24. Геморрой. Выпадение прямой кишки. Этиология. Патогенез

Геморрой- это заболевание, связанное с патологическим увеличением геморроидальных узлов

КЛИНИКА. Чаще всего геморрой развивается постепенно. Вначале возникает ощущение некоторой неловкости, тяжести и зуда в области заднего прохода, нередко отмечаются боли, запоры. Эти ощущения усиливаются после приема острых блюд, алкоголя, иногда после физической нагрузки.

Геморрой сопровождается болевым синдромом, геморроидальным кровотечением, выпадением геморроидальных узлов. В типичных случаях небольшое кровотечение возникает во время или сразу после дефекации (опорожнения кишечника) Факторы, способствующие развитию геморроя: Ожирение, Наследственная предрасположенность. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) или работа, связанная с малой двигательной активностью. Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки).Стресс. Нарушение оттока крови в прямой кишке. Частые запоры. Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени. Трещина заднего прохода. Попадание инфекции. Курение. Беременность и роды. Проблемы с щитовидной железой.

Патогенез. В развитии геморроя ведущую роль играют два фактора — гемодинамический и мышечно-дистрофический. В основе первого лежит дисфункция сосудов, которая приводит к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, вследствие чего увеличиваются размеры кавернозных телец и развиваются геморроидальные узлы. Вторая причина — дистрофические процессы, происходящие в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в просвете прямой кишки.

Под действием различных неблагоприятных факторов происходит увеличение геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. 

Выпаде́ние прямо́й кишки́ — заболевание, образующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Факторы: хроническое натуживание при дефекации, роды, перенесённые ранее операции и неврологические заболевания, а также ряд анатомических особенностей строения таза и кишечника, которые включают в себя:Необычно глубокое прямокишечно-маточное углубление, Слабость мышц, удерживающих прямую кишку, Удлинённая брыжейка прямой кишки, Избыточная сигмовидная кишка, Диастаз (англ.)русск. мышцы, поддерживающей задний проход (англ.)русск., Слабый сфинктер или зияющий задний проход, Вертикальное расположение крестца и копчика, Повышенное внутрибрюшное давление

25. Острый и хронический парапроктит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Парапроктит - заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области.Парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита. Возбудителем инфекции в случае парапроктита чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Парапроктит может развиваться по нескольким причинам: воспалительные заболевания кишечника; геморрой, застой крови в результате варикозного расширения вен;инфекции бактериального типа;травмы слизистой оболочки прямой кишки;анальная трещина без должного лечения;врождённые дефекты прямой кишки;наличие свищей прямой кишки в результате ране перенесённого парапроктита;криптит; воспаление анальных сосочков.Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

 Симптомы ОП : развивается постепенно с повышения температуры тела до 37-38 гр, дискомфорта и болей при испражнении, болей в области анального отверстия и внутренней поверхности ягодицы с соответствующей стороны ,затруднение при опорожнении кишечника и мочеиспускании;. покраснение кожи вокруг анального отверстия, иногда и частично ягодиц. В последующем симптоматика усиливается, значительно нарушается общее состояние, температура тела повышается до 39-40 гр, иногда с примесями сукровицы); если не лечить, симптоматика усугубляется, появляются физиологические изменения. В частности, деформируется анус, образуются рубцы, нарушается работа сфинктера. нарушается сон и аппетит. При длительном существовании заболевания гнойник может прорываться в просвет прилежащих полых органов, с последующим формированием долго заживающих ран и свищевых ходов.\

ХП:повышение температуры тела, озноб;быстрая утомляемость и упадок сил;нервное истощение;головные боли. выделение гноя, слизи, инфильтрата в области анального отверстия

ЛЕЧЕНИЕ: В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-терапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией. Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости. Лечение парапроктита Острый парапроктит. Операция при установленном диагнозе острый парапроктит выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. проводят широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Крайне желательным является произвести вскрытие гнойника с одновременнным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, которая является местом входа инфекции. В противном случае, если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента в ближайшее время либо сформируется свищ, либо будет рецидив (повтор) острого парапроктита.. Операция заканчивается дренированием. После операции пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с введением антибактериальных препаратов, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, введение анальгетиков и ежедневными сменами мазевых повязок. Хронический парапроктит. Лечение направлено на иссечение свищевого хода с обязательным   удалением внутреннего отверстия свища. В некоторых случаях на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, который препятствует проникновению инфекции в околокишечную клетчатку (и, соответственно, предотвращают попадание микробов в параректальную клетчатку). Иногда в случае нахождения свища в мышечных волокнах сфинктера приходится разъединять мышцы прямой кишки с последующим их восстановлением.

