Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

нографии. Клинически они проявляются в виде преэкламп­ сии и эклампсии. Наблюдение за беременными с гестозом показало, что клинические проявления преэклампсии ва­ рьируют в широких пределах: головная боль различной ло­ кализации, ухудшение зрения, боли в правом подреберье или в эпигастрии, тошнота, рвота, чувство жара, затруднен­ ное носовое дыхание, заложенность носа, кожный зуд, сонливость либо, наоборот, состояние возбуждения. Объек­ тивные симптомы преэклампсии: гиперемия лица, покаш­ ливание, осиплость голоса, плаксивость, неадекватность поведения, снижение слуха, речевые затруднения, цианоз, тахипноэ, двигательное возбуждение, ознобы, гипертермия. Наиболее выраженным патологическим изменением не­ рвной системы при гестозе является эклампсия — судорож­ ный припадок. В настоящее время, в связи с более актив­ ной тактикой ведения беременных с тяжелыми формами гестоза, количество случаев преэклампсии значительно снизилось, а эклампсия в акушерских стационарах практи­ чески не встречается.

Состояние фетоплацентарной системы при гестозах от­ ражает степень тяжести и длительность течения патологи­ ческого процесса. Частота задержки внутриутробного раз­ вития плода при гестозах составляет 40%, перинатальная заболеваемость достигает 30%, а перинатальная смерт­ ность — 5,3%. Перинатальные исходы находятся в прямой взаимосвязи с состоянием маточно-плацентарного, плодо- во-плацентарного и внутриплацентарного кровообраще­ ния. Для адекватной оценки состояния внутриутробного плода необходимо производить ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования с оценкой степени тяжести нарушений кровотока в системе мать—плацента—плод по данным допплерометрии и выра­ женности хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ.

Наряду с такими классическими осложнениями гестоза, как острая почечная недостаточность, мозговая кома, кро­ воизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслой­ ка сетчатки, преждевременная отслойка нормально распо­ ложенной плаценты, в настоящее время все большее

значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром: гемолиз — Н (Haemolysis), повышение ферментов печени — EL (Elevated liver ensimes), низкое чис­ ло тромбоцитов — LP (Low plateled count). При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4—12% наблю­ дений и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще на сроке 35 недель.

Клиническая картина характеризуется агрессивным те­ чением и стремительным нарастанием симптомов. Перво­ начальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боль в животе, чаще локализу­ ющуюся в правом подреберье или диффузную. Затем по­ являются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в ме­ стах инъекций, нарастающая желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко на­ блюдаются разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушений в свер­ тывающей системе наблюдаются профузные маточные кро­ вотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально располо­ женной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием пе- ченочно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являют­ ся: повышение уровня трансаминаз (ACT более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л), тромбоцитопения (менее 100'109/л), снижение уровня антитромбина III (менее 70%), внутрисосудистый гемолиз и повышение би­ лирубина.

ОЖГБ чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают 2 периода. Первый — безжелтуш­ ный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него харак­ терны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжо­ га, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела. Второй — желтушный — заключительный период болезни, характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в

серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 60 г/л), гипофибриногенемия (ме­ нее 2 г/л), не выраженная тромбоцитопения, незначитель­ ный прирост трансаминаз.

Оценка степени тяжести гестозов, основные принципы те­ рапии и акушерская тактика. Многие существовавшие до недавнего времени методы определения степени тяжести ОПГ-гестозов учитывали в качестве критериев только кли­ нические проявления гестозов и не отражали объективно­ го состояния беременных. Это связано с тем, что в послед­ нее время изменилась картина заболевания: гестозы нередко протекают атипично, начинаются во II триместре беременности. Исход беременности для матери и плода во многом зависит не только от общеклинических проявлений гестоза, но и от длительности его течения, наличия фетоплацентарной недостаточности и экстрагенитальной патоло­ гии. Поэтому наиболее приемлемой в настоящее время сле­ дует считать классификацию гестоза, рекомендованную МЗ РФ в 1999 г. и различающую гестоз легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматрива­ ются как осложнения тяжелого гестоза. Данная классифи­ кация удобна для практических врачей, так как исполь­ зуемые в ней критерии не требуют дорогостоящих и длительных методик, и в то же время позволяет адекватно оценить степень тяжести заболевания (табл. 3). Оценка до 7 баллов соответствует легкой, степени тяжести, 8—11 — средней, а 12 и выше — тяжелой.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и пре­ эклампсии являются следующие признаки:

—систолическое артериальное давление 160 м м Щ и выше, диастолическое артериальное ПО ммН§ и выше;

—протенурия до 5 г/сутки и более;

—олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

—гипокинетический тип центральной материнской ге­

модинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин-с-см-5), выраженные нарушения почечного кро­ вотока, двустороннее нарушение кровотока в маточ-

Балльная оценка степени тяжести гестоза (Методические рекомендации МЗ РФ, 1999)

ных артериях; повышение ПИ во внутренней сонной артерии более 2,0; ретроградный ток крови в надлоб­ ковых артериях;

—отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;

—тромбоцитопения (100*109/л), гипокоагуляция, повы­ шение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетель­ ствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предше­ ствует эклампсии.

