде.

Ежегодно 127 ООО (25% всей материнской смертности) женщин в мире умирает от кровотечений. В Российской Федерации кровотечения являются ведущим симптомом, обусловившим летальный исход 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности. Наибо­ лее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестоза (58%) и экстрагенитапьной патологии (59%). Так, при сочетании с гестозом тяжелые гипотонические кровотечения являются причиной смерти у 36% родильниц, а при сочетании гестоза и соматической патологии — у 49%.

Оценка качества медицинской помощи показывает, что основными факторами, определявшими смертельный исход при массивном акушерском кровотечении, были недоста­ точное обследование, недооценка состояния больных и неполноценная интенсивная терапия. В связи с изложен­ ным, актуальной проблемой современного акушерства яв­ ляется профилактика и интенсивная терапия кровотечений.

Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отде­ ления плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, за-

117 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

программированный самой беременностью, по существу, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300—400 мл (учитывая тромбообразование пла­ центарного ложа, объем наружной кровопотери составляет 250—300 мл) или 0,5% от массы тела женщины. С момента образования маточно-плацентарного круга кровообраще­ ния, его объем фактически не используется для непосред­ ственного обеспечения потребностей матери и потеря его в III периоде родов не отражается на состоянии родильни­ цы. В связи с этим в акушерстве существует понятие «фи­ зиологической кровопотери».

Вместе с тем, после отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную, обильно васкуляризованную раневую поверх­ ность. В зону плацентарной площадки открывается около 150—200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки, что представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых сумми­ руется в два основных механизма: «миотампонада» и «тромботампонада». Первый механизм состоит в сжатии, скручи­ вании и перегибании венозных стволов, сокращении и втягивании в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с ретракцией волокон миометрия. Второй механизм заключается в интен­ сивном образовании кровяных сгустков. Для реализации механизма миотампонады главное значение имеет эффек­ тивность контракции и ретракции волокон миометрия при уменьшении размеров матки вслед за рождением плода. Этот же фактор является важнейшим для процесса отделе­ ния и выделения плаценты. Основное значение в реализа­ ции механизма тромботампонады имеет активация систе­ мы гемостаза, обусловленная выбросом тромбопластинов с раневой поверхности, образующейся при отслоении пла­ центы. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых родильниц с физиологическим тече­ нием родов протекают с очень высокой интенсивностью,

превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10—12 раз!

Преимущественное значение какого-либо из механиз­ мов предупреждения кровотечения выделить невозможно. Однако следует учитывать, что физиология течения после­ дового периода предполагает первоначальное включение механизма маточного сокращения. Кроме того, для начала тромбирования крупных сосудов необходимо уменьшение их просвета и снижение давления крови, что обеспечива­ ется сокращением матки при ее опорожнении.

Для окончательного образования плотного тромба тре­ буется около двух часов. В связи с этим длительность ран­ него послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в два часа.

Таким образом, причиной развития кровотечений в по­ следовом и раннем послеродовом периоде являются факто­ ры, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов, а кровотечение из сосудов плацентарной площадки определяется как пато­ логическая кровопотеря. Поэтому объем патологической кровопотери после родов всегда превышает 0,5% от массы тела.

Основными непосредственными причинами патологи­ ческой кровопотери в этот период являются: нарушение процессов отделения и выделения последа, гипотония мат­ ки, а также травмы родовых путей и патология системы ге­ мостаза.

Этиология, патогенез и клиника нарушений отделения и выделения плаценты хорошо известны. В группу риска по возникновению данных осложнений прежде всего относят женщин с инфантилизмом, отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания и другие оперативные вмешательства на матке, перенесенные воспалительные процессы, особенно послеабортный или послеродовый эн­ дометрит). Кроме того, нарушению процессов отделения и выделения последа могут способствовать осложненное тече­ ние родового акта (аномалии родовой деятельности), неадек­ ватное введение родостимулирующих препаратов; грубое,

119 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

форсированное ведение III периода родов (необоснованная повторная пальпация матки, потягивание за пуповину).