26. Острые и хронические анальные трещины. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Трещина прямой кишки или анальная трещина - одно из наиболее часто встречающихся проктологических заболеваний. Это дефект слизистой оболочки в прямой кишке, имеет линейную, овальную или треугольную форму. Его размер достигает 2 см. Этиология: воспаление желудочно-кишечного тракта; механическая травма. Сосудистые изменения (Геморрой).Спазм сфинктера.Гельминтозы у детей.Длительный понос;Частое использование слабительных средств;Анальный секс.роды

Патогенез. На первом этапе возникает дефект слизистой оболочки анального канала, а затем последовательно происходит его инфицирование, очищение и заживление дефекта. Как показали научные исследования, основную роль в процессе регенерации играет местный иммунитет, а хронизация трещин является следствием нарушения функции последней. По-видимому, в ряде случаев первопричиной развития трещин могут быть и воспалительные процессы в анальном канале, связанные с нарушением местного иммунитета.

Классификация анальных трещин • По течению заболевания выделяют острые и хронические трещины. • По локализации различают передние, расположенные на 12 часах по циферблату часов, и задние на 6 часах (копчиковая стенка анального канала), последние встречаются почти у 90% пациентов.

Клиника Боль в заднем проходе на фоне затрудненной дефекации или при прохождении твердого кала. Одновременно появление алой крови. Если трещина на фоне геморроя то выпадение узлов. Спазм анального жома.

Лечение. Консервативное лечение Диета(исключает употребление алкоголя, специй, жареных продуктов. Как правило, рекомендуется белковорастительная диета 3. ) Местная терапия: снятие воспаления, cтимуляция процессов репарации ианалгезия))) Хирургическое лечение трещины • Показания к хирургическому лечению анальной трещины возникают в случае хронизации процесса • К малоинвазивным манипуляциям можно отнести проведение блокады с анестетиком и гормонами или инъекции Ботекса • Операция при анальной трещине предполагает иссечение тканевого дефекта с последующим ведением раны открытым способом до полного заживления ( при спазме сфинктера – сфинктертомия ).

27. Эпителиальный копчиковый ход. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Методы лечения.

Эпителиальный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, несвязанный с крестцом и копчиком, выстланный кожным эпителием и слепо оканчивающийся в подкожной клетчатке выше заднего прохода. Наружу ход открывается одним или несколькими точечными воронкообразными отверстиями, локализованными всегда строго по линии межъягодичной складки, так называемыми первичными отверстиями (первичными эпителиальными погружениями). Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой.

Классификация неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений): 1) острое воспаление ЭКХ:- инфильтративная стадия; - абсцедирование. 2)хроническое воспаление ЭКХ:- инфильтративная стадия - рецидивирующий абсцесс; - гнойный свищ. 3)ремиссия воспаления ЭКХ.

Этиология Основная причина ЭКХ – врожденный дефект развития эмбриона. Среди других причин называют неправильный рост волос – при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова происходит врастание (погружение) волос в кожу и образование кисты.

Теории этиопатогенеза ЭКХ и подразделили их следующим образом: 1) Нейрогенная теория. 2) Теория эктодермальной инвагинации. 3) Теории развития копчикового хода как приобретенного заболевания основаны на ретроградном врастании, «погружении» волос в подкожно-жировую клетчатку с образованием свищевых ходов.

Клиника: наличие свищевого отверстия на коже крестцово-копчиковой области,промежности или ягодичной области;

выделения из свищевого отверстия: серозные, гнойные или сукровичные;периодически возникающий болезненный инфильтрат: в крестцовокопчиковой области, ягодичной области, промежности; дискомфорт в крестцово-копчиковой области;боли в крестцово-копчиковой области, ягодичной области, промежности.

Лечение только оперативное. На амбулаторном этапе показано вскрытие, дренирование абсцесса копчиковой области с последующим консервативным лечением в виде: перевязок, наблюдения хирурга, физиолечения.

Немедикаментозное лечение: Режим: III–свободный режим Диета: стол №15.

28. Общая характеристика рака толстой кишки, тенденция заболеваемости и смертности.