Лечение гестозов должно проводиться только в услови­ ях акушерского стационара. Комплексная патогенетическая терапия должна быть направлена на:

—создание лечебно-охранительного режима (нормали­ зация функции ЦНС);

—восстановление функции жизненно важных органов (гипотензивная, инфузионно-трансфузионная, дез-

интоксикационная терапия, нормализация водносолевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения, нормализа­ ция структурно-функциональных свойств клеточных мембран);

—быстрое и бережное родоразрешение.

1.Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии. У пациенток с легкой

исредней тяжестью гестоза предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (ва­ лериана, экстракт пустырника) в сочетании с транквилиза­ торами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам). При тяжелой нефропатии и преэклампсии все манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использова­ нием транквилизаторов, нейролептиков и анальгетиков.

Эклампсия является показанием к интубации и ИВЛ. Перевод родильницы в послеоперационном периоде на са­ мостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систоли­ ческого АД (не выше 140—150 MMHg), нормализации ЦВД, ЧСС и диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне си­ столического АД, превышающем исходное на 30 MMHg, а диастолического — на 15 MMHg. В настоящее время реко­ мендуются антагонисты кальция (магния сульфат, верепамил, норваск), блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов (клофеллин, атенолол, лабеталол), вазодилятаторы (нитропруссид натрия, празозин, гидралазин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин).

При гестозе легкой степени используется монотерапия' (антагонисты кальция, спазмолитики), средней степени — комплексная терапия. Наибольшей эффективностью обла­ дают следующие сочетания: антагонисты кальция + кло­ феллин, вазодилятаторы + клофеллин).

При тяжелой степени гестоза, преэклампсии и экламп­ сии проводится комплексная гипотензивная терапия. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной

терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузион- ная терапия. Препаратом выбора является магния сульфат в суточной дозе не менее 12 г при внутривенном введении. Одновременно можно использовать верепамил или норваск. В случае отсутствия эффекта используют пентамин или нитропруссид натрия.

3.Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применя­ ется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотическо­ го давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. В состав ИТТ включают свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин, 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), крис­ таллоиды. Соотношение коллоидов и кристаллоидов и объем ИТТ определяются значениями гематокрита, диуре­ за, ЦВД, содержанием белка в крови и показателей гемо­ стаза.

4.Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным. При гестозе легкой степени ис­ пользуют мочегонные фитосборы. В условиях стационара допустимо применение калийсберегающих диуретиков (триампур) в течение 2—3 дней. Салуретики (лазикс) вво­ дят только при тяжелых формах гестоза, при нормальных показателях ЦВД, общего белка в крови, явлениях гипер­ гидратации и диурезе менее 30 мл/ч.

5.Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать дезагреганты (трентал, курантил, аспирин). Лечебные дозы аспирина подбираются индиви­ дуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы. При нормализации общего состояния и биохимических показателей суточная доза аспирина должна составлять 60 мг/сут.

6.Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляет­ ся антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембраностабилизаторами (липостабил, эссенциале).

7.Улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровобращения осуществляется за счет описанной выше комплексной терапии гестоза. Дополнительно с этой

целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, партусистен) в индивидуальной дозировке.

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидрата­ ции — плазмаферез и ультрафильтрация — применяются при тяжелых формах гестоза. Показанием к плазмаферезу являются: нефропатия тяжелой степени при отсутствии эффекта от ИТТ и необходимости пролонгирования бере­ менности; HELLP-синдром и ОЖГБ. Показанием к ульт­ рафильтрации: постэкламптическая кома, отек мозга, некупирующийся отек легких, анасарка.

Терапия гестоза должна проводиться под строгим лабо- раторно-инструментальным контролем:

—ЦВД (в пределах 5—10 см вод. ст.);

—диурез (не менее 35 мл/ч);

—концентрационные показатели крови (гемоглобин не

менее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоци­ ты — не менее 100-109/л);

—биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы — ACT, АЛТ, общий би­ лирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина);

—эхокардиография с определением параметров цент­

ральной материнской гемодинамики и ОПСС (УИ не менее 24,7 мл/м2, СИ не менее 2,4 л/мин/м2, ОПСС не более 1500 дин • с • см-5);

—допплерометрическое исследование маточно-плацен­ тарного кровотока (СДО в маточных артериях не бо­ лее 2,4, в спиральных артериях — не более 1,85);

—допплерометрическое исследование почечного кро­ вотока (СДО в почечных артериях не более 2,3);

—допплерометрическое исследование кровотока во внутренних сонных (ПИ менее 2,0) и надлобковых артериях (в норме — антиградное направление кро­ вотока).

