Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

сводится к проведению скринингового обследования бере­ менных в целях своевременного выявления больных. При установлении диагноза в I триместре беременности пока­ зано ее прерывание ввиду того, что инфицирование в ран­ ние сроки беременности приводит к формированию у плода тяжелых поражений. При выявлении сифилиса в поздние сроки беременности проводят лечение, согласно рекомен­ дациям МЗ РФ, по общепринятым схемам в зависимости от стадии течения заболевания.

При подозрении или подтвержденном диагнозе врож­ денного сифилиса требуется изоляция новорожденного до начала специфической терапии и в течение еще 24 часов с момента ее начала.

Лечение. Специфическую терапию проводят у новорож­ денных в следующих клинических ситуациях:

—если лечение матери было неадекватным;

—если оно проводилось в последние 4 недели беремен­ ности;

—если о нем ничего неизвестно;

—если применялись препараты непенициллинового ряда.

Помимо этого, учитывают результаты реагиновых тестов. Более высокий, чем у матери, титр антител указывает на активный инфекционный процесс. Титр антител следуетконтролировать в динамике, поскольку он может свиде­ тельствовать лишь о трансплацентарном переходе материн­ ских антител к плоду. Если титр антител снижается в пер­ вые 8 месяцев жизни, то новорожденный не инфицирован. При положительном результате теста лечение проводят в тех наблюдениях, когда нет возможности контролировать титры антител в динамике.

Препаратом выбора для лечения врожденного сифили­ са является пенициллин С Расчет суточной дозы препара­ та производят в зависимости от массы тела новорожденно­ го и его возраста. При массе тела менее 2000 г и возрасте 0—7 дней препарат вводят в дозе 50 000 ЕД/кг/сут в два приема через 12 часов, при массе тела более 2000 г и возра­ сте 0—7 дней — в дозе 50 000 ЕД/кг/сут в три приема через

каждые 8 часов. Если возраст новорожденного более 7 дней, то при массе тела менее 2000 г доза пенициллина должна составлять 75 ООО ЕД/кг/сут в три приема через каждые 8 ча­ сов, а при массе более 2000 г — 100 000 ЕД/кг/сут в четыре приема через каждые 6 часов.

Контроль за эффективностью лечения проводят по ре­ зультатам количественных нетрепонемных тестов, которые проводят в возрасте 3, 6 и 12 месяцев. На эффективность лечения указывает отрицательный результат тестов. Сохра­ нение и увеличение титра антител требует дальнейшего об­ следования и проведения повторного лечения.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

ВСОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

,В настоящее время увеличение частоты операции кеса­ рева сечения способствовало улучшению исходов беремен­ ности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложнен­ ном течении родов, недоношенной беременности, непра­ вильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а так­ же при фетоплацентарной недостаточности. Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным бла­ годаря внедрению новых хирургических технологий, ис­ пользованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анесте­ зиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В на­ стоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателя­ ми материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Всвязи с этим количество операций кесарева сечения

как в нашей стране, так и за рубежом в последние десяти­ летия значительно возросло. Особенно интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения отмечен в 70-х гг. и некоторая стабилизация с конца 80-х. Так, в 90-х гг. в США и Канаде кесарево сечение выполнялось в 11,7—21% наблюдений; в Западной Европе — от 11,1 до 26,5%; Вос­ точной Европе — от 8,6 до 12,3%; странах Центральной Америки и Азии от 8,4 до 40,6%; Африке, Австралии и Но­ вой Зеландии — от 5,5 до 20,1%. В России также отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в сред­ нем до 10—11%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2 до 40,3% наблюдений. Колеба­ ния частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской

помощи, материально-технического обеспечения акушер­ ских стационаров, а также в значительной мере определя­ ются контингентом беременных и количеством осложне­ ний в послеоперационном и неонатальном периоде.

Возрастание количества операций кесарева сечения при­ вело к возникновению новых проблем в современном аку­ шерстве. Важнейшими из них является увеличение часто­ ты послеродовых гнойно-септических осложнений, а также проблема ведения беременности и родоразрешения жен­ щин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные опе­ ративным вмешательством, отмечаются у 20—75% родиль­ ниц и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в груп­ пе естественных родов в 2—4 раза.

