Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

11 Функциональная система мать-плацента-плод

в последующие месяцы происходит дальнейшее развитие сосудистой сети. Анатомическими особенностями сердеч­ но-сосудистой системы плода является наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериаль­ ного (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой. Плод получает кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту. В соответствии с этим кро­ вообращение плода имеет существенные особенности. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательны­ ми веществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточ­ ки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене арте­ риальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Учас­ ток вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком. Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен на­ ходится заслонка нижней полой вены (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови ниж­ ней полой вены из правого предсердия в левое через оваль­ ное отверстие, располагающееся между обоими пред­ сердиями; из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка — в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попада­ ет в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища. Венозная кровь, поступившая в правое предсер­ дие из верхней полой вены, направляется в правый желу­ дочек, а из него — в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункциониРующие легкие; основная же масса крови из легочной ар­ терии поступает через артериальный (боталлов) Проток в нисходящую аорту. У плода в отличие от взрослого доми­ нирующим является правый желудочек сердца: выброс его составляет 307+30 мл/мин/кг, а левого желудочка — 232+25 мл/мин/кп Нисходящая аорта, в которой содержит-

ся значительная часть венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них — в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и воз­ вращается в организм плода по вене пуповины. Таким об­ разом, чисто артериальная кровь у плода содержится толь­ ко в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих

кпечени; в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровооб­ ращения печень и верхняя часть туловища плода снабжа­ ются артериальной кровью лучше, чем нижняя. В резуль­ тате печень достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности развива­ ются быстрее, чем нижняя часть тела. Следует подчеркнуть, что плодово-плацентарная система обладает рядом мощных компенсаторных механизмов, обеспечивающих поддержа­ ние газообмена плода в условиях пониженного снабжения кислородом (преобладание анаэробных процессов метабо­ лизма в организме плода и в плаценте, большие минутный объем сердца и скорость кровотока плода, наличие фетального гемоглобина и полицитемии, повышенного сродства

ккислороду тканей плода). По мере развития плода проис­ ходит некоторое сужение овального отверстия и уменьше­ ние заслонки нижней полой вены; в связи с этим артери­ альная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и выравнивается отставание в развитии нижней половины тела.

Сразу же после рождения плод делает первый вдох; с этого момента начинается легочное дыхание и возникает внеутробный тип кровообращения. При первом вдохе про­ исходит расправление легочных альвеол и начинается при­ ток крови к легким. Кровь из легочной артерии поступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает также венозный проток. Кровь новорожденного, обо­ гащенная в легких кислородом, поступает по легочным ве­ нам в левое предсердие, потом в левый желудочек и аорту; овальное отверстие между предсердиями закрывается. Та-

13 Функциональная система мать-плацента-плод

ким образом, у новорожденного устанавливается внеутробный тип кровообращения.

В процессе роста плода системное артериальное давле­ ние и объем циркулирующей крови постоянно возрастают, резистентность сосудов снижается, а давление в пупочной вене остается относительно низким — 10—12 ммЩ . Давле­ ние в артерии возрастает с 40/20 м м Щ в 20 недель беремен­ ности до 70/45 мм ммЩ в конце беременности. Возрастание пуповинного кровотока в первой половине беременности достигается преимущественно за счет снижения сосудисто­ го сопротивления, а затем в основном за счет повышения артериального давления плода. Это подтверждается данны­ ми ультразвуковой допплерометрии: наибольшее пониже­ ние резистентности плодово-плацентарных сосудов проис­ ходит в начале II триместра беременности. Для артерии пуповины характерно поступательное движение крови как в фазу систолы, так и в фазу Диастолы. С 14 недели на допплерограммах начинает регистрироваться диастолический компонент кровотока в этих сосудах, а с 16 недели — обна­ руживается постоянно. Между интенсивностью маточного и пуповинного кровотока существует прямо пропорцио­ нальная зависимость. Пуповинный кровоток регулируется перфузионным давлением, определяемым соотношением давления в аорте и пупочной вене плода. Пуповинное кро­ вообращение получает примерно 50—60% общего сердеч­ ного выброса плода. На величину пуповинного кровотока оказывают влияние физиологические процессы плода — дыхательные движения и двигательная активность. Быст­ рые изменения пуповинного кровотока происходят только за счет изменения артериального давления плода и его сер­ дечной деятельности. Заслуживают внимания результаты изучения влияния различных лекарственных препаратов на маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообра­ щение. К снижению кровотока в системе мать-плацента- плод может приводить применение различных анестетиков, наркотических анальгетиков, барбитуратов, кетамина, галотана. В экспериментальных условиях повышение маточноплацентарного кровотока вызывают эстрогены, однако в клинических условиях введение эстрогенов с этой целью подчас оказывается неэффективным. При изучении влия-