Злокачественное новообразование толстого кишечника - злокачественная опухоль толстой кишки и её придатка червеобразного отростка. Рак толстой кишки - полиэтиологическое заболевание, то есть может иметь под собой множество причин. К ним относятся: генетические факторы, факторы внешней среды (включая питание, канцерогены), воспалительный процесс в кишечнике.Хотя генетика колоректального рака остается до конца не раскрытой, последние исследования показывают её большое значение в развитии болезни.За последние 20 лет заболеваемость раком прямой кишки увеличилась в несколько раз. Причем, чем цивилизованнее страна, тем больше в ней больных. Лидируют в списке США, Канада, Израиль и Австралия, зато Индия, Китай, страны Латинской Америки и Средней Азии плетутся в хвосте. Исключение составляет только Япония, там, несмотря на развитой капитализм, эта патология  встречается  чрезвычайно  редко. Рак прямой кишки — удел преимущественно пожилых людей: подавляющее большинство больных перешагнуло пятидесятилетний рубеж. Сегодня в мире ежегодно регистрируется 510 000 новых случаев рака толстой кишки, из которых рак прямой кишки составляет   30-40%.

29. Факторы, способствующие развитию рака толстой кишки. Опухолевые процессы. Пути метастазирования.

Факторы риска: Диетические — употребление пищи, бедной клетчаткой и богатой твёрдыми животными жирами. Употребление алкоголя.Ожирение. Курение. Воспалительные заболевания кишечника.

По причине поздней диагностики летальность от этого заболевания довольно высока и достигает 40 % в течение года с момента выявления болезни. Наиболее частым органом, в который метастазирует колоректальный рак, является печень. Это обусловлено особенностями венозного оттока от кишечника, который осуществляется через систему воротной вены печени. По данным некоторых авторов, наличие метастазов в печени при колоректальном раке достигает 50 %. Другим частым меcтом рецидива колоректального рака является брюшина. Перитонеальный канцероматоз выявляется примерно у 10% пациентов с только что установленным диагнозом. В случае рецидива, брюшина поражается примерно в 60% изолированно, либо вместе с печенью. По данным пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами колоректального рака в печени без специфического лечения не превышает 2 %, а медиана выживаемости колеблется в пределах 6,6—10 мес.В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6 %, а в крупных специализированных клиниках менее 3 %

30. Клиника, диагностика и лечение рака ободочной кишки. Основные клинические формы. Диагностика, принципы лечения.

Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки. Клинические формы рака ободочной кишки • Токсико-анемическая – анемия, боли в правой половине живота, кишечные расстройства, интоксикация, гипертермия • Обтурационная–нарушения проходимости кишечника, приступообразные боли в животе, усиление перистальтики, • Энтероколитическая – вздутие живота, чередование поносов и запоров, наличие патологических примесей в кале • Псевдовоспалительная – малая выраженность кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости • Опухолевая (атипичная) – нехарактерны общие симптомы и нарушение проходимости кишечника при пальпируемой опухоли в брюшной полости • Диспепсическая– симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии), боли в верхних отделах живота Клиника• Боли в животе – отмечаются у 80% больных при правосторонней локализации встречаются в 2-3 раза чаще • Нарушение моторно-эвакуаторной функции ТК – 85% больных:чувство тяжести в животе, потеря аппетита, тошнота, запоры, вздутие живота, приступообразные боли • Патологические выделения из прямой кишки – слизь, гной, кровь, опухолевые массы. При левосторонней локализации опухоли 60%, правосторонней – 18%. • Изменение общего состояния больного – 75% больных:слабость, недомогание, потеря веса, быстрая утомляемость• Наличие пальпируемой опухоли – 40-60% больных

Диагностика У 5% больных РТК на момент установления диагноза имеется более одного первичного очага, а 30% пациентов имеют аденоматозные полипы. 1 Физикальный осмотр – 60-70% опухолей пальпируются 2 Эндоскопическое исследование – получение материала для морфологического исследования, возможность удаления полипов, (осложнения: кровотечение, перфорация – 0,1-0,2%). 3 Рентгенологическое исследование • ирригоскопия с двойным контрастированием повышает информативность метода в 2 раза • ангиография выявление метастазов в печень, метастатические опухоли до 2 см в 97% случаев контрастируются лучше окружающей ткани печени, при размерах метастазов более 5 см – только 38% • КТ – диагностика метастазов в печень и в забрюшинные лимфоузлы, (с целью контрастирования петель тонкой кишки – за 2-3 часа до исследования прием 200 мл 0,5-1% верографина)

Лечение схема лечения рака ободочной кишки с учетом степени распространенности опухолевого процесса: 0 стадия - иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здоровых тканей;I стадия: - хирургическое лечение; II стадия:•Хирургическоелечение •Адъювантная терапия отдельным больным с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания. IIIстадия: •Хирургическое лечение • Адъювантная терапия IV стадия: • Хирургическое лечение: - удаление первичной опухоли или наложение обходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли; - удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яичники, легкие). • Химиотерапия. • Лучевая терапия.