Степень тяжести гестоза необходимо оценивать на фоне лечения каждые 2—3 дня при легкой степени, каждый День — при средней и каждые 2 часа — при тяжелой. Не­ обходимость этого обусловливается возможным быстрым нарастанием клинической симптоматики гестоза, несмот­ ря на проводимую интенсивную терапию. В настоящее вре-

мя считается общепринятым, что сроки лечения гестоза должны быть ограничены. При гестозе легкой степени мак­ симально допустимым является лечение в течение 2 недель, средней степени — 7 дней, тяжелой степени — 24—36 часов. При неэффективности проводимой терапии в течение ука­ занных сроков, а также нарастании симптоматики гестоза необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Акушерская тактика. При наличии эффекта от проводи­ мой терапии гестоза беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.

В настоящее время при средне-тяжелых и тяжелых фор­ мах гестоза осуществляется активная тактика ведения бере­ менности. Показанием к досрочному родоразрешению яв­ ляется не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелые формы (при отсутствии эффекта от терапии в течение 3—6 часов) и средне-тяжелые (при отсутствии эффекта от тера­ пии в течение 5—6 сут) формы гестозов.

Показаниями к кесареву сечению при гестозах являются:

1.Эклампсия и ее осложнения.

2.Осложнения гестоза (кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, НЕЬЬР-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, крово­ излияние в нее, преждевременная отслойка нормально рас­ положенной плаценты, фетоплацентарная недостаточ­ ность).

3.Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при неподго­ товленной шейке матки.

4.Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. При тяжелых формах гестоза кесарево сечение произво­

дится только под эндотрахеальным наркозом. Применение эпидуральной анестезии допустимо только при легких и средне-тяжелых формах гестоза.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

59 Гестозы

При роде-разрешении через естественные родовые пути проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию.

Наиболее частыми ошибками при лечении гестозов яв­ ляются:

—недооценка данных анамнеза и клинических методов исследования;

—неправильная интерпретация лабораторно-инстру- ментальных методов исследования;

—неадекватная терапия и ее несвоевременное начало;

—бесконтрольная ИТТ, которая способствует гипергид­ ратации;

—неправильная тактика родоразрешения;

—неполноценная профилактика кровотечений.

Современные принципы профилактики гестоза. Профи­

лактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза и плацентарной недоста­ точности у беременных группы высокого риска. По нашим данным, наряду с данными анамнеза, к группе высокого риска развития гестоза относятся пациентки с нарушени­ ем маточно-плацентарного кровотока, выявленным в сро­ ке 14—16 недель (СДО в маточных артериях более 2,4, СДО в спиральных артериях более 1,85).

Профилактический комплекс включает в себя: диету, режим «Bed rest», витамины, препараты, нормализующие клеточный метаболизм, дезагреганты, восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран, антиоксиданты.

1.Диета калорийностью 3000—3500 ккал должна содер­ жать 110—120 г/сутки белка. Количество жидкости ограни­ чивается 1300—1500 мл, поваренной соли — 6—8 г в сутки.

2.Дозированный постельный режим «Bed rest* (метод за­ ключается в пребывании беременных в положении преиму­ щественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов) спо­ собствует снижению ОПСС, увеличению ударного объема сердца и почечной перфузии, нормализации маточно-пла- Центарного кровотока.

3.Беременные группы высокого риска развития гестоза Должны получать витамины на протяжении всего периода

гестации в таблетированном виде (витрум-пренатал, матерна, прегнавит).

4. С целью стабилизации микроциркуляции в профилак­ тический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, курантил по 2 таблетки 3 раза

вдень, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно).

5.Для нормализации перекисного окисления липидов при­ меняют один из антиоксидантов (витамин Е 300 мг в сут­ ки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки).

6.Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале-фор- те (2 капсулы 3 раза в день), липостабил (2 капсулы 3 раза

вдень).

7.Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться с 8—10 недель гестации.

С8—9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С16—19 недель пациенткам дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны антиагреганты при нарушении маточно-плацентарной гемодинамики (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментоз­ ной коррекции нарушений маточно-плацентарной гемоди­ намики следует проводить в критические сроки (24—27 и 32—35 недель).

На основании анализа данных, полученных при обсле­ довании более 2000 пациенток группы высокого риска раз­ вития гестоза, предложенная схема профилактики позволи­ ла снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм — в 2 раза, а плацентарной недостаточности — в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реаль­ ным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высоко-