6. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение

Инородное тело пищевода – задержавшийся в пищеводе крупный непрожеванный кусок пищи и случайно или преднамеренно проглоченный предмет, не используемый в пищу (куски куриных, мясных или рыбьих костей, дерева, стекла, гвозди, иголки, монеты, значки, пуговицы и др ,что может приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим данным, но может понадобиться использование методов визуализации а также эндоскопия. Некоторые объекты проходят самопроизвольно, но часто требуется эндоскопическое перемещение или удаление.

У младенцев и маленьких детей функция ротоглотки несовершенна, и они часто случайно могут проглотить мелкие, круглые продукты (например, виноград, арахис, конфеты), которые могут застрять. Кроме того, младенцы и маленькие дети часто случайно или из-за любопытства глотают большое количество несъедобных предметов (например, монеты, батарейки), и некоторые из этих предметов могут застрять в пищеводе. В частности вызывает беспокойство застревание круглых плоских батареек, так как они могут вызвать ожоги пищевода, перфорацию и трахео-пищеводный свищ.

Инородные тела в пищеводе обычно застревают в таких местах, где существуют физиологические и патологические сужения просвета. Сужение просвета может быть вызвано сфинктерами (нижним пищеводным сфинктером, верхним пищеводным сфинктером), наружными сосудистыми структурами (например, дугой аорты, аберрантной подключичной артерией), перепонки, кольца, стриктуры, доброкачественные опухоли, раковые опухоли, ахалазия, диффузный спазм пищевода, предшествующей операции и эозинофильный эзофагит.

Осложнения Непроходимость и Перфорация. Обструкция может быть частичной (например, пациент может глотать жидкости или хотя бы выделения полости рта) или полной. Частичная обструкция является менее угрожающей, если предмет не имеет острых краев и не проник в стенку органа, что может привести к перфорации. Полная обструкция плохо переносится клинически, и даже гладкий, но плотно застрявший предмет, может вызвать некроз вследствие сдавления и риск перфорации пищевода, если предмет находится в пищеводе больше 24 часов.

Клинические проявления .Основным симптомом является острая дисфагия. У пациентов с полной обструкцией пищевода наблюдается гиперсаливация и они не в состоянии проглатывать содержимое полости рта. Другие симптомы включают в себя чувство загрудинной тяжести, регургитацию, одинофагию, окровавленную слюну, рвотные позывы и удушье. Гипервентиляция во время тревожности и дискомфорта часто ведет к появлению респираторного дистресса, но на основании диспноэ и стридорозного дыхания или визинга, можно предположить, что инородное тело скорее всего в дыхательных путях, а не в пищеводе.В части случаев инородные тела повреждают стенку пищевода, но не застревают в нем. В таких ситуациях пациенты могут ощущать наличие инородного тела даже при его отсутствии.

Диагностика .1Клиническая оценка,2 Иногда исследование с помощью методов визуализации. 3Частая эндоскопическая оценка

Многие пациенты излагают четкий анамнез поглощенного предмета; и тем, у которых присутствуют симптомы полной обструкции, показана срочная терапевтическая эндоскопия. Пациенты с минимальным проявлением симптомов, у которых сохранено глотание, могут не иметь застревания инородных тел, могут наблюдаться до разрешения симптоматики. Другие пациенты могут нуждаться в методах визуализации.

Некоторые пациенты, например, дети младшего возраста, умственно отсталые взрослые, пожилые люди и лица с психическими заболеваниями, не в состоянии дать адекватную историю проглатывания предмета. Эти пациенты могут быть страдать удушьем, отказываться от еды, иметь рвоту, удушье, визинг, слюну с примесями крови или респираторный дистресс. Исследования с визуализацией также могут быть необходимы у этих больных.

Некоторые инородные тела могут быть обнаружены с помощью обычного рентгена (предпочтительно в 2 проекциях). Рентген лучше всего подходит для обнаружения металлических инородных объектов и крупных костей, а также для выявления признаков перфорации (например, свободного воздуха в средостении или брюшине). Эндоскопическая оценка обычно требуется пациентам с подозрением на проглатывание инородного тела, у которых имеются характерные симптомы, несмотря на отрицательные результаты, полученные с помощью методов визуализации.Пероральное контрастное исследование, как правило, не должно проводиться из-за риска аспирации и утечки контрастного вещества у пациентов с перфорацией. Кроме того, наличие остаточного контрастного материала может затруднить последующее эндоскопическое извлечение.

Лечение Иногда при инородных телах пищевода можно попробовать наблюдение и/или внутривенно глюкагон.Часто - эндоскопическое удаление

Некоторые инородные тела проходят спонтанно в желудок, после чего они обычно проходят полностью через желудочно-кишечный тракт и изгоняются. Пациентов без симптомов обструкции высокой степени и без проглатывания острых предметов, плоских круглых или кнопочных батареек, как правило, можно безопасно наблюдать до 24 часов в ожидании выхода инородного тела из кишечника, на что будет указывать облегчение симптомов. Введение глюкагона 1 мг внутривенно является относительно безопасным и приемлемым вариантом, который иногда позволяет пищевому комку выйти спонтанно путем расслабления дистального отдела пищевода. Инородные тела, которые не проходят в течение 24 часов (1) должны быть удалены, поскольку их задержка увеличивает риск осложнений, в том числе перфорации, а также снижает вероятность успешного удаления.

Лечением выбора является эндоскопическое продвижение пищевого комка в желудок или удаление инородного тела. Перед эндоскопическим продвижением выполняется попытка обвести эндоскоп вокруг пищевого комка и осмотреть пищевод дистальнее комка (например, при сужении просвета или обструкции), а затем завершается путем легкого надавливания на середину пищевого комка. Неотложное эндоскопическое удаление необходимо при наличии остроконечных предметов, круглых плоских или кнопочных батареек, а также при признаках непроходимости с выраженной симптоматикой.Последующий уход для оценки структурных и функциональных нарушений рекомендуются для пациентов с закупоркой пищевода пищей.