При определении показаний к операции кесарева сече­ ния традиционно выделяют абсолютные и относительные показания. Однако по мере эволюции методики абдоми­ нального родоразрешения и улучшения его исходов клас­ сическое представление об абсолютных показаниях как клинических ситуациях, обусловленных невозможностью рождения или извлечения плода через естественные родо­ вые пути, существенно изменилось. Сегодня абсолютные показания включают группу причин, представляющих опасность для жизни матери и ребенка. В эту группу вклю­ чены:

—III—IV степень сужения таза;

—опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода;

—полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании;

—преждевременная отслойка нормально расположен­ ной плаценты (при отсутствии условий быстрого ро­ доразрешения через естественные родовые пути);

—эклампсия во время беременности или первом пери­ оде родов; отсутствие возможности быстрого родораз­ решения беременной с тяжелым гестозом, не подда­ ющимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;

—угрожающий разрыв матки;

—неправильные положения плода и др.

В большинстве наблюдений данные показания опреде­ ляют необходимость экстренного или срочного родоразре­ шения.

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и/или ребенка превышает риск осложнений абдоминального ро­ доразрешения. Наиболее часто встречаются следующие от­ носительные показания:

—рубец на матке после предшествующих операций;

—тазовое предлежание плода;

—экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути пред­ ставляет повышенную опасность для здоровья жен­ щины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энце­ фалопатия и др.);

—преждевременный разрыв плодных оболочек;

—аномалии родовой деятельности;

—отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, при­ вычное невынашивание беременности);

—возраст первородящей старше 30 лет;

—перенашивание беременности;

—крупный плод.

Операция кесарева сечения по сумме относительных показаний обычно выполняется в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).

В настоящее время структура показаний к операции ке­ сарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большей сте­ пени учитывают интересы плода. В последние годы в на­ шей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются: возраст первородящей старше 30 лет в со­ четании с различной акушерской патологией (17,7—30,1%), рубец на матке (15,2—42%), тазовое предлежание (10,6— 11,4%), аномалии родовой деятельности (7,3—16%), фето-

плацентарная недостаточность (6,8—15,1%), анатомически и клинически узкий таз (6,4—12,6%), преждевременная отслойка и предлежание плаценты (7,5—12,9%), тяжелые формы гестозов (2,4—5,6%). Таким образом, около 64% всех операций осуществляются по показаниям, которые в пер­ вую очередь учитывают интересы плода. По данным зару­ бежных исследователей, в структуре показаний к абдоми­ нальному родоразрешению рубец на матке составляет 15—38,2%; гестоз — 16%; дистоция (отсутствие прогресса в родах) — 13,4—42%; дистресс плода — 10,9—19%; т. е. инте­ ресы плода учитывают почти в 80% всех случаев оператив­ ного родоразрешения.

Таким образом, к настоящему времени факторы, опре­ деляющие состояние плода, прочно заняли одно из первых мест в структуре показаний к оперативному родоразреше­ нию. Расширение показаний к абдоминальному родоразре­ шению со стороны плода является одним из наиболее важ­ ных моментов, определивших рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. Вместе с тем следует учитывать, что эффективность абдоминального родоразре­ шения по показаниям внутриутробного страдания плода прямо пропорциональна объективности оценки его состо­ яния и своевременности выполнения операции.

Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутри­ утробного развития плода остаются ведущей причиной пе­ ринатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности составляет 17—26%, а внутриутробной задержки развития плода — 3—7%, дости­ гая в группе риска 10—17%. В структуре перинатальных по­ терь плацентарная недостаточность занимает ведущее по­ ложение (47%) и не имеет тенденции к снижению.

Для объективной оценки состояния плода и своевремен­ ного определения показаний к кесареву сечению исполь­ зуется алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий:

1.Расширенную ультразвуковую фетометрию;

2.Ультразвуковую плацентографию и оценку количества околоплодных вод;

3.Допплерометрическое исследование маточно-плацен­ тарного, внутриплацентарного и плодового кровотока;

4.Кардиотокографическое исследование с выполнени­ ем нестрессового теста, а при сомнительном его результа­ те — контрактильного теста.

На основании комплексного обследования определяет­ ся степень тяжести фетоплацентарной недостаточности — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

1. Компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется задержкой развития плода I степени, гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента- плод I степени и отсутствием признаков гипоксии плода по данным кардиотокографического исследования.

2.При субкомпенсированной плацентарной недостаточ­ ности выявляются задержка развития плода І—II степени, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики II степени и начальные признаки гипоксии плода (по дан­ ным КТГ).

3.При декомпенсированной плацентарной недостаточ­ ности отмечаются задержка развития плода III степени, на­ рушения гемодинамики III степени и выраженные кардиотокографические признаки гипоксии плода.

Комплексное обследование беременных с фетоплацен­ тарной недостаточностью позволяет вырабатывать опти­ мальную акушерскую тактику. При компенсированной форме плацентарной недостаточности возможно пролонги­ рование беременности и проведение консервативной тера­ пии на фоне динамического наблюдения. Контрольное уль­ тразвуковое обследование должно проводиться с интервалом в 10—14 дней. Родоразрешение через естествен­ ные родовые пути возможно при отсутствии других акушер­ ских показаний к операции кесарева сечения.