31. Виды радикальных и паллиативных операций при раке ободочной кишки и прямой кишки.

- Радикальные операции, имеющие целью полное удаление как основного опухолевого очага, так и регионарных лимфатических узлов. - Паллиативные операции, имеющие целью отведение наружу каловых масс, т. е. наложение калового свища - anus praeternaturalis. При этом основной опухолевый очаг остается нетронутым.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ДЛЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Промежностный (со стороны малого таза). 2. Абдоминальный (через переднюю брюшную стенку). 3. Абдомино-промежностный.

ВАРИАНТЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Сфинктеросохраняющие: 1. Передняя резекция прямой кишки. С удалением замыкательного аппарата кишки: 1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. 2. Внутрибрюшная обструктивная резекция прямой кишки (операция Hartmann). 3. Промежностная ампутация прямой кишки

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА : 1) при наличии отдаленных метастазов, 2) в случае прорастания опухоли в кости таза и параректальную клетчатку, 3) у больных старше 70 лет с выраженной анемией.

ПОКАЗАНИЯ К ПАЛЛИАТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1Местное распространение опухолевого процесса без отдаленного метастазирования. 2. Первичная опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. 3. Генерализация опухолевого процесса. ВИДЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 1. Операции с удалением первичной опухоли (условно радикальные, консервативные). 2. Отключение кишки с опухолью и наложение колостомы.

32. Острый аппендицит. Варианты расположения червеобразного отростка.

Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса.Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, осложненного инфильтратом, и характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Варианты положения аппендикса:Нисходящее: отросток опускается в малый таз, где граничит с мочевым пузырем, маткой, её придатками; чаще других бывает вовлечен в грыжу;Внутреннее (медиальное): отросток находится в толще петель кишечника, при гнойных осложнениях наиболее часто возникают перитонит и спаечная болезнь;Переднее: граничит с передней брюшной стенкой. Частым осложнением является образование спаек;Наружное (латеральное): отросток находится в правом боковом канале. Часто такой аппендицит бывает хроническим;Подпеченочное: отросток под печенью или около стенки желчного пузыря;Заднее (ретроцекальное): разделяют на: внутрибрюшинное и внебрюшинное;Внутриорганное (интрамуральное): отросток находится в стенке слепой кишки;Левосторонее: при трансположении органов

33.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ,КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА.Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Бывает:катаральный (простой, поверхностный),флегмонозный, эмпиема червеобразного отростка,гангренозный Жалобы:боль в правом нижнем квадранте живота (в правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка;тошнота, 1-2 кратная рвота в начале заболевания;анорексия;сухость во рту

Анамнез:боль появляется внезапно, начинается в эпигастрии (сипмтом Кохера-Волковича) или в параумбиликальной области (симптом Кюммеля), через 2-3 часа перемещается и локализуется в правом нижнем квадранте живота (правой подвздошной области) при типичном расположении червеобразного отростка

Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм:при катаральном аппендиците общее состояние не страдает, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;при эмпиеме червеобразного отростка симптомов перемещения боли (Кохера-Волковича, Кюммеля) не наблюдается, боль локализованная, носит пульсирующий характер, сопровождается ознобом с повышением температуры до 38-390С, локальный мышечный дефанс и другие симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют; при гангренозном аппендиците температура тела может быть нормальной или субнормальной (ниже 36 0 С), не соответствует уровню тахикардии - больше 100 ударов в минуту («токсические ножницы»), интенсивность болевого синдрома значительно снижается, более выражены симптомы раздражения брюшины; при перфоративном аппендиците момент прободения проявляется резкой болью на фоне снижения интенсивности боли вследствие гангрены отростка, появляются симптомы раздражения брюшины, признаки эндогенной интоксикации; •при остром аппендиците у беременных сложности в диагностике обусловлены невыраженностью болевого синдрома, наличием тошноты, рвоты, периодической боли внизу живота у женщин при обычном течении беременности; характерно перемещение боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля), локализация боли во второй половине беременности выше типичной проекции, при этом отмечается ее усиление в положении на правом боку (Тараненко-Богдановой), локальное мышечное напряжение выражено слабо, особенно при поздних сроках беременности (из-за растяжения передней брюшной стенки, а также локализации слепой кишки с отростком позади увеличенной матки); •у лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, локальный мышечный дефанс не отчетливый вследствие возрастной релаксации мышц, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен. •Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа. •Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита. •Симптом Щеткина-Блюмберга - ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли

34. Показания к аппендэктомии. Противопоказания. Операционные доступы, виды обезболивания, показания к дренированию и тампонированию брюшной полости.а) Показания для аппендэктомии: - Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов). - Противопоказания: нет. - Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция. б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний. в) Специфические риски, информированное согласие пациента: -Лапаротомия - единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов - Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом - Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля - Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев) - Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев) - Повреждение подвздошно-пахового нерва - Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления) - Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит) г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира). д) Положение пациента. Лежа на спине. е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия. ж) Этапы операции: - Доступ - Рассечение апоневроза наружной косой мышцы - Разделение мышцы - Разрез брюшины - Мобилизация купола слепой кишки - Выведение купола слепой кишки в рану - Анатомия червеобразного отростка - Скелетизация червеобразного отростка - Раздавливание основания отростка - Перевязка и удаление - Погружение культи отростка - Шов брюшины - Шов мышцы - Шов апоневроза наружной косой мышцы - Ретроцекальное расположение отростка - Отводящие швы - Антеградная аппендэктомия - Мобилизация восходящей ободочной кишки - Выведение ретроцекального отростка впередПослеоперационный уход после удаления аппендикса: - Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день. - Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища - со 2-3-го дня. - Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства. - Активизация: сразу же. - Период нетрудоспособности: 1-2 недели. Наличие деструктивного аппендицита и гнойного выпота в брюшной полости является абсолютным показанием к дренированию брюшной полости (полость малого таза), необходимо использовать медицинские силиконовые трубки.