Ведущим патогенетическим механизмом кровотечения в данной ситуации является нарушение сокращения матки из-за задержки плаценты. Поэтому главный метод лече­ ния — опорожнение матки путем операции ручного отде­ ления плаценты и выделения последа. Показания к ручно­ му отделению плаценты и выделению последа следующие:

1) полное плотное прикрепление плаценты — отсутствие симптомов отделения плаценты в течение 20—30 мин при отсутствии признаков наружного и/или внутреннего кро­ вотечения; для диагностики внутреннего кровотечения не­ обходимо осуществлять прицельный контроль за жалобами родильницы, общим состоянием, цветом кожных покровов, гемодинамическими показателями и размерами матки;

2) частичное плотное прикрепление плаценты — нали­ чие кровотечения из половых путей при отсутствии других признаков ее отделения; следует обратить внимание, что для решения вопроса о выполнении данной операции нет необходимости ожидать, когда кровопотеря достигнет гра­ ницы с физиологической 250—300 мл, так как общий объем кровопотери после удаления последа всегда будет превы­ шать величину наружной кровопотери, имеющуюся к мо­ менту постановки диагноза; отделение последа и его рож­ дение являются звеньями единого процесса и наличие кровотечения в объеме 50—100 мл при отсутствии симпто­ мов отделения плаценты — признак патологии.

Безуспешность ручного отделения плаценты свидетель­ ствует о ее истинном приращении. Имеющиеся в литера­ туре сведения о консервативном ведении пациенток с час­ тичным истинным вращением плаценты единичны, касаются исключительно ситуаций остановленного крово­ течения и нередко завершаются отсроченным оперативным вмешательством. Поэтому в практической работе диагноз истинного вращения плаценты является показанием к уда­ лению матки без дальнейших попыток консервативного ведения.

При ущемлении и задержке в матке отделившейся пла­ центы диагноз ставится на основе тщательного анализа кли­ ники последового периода. В данной ситуации, после по-

явления признаков отделения плаценты (удлинение пупо­ вины, изменение формы матки, положительный симптом Кюстнера—Чукалова и др.), не происходит самостоятель­ ного рождения последа и неэффективны наружные приемы его выделения. Лечебная тактика зависит от наличия или отсутствия признаков наружной или внутренней кровопо­ тери. При отсутствии кровотечения возможно консерватив­ ное ведение в течение 10—15 мин с использованием внутри­ венного введения спазмолитиков (но-шпа 2 мл, папаверин 2% раствор 2 мл и др.). При отсутствии эффекта от спазмо­ литиков или наличии кровянистых выделений показана операция ручного выделения последа под наркозом.

Наиболее частой причиной кровотечения в раннем пос­ леродовом периоде является гипотоническое состояние матки. Нарушение ее контрактильной способности после родов характерно для женщин с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших; с перерастяжением матки крупным плодом, при многоводии; длительном осложнен­ ном течении родового акта и нередко развивается у боль­ ных с экстрагенитальной патологией (анемия) и гестозом. Развитию данной патологии способствует применение ле­ карственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих — фторотан, эфир, фентанил; седативных — седуксен; некоторых гипотензивных — ганглиоблокаторы; токолитических средств и др.).

В подавляющем большинстве наблюдений данная пато­ логия не является следствием причин, возникших исклю­ чительно после отделения последа (за исключением нару­ шения сократительной способности вследствие задержки в матке части последа — дефект последа). Чаще всего гипо­ тоническое кровотечение является результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечно­ го аппарата матки, нарушения регуляции маточных со­ кращений, гипоксических, обменных сдвигов в клетках миометрия. Поэтому первые клинические проявления ги­ потонии матки появляются сразу после отделения последа и могут сочетаться с признаками нарушений процессов его отделения.