При субкомпенсированной форме плацентарной недо­ статочности контрольное ультразвуковое исследование не­ обходимо проводить с интервалом в 5—7 дней. При отсут­ ствии ухудшений вопрос о сроках и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочти­ тельным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.

При декомпенсированной плацентарной недостаточно­ сти показано срочное родоразрешение путем операции ке­ сарева сечения, выбор метода обезболивания — эпидуральная анестезия.

Учитывая высокую частоту нарушения процессов адап­ тации новорожденных с задержкой внутриутробного разви­ тия, особое внимание следует уделять ведению раннего неонатального периода. Необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию дыхательной и сердечной не-^1 достаточности, метаболических расстройств, а также вводить антибактериальные и антигеморрагические препараты.

Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжает оставаться перенашивание беременности, час­ тота которой в настоящее время достигает 8—16%. Из-за низкой устойчивости переношенного плода к гипоксии перенашивание беременности занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. Комплексное обследование бе­ ременных с допплерометрической оценкой маточно-пла- центарно-плодового кровотока позволяет выработать оптимальную тактику родоразрешения при данном ослож­ нении беременности. При выявлении централизации пло­ дового кровотока (снижение систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии ниже 2,8 и увели­ чение данного показателя выше 8 в аорте плода) методом родоразрешения беременных с истинным перенашивани­ ем должна быть операция кесарева сечения, выполняемая до наступления родовой деятельности. Это позволяет избе­ жать таких серьезных осложнений неонатального периода, как аспирационный синдром и дистресс-синдром.

Как известно, частота перинатальной смертности при родах в тазовом предлежании в 8—10 раз выше, чем в голов­ ном, и при относительно невысокой частоте тазового пред­ лежания на долю последнего приходится до 24% всей пе­ ринатальной смертности. Неонатальная заболеваемость после самопроизвольных родов в тазовом предлежании до­ стигает 38%. При этом в 27,7% заболеваемость обусловле­ на родовой травмой и острой асфиксией плода.

Высокая перинатальная заболеваемость и смертность при данной патологии определяет расширение показаний

к абдоминальному родоразрешению, и в настоящее время по данным литературы частота кесарева сечения при тазо­ вом предлежании колеблется в пределах 42—81%. Расши­ рение числа абдоминальных родов при тазовом предлежа­ нии позволяет практически полностью исключить перинатальные потери в данной группе и более чем в три раза снизить перинатальную заболеваемость, которая пос­ ле абдоминальных родов в основном обусловлена недона­ шиванием, незрелостью или осложнениями беременности.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время выделя­ ются клинические ситуации, в которых выбор абдоминаль­ ного метода родоразрешения в первую очередь опреде­ ляется наличием внутриутробного страдания плода. Показаниями к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентарной недостаточности, а также синдрома за­ держки развития плода при беременности в сроке более 32 недель являются:

—обнаружение признаков выраженной гипоксии пло­ да по данным КТГ (антенатальные спонтанные деце­ лерации, появление поздних децелерации при окситоциновом тесте);

—критическое состояние плодово-плацентарного кро­ вотока по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины);

—появление и прогрессирование клинических (нару­ шение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелера­ ции) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

—выпадение петли пуповины при головном предлежа­ нии;

—поперечное положение второго плода из двойни. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения по­

казано при:

—преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и

наличии внутриутробной задержки развития плода

II — III степени;

—умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой развития II — III степени;

—II степени гемодинамических нарушений в системе • мать—плацента—плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикроти-

Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях:

—задержка развития плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровооб­ ращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой ар­ терии плода менее 2,8);

—тазовое предлежание или поперечное положение плода;

—сочетание I — II степени гемодинамических наруше­ ний в системе мать—плацента—плод, начальных при­ знаков гипоксии плода с другой акушерской патоло­ гией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);

—прогрессирование начальных признаков фетоплацен­ тарной недостаточности (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков цен­ трализации кровообращения при допплерометрическом исследовании), несмотря на проводимое лече­ ние.

Таким образом, в перинатальных центрах и крупных аку­ шерских стационарах при многопрофильных больницах, где проводятся роды высокого риска и которые имеют не­ обходимые возможности для диагностики и терапии пери­ натальной и материнской патологии, высококвалифициро­ ванная анестезиологическая и неонатологическая службы, частота кесарева сечения может и должна быть выше сред­ нестатистической (20% против 10—15%).

Вместе с тем, увеличение количества операций кесаре­ ва сечения ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, а также сопровождается возрастанием рис-