35.ОСЛОЖНЕНИЕ АППЕНДИЦИТА.ПИЛЕФЕБРИТ •перфорация•аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление)•аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):- рыхлый- плотный•периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление)•периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление)•перитонит•забрюшинная флегмона Осложнения острого аппендицита можно разделить на два вида: дооперационные и послеоперационные. Такое разделение достаточно условно (потому что некоторые бывают и до, и после операции), но для общего понимания это будет рационально. Первые обычно происходят при несвоевременном обращении в стационар. Также причинами бывают случаи неверной постановки диагноза и аномального расположения аппендикса или течения болезни. К дооперационным осложнениям относятся разрыв (перфорацию) червеобразного отростка, подпеченочный, поддиафрагмальный, тазовый и межкишечный абсцессы, воспаление брюшины (перитонит), аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, пилефлебит (тромбофлебит воротной вены). •При запоздалом обращении или пролонгации лечения может случиться такое осложнение, как перфорация (разрыв) аппендикулярного отростка, которая обычно может развиться после третьих суток после появления первых симптомов, характеризуется острой болью и нарастающими перитональными симптомами. В этом случае оперативное лечение становится более сложновыполнимым – кроме собственно аппендэктомии, приходится санировать («почистить») и дренировать (установить дренажные трубки) всю брюшную полость. После 3-4 дня с возникновения заболевания может развиться аппендикулярный инфильтрат (организм пытается ограничить воспалительный процесс, не дать ему распространиться), его зачастую сложно выявить до хирургического вмешательства - чаще его определяют только во время операции. Если пациент долго не обращался за медицинской помощью, то может развиться аппендикулярный абсцесс – локальное скопление гноя. Возможно возникновение гнойника в малом тазу (тазовый абсцесс). Его симптомами является диарея, частое мочеиспускание, боли над лоном, рези в животе. В редком случае до операции может развиться поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя под куполом диафрагмы, как правило, справа. Во всех случаях лечение только оперативное, вкупе с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.Исключением является только плотный аппендикулярный инфильтрат – в этом случае воспаление «давят» антибиотиками с последующей аппендэктомией через несколько месяцев. Если у пациента развился пилефлебит, при котором воспаление затронуло вены печени, то он сопровождается продолжительной лихорадкой, пациента знобит, кожа приобретает желтый цвет. Развивается тяжелое гнойно-токсическое поражение печени, для больного это состояние может закончиться сепсисом и даже летальным исходом. •Послеоперационные(Такие осложнения встречаются чаще, нежели дооперационные, и проявляются у пожилых пациентов, а также у больных с ослабленным иммунитетом, либо у поздно поступивших в стационар. Их можно разделить на ранние(Раннее наступает в ближайший период с момента удаления аппендикса, к нему относят осложнения со стороны раны или соседних органов: могут разойтись швы после операции (эвентрация), несостоятельность культи отростка, кровотечение в брюшную полость, продолжится воспалительный процесс (вялотекущий перитонит). Также возможно возникновение межпетлевых, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов – тех самых, о которых я писал выше. Такие осложнения не очень часто встречаются, но они могут нанести большой вред здоровью без экстренной повторной операции - санации и дренирования брюшной полости. Ещё более опасен для пациента пилефлебит, который бурно возникает в течение нескольких первых суток после удаления аппендикса и влечет за собой тяжелое поражение печени) и поздние(По истечении двух недель после операции начинается период поздних послеоперационных осложнений, к которым относятся нагноение (обычно бывает раньше) и расхождение раны, келоидные рубцы, невриномы, лигатурные свищи, формирование послеоперационной грыжи, острая спаечная кишечная непроходимость. Такие последствия необходимо ликвидировать повторным хирургическим вмешательством, а далее наблюдать пациента). Самое серьёзное осложнение этого периода – тромбоэмболия легочной артерии. Пилефлебит – острое гнойно-воспалительное заболевание воротной вены, сопровождающееся тромбозом и проявляющееся признаками интоксикационного синдрома, портальной гипертензии, полиорганной недостаточности. Это вторичная патология, развивающаяся при наличии инфекционного очага в животе и отличающаяся высокой летальностью.Золотым стандартом диагностики является КТ органов брюшной полости; для подтверждения диагноза проводят общий и биохимический анализ крови, УЗИ и допплерометрию сосудов печени, МРТ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита является гектическая температура с потрясающими ознобами. Понижение температуры наступает после проливного пота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание затруднено. Живот мягкий, слегка болезненный (как правило, в правом подреберье), иногда вздут. Перитонеальных симптомов нет. В просвет воротной вены попадает такой тромб, и развивается пилефлебит. Случается это, когда больные опаздывают с обращением за медицинской помощью. Пилефлебит регистрируется у новорожденных детей или пожилых людей, одинаково часто, как среди женщин, так и среди мужчин.Особенностями пилефлебита являются:•Отсутствие характерной симптоматики, •Наслоение признаков вторичной патологии на симптомы основного заболевания. Пилефлебит – достаточно редкая, но очень опасная патология, симптомы которой неспецифичны. Больные жалуются на жар, озноб, отсутствие аппетита, потливость, сильнейшую боль в животе, преимущественно справа.В тяжелых случаях у них развивается асцит и желтуха. При отсутствии своевременного лечения формируются абсцессы в печени

36.ОКН. КЛАССИФИКАЦИЯ,МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Кишечная непроходимость (илеус, ileus) — клинический симптомо комплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механическим препятствием и/или изменением двигательной активности) на кт Тонкокишечные чаши Клойбера Классификация По уровню возникновения ‒ клинически целесообразно ориентироваться на 4 уровня непроходимости отделов ЖКТ:верхняя (проксимальная):•эзофагальная, обычно на уровне перехода пищевода в желудок;•на уровне выходного отдела желудка или проксимальных отделов тонкого кишечника; нижняя (дистальная):•обструкция дистальных отделов тонкого кишечника;•обструкция толстого кишечника. По этиологии ‒ на любом уровне обструкция может быть функциональной (динамической, нарушение перистальтики), или механической (органической), или сочетанной. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого ‒ полная или частичная.По клиническому течению ‒ транзиторная (острая) или персистирующая (хроническая). У пациентов могут отмечаться повторяющиеся эпизоды непроходимости, которые разрешаются через несколько дней покоя для ЖКТ. Частота и продолжительность эпизодов непроходимости имеют тенденцию к увеличению, и в конечном итоге она становится полной и необратимой. Прогноз обычно неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 1‒3 месяца.При физикальном обследо вании пациента с кишечной непроходимостью можно выявить целый ряд симптомов. Симптом Валя — неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз. Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускуль тации живота выявляется «шум плеска» Симптом Цеге-Мантейфеля — в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости . Симптом Спасокукоцкого — шум «падающей капли». Ранним рентгеновским признаком кишечной непроходимости является поперечная исчерченность (соответствует отечным складкам Керкринга) растянутых, пневматизированных петель тонкой кишки — симптом Кейси, или симптом «рыбьего скелета»