ния токолитиков (бета-адреномиметиков) на маточно-пла- центарный кровоток было установлено, что бета-мимети- ки расширяют артериолы, снижают диастолическое давле­ ние, но вызывают у плода тахикардию, повышение уровня глюкозы крови и оказываются эффективными только при функциональной плацентарной недостаточности. Функции плаценты многообразны. Через нее осуществляется пита­ ние и газообмен плода, выделение продуктов метаболизма, формирование гормонального и иммунного статуса плода. В процессе беременности плацента заменяет ему недоста­ ющие функции гематоэнцефалического барьера, защищая нервные центры и весь организм плода от воздействия ток­ сических факторов. Она обладает также антигенными я иммунными свойствами. Немаловажную роль в выполне­ нии этих функций играют околоплодные воды и плодные оболочки, образующие вместе с плацентой единый комп­ лекс (Федорова М. В., 1982).

Будучи посредником в создании гормонального комп­ лекса системы мать—плод, плацента играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны, используя материнские и плодовые предшественники. Вместе с пло­ дом плацента формирует единую эндокринную систему. Гормональная функция плаценты способствует сохранению и прогрессированию беременности, изменениям активно­ сти эндокринных органов матери. В ней происходят про­ цессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов бел­ ковой и стероидной структуры. Существует взаимосвязь между организмом матери, плодом и плацентой в продук­ ции гормонов. Одни из них секретируются плацентой и транспортируются в кровь матери и плода. Другие — явля­ ются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода. Прямая зависи­ мость синтеза эстрогенов в плаценте из андрогенных пред­ шественников, продуцируемых в организме плода, позво­ лила Е. ОшгГаГизу (1962) сформулировать понятие о фетоплацентарной системе. Через плаценту могут транс­ портироваться и неизмененные гормоны. Уже в предимплантационном периоде на стадии бластоцисты зароды­ шевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение

15 Функциональная система мать-плацента-плод

для нидации плодного яйца. В процессе органогенеза гор­ мональная активность плаценты возрастает. Из числа гор­ монов белковой природы фетоплацентарная система син­ тезирует хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген и пролактин, тиреотропин, кортикотропин, соматостатин, меланоцитстимулирующий гормон, а из стерои- : дов — эстрогены (эстриол), кортизол и прогестерон.

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) являют­ ся биологически активной окружающей плод средой, про­ межуточной между ним и организмом матери и выполняю­ щей в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока беременности воды об-

азуются из различных источников. В эмбриотрофическом [ериоде амниотическая жидкость является транссудатом трофобласта, в период желточного питания — транссудатом ворсинок хориона. К 8 неделе беременности появляется амниотический мешок, который заполнен жидкостью, по составу подобной экстрацеллюлярной. Позднее околоплод­ ные воды представляют собой ультрафильтрат плазмы ма­ теринской крови. Доказано, что во второй половине бере­ менности и до конца ее источником амниотической жидкости, помимо фильтрата плазмы крови матери, явля­ ется секрет амниотической оболочки и пуповины, позже 20 недели — продукт деятельности почек плода, а также секрет его легочной ткани. Объем околоплодных вод зави­ сит от массы плода и размеров плаценты. Так, в 8 недель бе­ ременности он составляет 5—10 мл, а к 10 неделе увеличи­ вается до 30 мл. В ранние сроки беременности количество амниотической жидкости увеличивается на 25 мл/неделя, а в период с 16 по 28 неделю — на 50 мл. К 30—37 неделе объем их составляет 500—1000 мл, достигая максимально­ го (1—1,5 л) к 38 неделе. К концу беременности объем околоплодных вод может уменьшаться до 600 мл, убывая каждую неделю примерно на 145 мл. Количество амниоти­ ческой жидкости менее 600 мл считается маловодием, а количество ее более 1,5 л — многоводием. В начале бере­ менности околоплодные воды представляют собой бесцвет­ ную прозрачную жидкость, которая в процессе беременно­ сти изменяет свой вид и свойства, становится мутноватой, опалесцирующей вследствие попадания в нее отделяемого

сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек эпидермиса, продуктов эпителия амниона, в том числе ка­ пелек жира. Количество и качество взвешенных частиц в водах зависят от гестационного возраста плода. Биохими­ ческий состав околоплодных вод относительно постоянен. Наблюдаются незначительные колебания в концентрации минеральных и органических компонентов в зависимости от срока беременности и состояния плода. Околоплодные воды имеют слабощелочную или близкую к нейтральной реакцию. В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, натрий, кальций, микроэлемен­ ты, мочевина, мочевая кислота, гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогесте­ рон, кортикостероиды), ферменты (термостабильная ще­ лочная фосфатаза, окситоциназа, лактат- и сукцинатдегидрогеназы), биологически активные вещества (катехоламины, гистамин, серотонин), факторы, влияющие на свертывающую систему крови (тромбопластин, фибринолизин), групповые антигены крови плода. Следователь­ но, околоплодные воды представляют собой очень сложную по составу и функциям среду. На ранних стадиях развития плода околоплодные воды участвуют в его питании, способ­ ствуют развитию дыхательных путей и пищеварительного тракта. Позднее они осуществляют функции почек и кожных покровов. Важнейшее значение имеет скорость обмена око­ лоплодных вод. На основании радиоизотопных исследова­ ний установлено, что при доношенной беременности в те­ чение 1 часа обменивается около 500—600 мл вод, т. е. 1/3 из них. Полный обмен их происходит в течение 3 часов, а полный обмен всех растворенных веществ — за 5 суток. Установлены плацентарный и параплацентарный пути об­ мена околоплодных вод (простая диффузия и осмос). Таким образом, высокая скорость образования и обратного всасы­ вания околоплодных вод, постепенное и постоянное изме­ нение их количества и качества в зависимости от срока бе­ ременности, состояния плода и матери свидетельствуют о том, что эта среда играет очень важную роль в обмене ве­ ществ между организмами матери и плода. Околоплодные воды являются важнейшей частью защитной системы, пре­ дохраняющей плод от механических, химических и инфек-

17 Функциональная система мать-плацента-плод

ционных воздействий. Они защищают эмбрион и плод от непосредственного контакта с внутренней поверхностью плодного мешка. Благодаря наличию достаточного количе­ ства амниотической жидкости движения плода свободны.

Итак, глубокий анализ становления, развития и функци­ онирования единой системы мать—плацента—плод позво­ ляет с современных позиций пересмотреть некоторые аспекты патогенеза акушерской патологии и, тем самым, разработать новые подходы к ее диагностике и тактике ле­ чения.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВАКУШЕРСТВЕ

ИПЕРИНАТОЛОГИИ

Методы оценки сердечной деятельности плода

Фоно- и электрокардиография. Наиболее распространен­ ными методами оценки сердечной деятельности плода яв­ ляются электрокардиографическое (ЭКГ) и фонокардиографическое (ФКГ) исследования. Использование этих методов позволяет значительно улучшить диагностику ги­ поксии плода и патологии пуповины, а также антенаталь­ но диагностировать врожденные нарушения сердечного ритма.

Выделяют прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод рас­ полагают на поверхности бедра) и применяют преимуще­ ственно в антенатальном периоде. В норме на ЭКГ отчет­ ливо идентифицируется желудочковый комплекс ()115, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ пло­ да можно зарегистрировать, начиная с 11—12 недель бере­ менности, однако в 100% наблюдений это удается лишь к концу III триместра. Таким образом, непрямую ЭКГ ис­ пользуют после 32-й недели беременности.

Прямую ЭКГ записывают непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса Р-О. и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращен и Г1, характер ритма, величину и про-

должительность желудочкового комплекса, а также его фор­ му. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется в пределах 120—160 /мин, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03—0,07 сек, а его вольтаж варьирует от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается по­ степенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ плода регистрируют при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердеч­ ных тонов. Фонокардиограмма, как правило, представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда определяются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма ва­ риабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 сек (0,06—0,13 сек), И тон — 0,07 сек (0,05-0,09 сек).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитать продолжительность фаз сердечного цик­ ла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (50, общей систолы (5о), диастолы (В). Фаза асин­ хронного сокращения выявляется между началом зубца

и I тоном, длительность ее находится в пределах 0,02—0,05 сек. Механическая систола отражает расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 сек. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17—0,26 сек. Ди­ астола (расстояние между II и I тонами) длится в течение 0,15—0,25 сек. Является важным установление отношения продолжительности общей систолы к длительности диасто­ лы, которое в конце неосложненной беременности состав­ ляет в среднем 1,23.

Карднотокография. В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Со­ временные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать из­ менение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде свето­ вого, звукового и графического изображений. Приборы ос-

нащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и дви­ жения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказа­ ний и абсолютно безвредно.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на перед­ нюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слыши­ мости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в область правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регист­ рации специальный спиралевидный электрод закрепляют на конце головки плода.

Изучение КТГ начинают с определения базального рит­ ма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, со­ храняющуюся неизменной за период 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормаль­ ный базальный ритм варьирует в пределах 120—160 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального рит­ ма ниже 120 уд/мин оценивают как брадикардию, а увели­ чение более 160 уд/мин — как тахикардию. В первом пери­ оде родов тахикардия встречается чаще и имеет более выраженный характер. В связи с этим вьщеляют умеренную (161.—180 уд/мин) и тяжелую (свыше 181 уд/мин) тахикар­ дию. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода. О снижении резервных воз­ можностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. Постоянная брадикардия может быть признаком врожденного порока сердца плода. Так же, как и тахикардия, брадикардия по степени тяжести подразделяется на умерен­ ную (119—100 уд/мин) и выраженную (менее 100 уд/мин).

При характеристике базального ритма необходимо учи­ тывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгно­ венных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых по­ следующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по