Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

191 Кесарево сечение в современном акушерстве

ка осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим важное значение имеет учет условий и противопока­ заний к кесареву сечению.

Условиями для выполнения операции кесарева сечения являются: жизнеспособный плод, соответствующая квали­ фикация хирурга, согласие женщины на операцию.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются: внутриутробная гибель плода или состоя­ ние, несовместимое с внеутробным существованием (глу­ бокая недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии или гипотрофии плода, пороки развития плода, несовместимые с жизнью), острые инфекционно-воспали- тельные заболевания любой локализации. Вместе с тем, в ситуациях, когда отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется несмотря на со­ стояние плода, а для профилактики инфекционных ослож­ нений проводятся соответствующие мероприятия.

В последние годы с целью обезболивания кесарева сече­ ния наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз и регионарную (эпидуральную) анестезию. Выбор метода обезболивания основывается на оценке общего состояния роженицы и плода, а также определяется срочностью опе­ рации.

Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и основной наркоз. Для вводного нар-

. коза наиболее часто применяют: кетамин, сомбревин, ок- сибутират натрия.

После интубации трахеи до извлечения новорожденно­ го для миорелаксации применяют деполяризирующие пре­ параты: дитилин, листенон, миорелаксин. Для достижения основного наркоза после извлечения плода продолжается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с использова­ нием закиси азота и препаратов нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седук­ сен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами (павулон).

В последние годы в широкой акушерской практике для обезболивания родов, в том числе и оперативных, включая кесарево сечение, широко применяется один из видов ре­ гионарной анестезии — эпидуральная. Преимуществами эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются: сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень, обезболивания при сохранении психической и моторнойактивности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым у них. Данный вид анестезии позволяет дос­ тигать достаточной релаксации передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипу­ ляции в операционной ране, в то же время не страдает тономоторная функция матки. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия позволяет осуществлять полноценное обезболивание; при этом женщины более ак­ тивные, у них раньше восстанавливается функция желудоч­ но-кишечного тракта.

Показаниями со стороны матери к проведению эпиду­ ральной анестезии являются тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек.

Проведенные в нашей клинике исследования показали, что проводимая в поясничном отделе эпидуральная анес­ тезия приводит к уменьшению систоло-диастолического отношения в артерии пуповины у беременных с плацентар­ ной недостаточностью, обусловленное снижением перифе­ рической сосудистой резистентности в плодовой части пла­ центы, что в свою очередь приводит к увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перина­ тальных исходов. Исходя из этого, эпидуральная анестезия должна рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страдани­ ем плода.

В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне ред­ ко, по строгим показаниям:

— несостоятельность продольного рубца на матке пос­ ле предыдущего кесарева сечения;

—наличие обширного спаечного процесса или варикоз­ ного расширения вен в области нижнего сегмента матки;

—необходимость последующего удаления матки.

Для ушивания рассеченной стенки матки в 80-х гг. час­ то использовалась методика по Ельцову—Стрелкову — на­ ложение отдельных слизисто-мышечных швов с проколом эндометрия и завязыванием узлов в полость матки; второй ряд — отдельные мышечно-мышечные швы. В настоящее время данная методика используется редко. В начале 90-х гг. применялись двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без захвата слизистой тела матки, а также двухрядный непрерывный шов: первый — мышечно-слизистый, вто­ рой — мышечно-мышечный. В настоящее время широко распространены однорядные узловые мышечно-мышечные швы и однорядный непрерывный шов. Однорядные швы в меньшей степени нарушают васкуляризацию, не приводят к местной тканевой гипоксии и поэтому способствуют пол­ ноценной регенерации миометрия.

В последние годы широко пропагандируется и применя­ ется методика операции кесарева сечения в модификации по Штарку с использованием чревосечения по Джоэл— Кохену. Данная технология выполнения операции последо­ вательно реализует принцип уменьшения травматичное™ на всех этапах хирургического вмешательства. При абдоми­ нальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолиней­ ного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкож­ ной жировой клетчатке. Одновременно надсекают апонев­ роз, который затем осторожно рассекается в стороны кон­ цами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать моче­ вой пузырь. Разрез нижнего сегмента производят скальпе­ лем в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до 10 см. После извлечения плода и последа матка выводится

7. Зак. 235

в рану и ее стенка восстанавливается однорядным непре­ рывным викриловым швом с захлестом по Ревердену. Перитонизация шва на матке не производится. После осмот­ ра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузырноматочного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерыв­ ный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдель­ ными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати.

Выполнение абдоминального родоразрешения по мето­ дике М. Stark обладает целым рядом клинических преиму­ ществ. К ним относятся сокращение времени до извлече­ ния плода более чем в 2,5 раза, продолжительности операции в 2 раза, уменьшение кровопотери в 1,4 раза, сни­ жение частоты гемотрансфузии в 5 раз и послеоперацион^- ной анемии в 1,5 раза. Снижение травматичности оператив­ ного вмешательства сопровождается уменьшением частоты формирования гематом передней брюшной стенки в 4,5 раза и гнойно-септических осложнений в 2—2,5 раза. Кро­ ме того, постнатальная адаптация новорожденных характе­ ризуется уменьшением частоты наркозной депрессии, бы­ строй гемодинамической стабилизацией и восстановлением массы тела.