37.ОКН. Особенности предоперационного периода и послеоперационного ведения больных. Принципы консервативного лечения и показания к оперативному лечению.Кишечная непроходимость (илеус, ileus) — клинический симптомо комплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику, вызванным различными причинами (механическим препятствием и/или изменением двигательной активности).ЭТИОЛОГИЯ.В развитии кишечной непроходимости играют роль многие факторы. Их обычно разделяют на предрасполагающие (как правило, механические изменения брюшной стенки, связочного аппарата брюшной полости, брыжейки или стенки кишки, инородные тела в просвете кишки) и производя щие (чаще функциональные расстройства моторики). Предрасполагающие факторы: 1) врожденные аномалии развития — дефекты и слабые места диафрагмы, передней и задней брюшной стенки; долихосигма, неполный пово- 7 рот кишечника, дополнительные складки брюшины, «карманы» брюшной полости, сосудистые мальформации; 2) приобретенные факторы — спайки, рубцовые деформации, инородные тела, последствия воспалительных заболеваний и т. д. Производящие факторы — резкое увеличение двигательной активно сти кишечника вследствие повышенной пищевой нагрузки (особенно после голодания), медикаментозной стимуляции, повышения внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, развития энтероколита. Таким образом, даже наличие механического субстрата в брюшной по лости может определенное время не вызывать клинических признаков нарушения пассажа по кишечнику. Поэтому в ряде случаев, при отсутствии при знаков перитонита или странгуляции, консервативными мероприятиями можно успешно разрешить явления кишечной непроходимости. Наиболее часто это происходит при спаечной болезни брюшной полости. Однако все гда надо помнить, что механическую причину нарушения пассажа можно устранить только хирургическим путем. Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной операции (перитонита, странгуляции) и включает: 1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови, энергодефицита: − базисные инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хло рида натрия и др.), 5- или 10%-ный раствор глюкозы; − сбалансированные полиионные растворы (трисоль); − по показаниям: коллоидные плазмозаменители на основе гидрокси этилированного крахмала . 2. Эвакуацию содержимого желудка через зонд (назогастральная инту бация или более перспективная эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, которая повышает эффективность консервативного лечения и уско ряет сроки принятия тактического решения).3. Новокаиновые паранефральные блокады (при отсутствии противо показаний).4. Введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гид рохлорида, дротаверина) или проведение продленной эпидуральной анесте зии (этот способ наиболее актуален при лечении динамической непроходи мости и энтеральной недостаточности при тяжелом течении острого панкре атита). 5. Сифонную клизму, а также эндоскопическую деторсию в случае за ворота сигмы (при отсутствии перитонита).6. При получении положительного эффекта лечения — внутрикишеч ное введение водорастворимого контраста (хуже — бариевой взвеси) с кон тролем пассажа.. Предоперационная подготовка зависит от типа и уровня непроходимости, выраженности водно-электролитных рас стройств, интоксикации, органной дисфункции, характера и тяжести сопут ствующих заболеваний. Объем и длительность предоперационной подготов ки решается индивидуально совместно хирургом и анестезиологом. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений выпол няется по показаниям Премедикационная антибиотикопрофилактика проводится за 1–2 ч до операции одним из антибиотиков. Хирургический доступ — срединная лапаротомия. при подозрении на спаечную тонкокишечную непроходимость выбор может склониться к лапароскопии. Де компрессия кишечника после вмешательства осуществляется назогастраль- 37 ным зондом, в некоторых случаях необходима эндоскопическая назоинте стинальная интубация кишки на 30–50 см дистальнее связки Трейтца.После лапаротомии удаляют выпот из брюшной полости (со взятием материала на бакпосев) и приступают к ревизии кишечника для установле ния вида и уровня непроходимости. Зона непроходимости обычно выявляется как перепад диаметров приводящей и отводящей кишки