Кровопотеря во время операции кесарева сечения дос­ тигает в среднем 700—800 мл, а в отдельных случаях и бо­ лее. Однако необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда; переливание крови проводят по строгим показани­ ям: железодефицитная анемия, особенно при тяжелых фор­ мах ОПГ-гестозов. При кровопотере 0,9—1% от массы тела объем восполняемой крови составляет 50—70% от потерян­ ной; 1—1,5% — соответственно 80% и при кровопотере свы­ ше 1,5% необходимо 100% восполнение объема потерянной крови. Опыт клинических исследований убеждает, что во многих случаях неосложненного кесарева сечения гемотрансфузия с успехом может быть заменена интраоперационной гемодилюцией. Последняя является главным факто­ ром физиологической защиты организма при хирургических

—гемотрансфузия, проводимая по строгим показаниям;

—профилактика пареза кишечника (включение в инфузионную терапию препаратов калия, стимуляторы пе­ ристальтики — церукал, прозерин, очистительная клизма в конце первых—начале вторых суток после операции);

—утеротоническая терапия;

—профилактика тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, по показаниям через 12 часов после опе­ рации—гепаринотерапия) ;

—раннее вставание родильниц после операции, дыха­ тельная гимнастика.

Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловило возникновение новой проблемы — ведения бе­ ременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом проблемы повторного кеса­ рева сечения. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента) обусловлива­ ет значительное уменьшение акушерских и перинатальных осложнений.

Несостоятельность поперечного рубца на матке по дан­ ным разных авторов составляет от 25 до 50%.

Проведенные морфологические и гистохимические ис­ следования показывают, что при хорошей регенерации тка­ ней в области произведенного разреза миометрий данной зоны по своим структурным и функциональным особенно­ стям близок к нормальной мышечной ткани. В ряде наблю­ дений отмечается пролиферация клеток эндотелия, пре­ имущественно мелких сосудов. Вместе с повышенным содержанием РНК это указывает на усиление обменных процессов, что свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает врастание миоцитов в соединитель­ ную ткань и является характерным признаком полноцен­ ной регенерации миометрия. Полноценный миометрий по нашим данным выявляется у 73,6% женщин после перене­ сенного кесарева сечения.

При нарушении репаративных процессов в зоне рубца определяются следующие морфофункциональные измене-

—У-образная форма его при толщине не менее 4—5 мм;

—нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;

—небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

К эхографическим признакам несостоятельного попереч­ ного рубца мы относим:

—баллоноили конусовидную форму нижнего сегмен­ та матки;

—толщину нижнего сегмента менее 3 мм;

—локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4—5 мм);

—повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

Общая точность ультразвуковой оценки состояния попе­ речного рубца нижнего маточного сегмента составляет 81,8%, чувствительность метода — 85,2%, специфичность — 80,0%, прогностическая ценность положительного резуль­ тата — 69,7%, отрицательного — 90,9%.

В последние годы в связи с увеличением частоты абдо­ минального родоразрешения и консервативно-пластичес­ ких операций на матке (консервативная миомэктомия, хи­ рургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) возрастает число женщин, имеющих рубец на матке. В дальнейшем до 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения и до 50% после ре- конструктивно-пластических операций на матке планиру­ ют иметь детей. Это ставит перед современным акушер­ ством новую проблему — ведение беременности и родов у

женщин с рубцом на матке.

Наиболее частым акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременно­ сти: 16,8—34%. Причем данное осложнение встречается гораздо чаще у женщин, у которых в доношенном сроке выявляется неполноценный рубец.

В то же время под маской угрожающих преждевремен­ ных родов в позднем сроке беременности может проявлять­ ся клиника несостоятельности рубца на матке и, вследствие

этого, угрожающего разрыва матки. Положительный эф­ фект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и отсут­ ствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также данные ультразвукового исследования (свидетель­ ствующие о полноценном нижнем сегменте) и кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз преждевременных родов. Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая при эхографии ниж­ него сегмента матки), а также появление признаков ухуд­ шения состояния внутриутробного плода (по данным КТГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, а точнее — на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.

При неполноценном рубце нередко развивается фетоплацентарная недостаточность. Частота гипотрофии плода при истончении рубца до 2 мм составляет 15,6%; до 1 мм — 42,9%; а при расхождении рубца — 50%.

Таким образом, ведущим фактором, способствующим возникновению акушерской и перинатальной патологии, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования оперативной техни­ ки ушивания рассеченной стенки матки, применения но­ вых высоких технологий хирургического вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что в свою очередь обусловливает улучшение исходов беременности для матери и плода.

Обоснованием возможности консервативного родораз­ решения у строго отобранной группы женщин после пере­ несенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки. Статистические данные указыва­ ют, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией. Поэтому родо­ разрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является резервом снижения частоты повтор­ ного кесарева сечения.

Критериями отбора женщин с рубцом на матке для прове­ дения самопроизвольных родов являются:

—одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: ги­ поксия плода, аномалии родовой деятельности, тазо­ вые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов;

—отсутствие новых показаний при настоящей беремен­ ности, препятствующих проведению самопроизволь­ ных родов;

—удовлетворительное состояние матери и плода;

—головное предлежание единственного плода;

—полноценный нижний маточный сегмент (по клини­ ческим и ультразвуковым данным);

—согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экст­ ренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводят­ ся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной й круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не по­ зднее 15—20 минут после принятия решения.

Для родоразрешения беременные с рубцом на матке гос­ питализируются в акушерские стационары высокого риска в сроке 37—38 недель, где им проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние фето-плацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке (клинически и эхографически), обязатель­ но учитываются данные анамнеза. В результате всесторон­ него обследования проводится строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразрешения.