- •Синдромология в хирургии
- •Список сокращений
- •Синдром обструкции дыхательных путей
- •Тема №1. Синдром обструкции дыхательных путей при злокачественных и доброкачественных опухолях легких Информационная часть
- •Ответы:
- •Ситуационная задача № 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Демонстрационный материал
- •Тема №2. Синдром обструкции дыхательных путей при неопухолевых заболеваниях легких и плевры
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача № 3
- •Ситуационная задача №4
- •Демонстрационный материал
- •Тема №3. Синдром обструкции дыхательных путей при заболеваниях средостения и трахеи, а также при сочетанной травме груди Информационный блок
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача № 2
- •Демонстрационный материал
- •Раздел 2. Синдром дисфагии
- •Тема № 4. Синдром дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях пищевода неопухолевой природы
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача№4
- •Ситуационная задача №5
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 5. Синдром дисфагии при злокачественных и доброкачественных опухолях пищевода
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача № 2
- •Демонстрационный материал
- •Раздел 3. Синдром хронической сердечной недостаточности
- •Тема №6. Синдром коронарной недостаточности
- •Ситуационная задача
- •Демонстрационный материал
- •Тема №7. Синдром хронической сердечной недостаточности при врожденных пороках сердца и крупных сосудов
- •Ситуационная задача№ 1
- •Стуационная задача №2
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 8. Синдром хронической сердечной недостаточности при приобретенных пороках сердца
- •Семиотика приобретенных пороков сердца
- •Диагностика и дифференциальная диагностика.
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 9. Синдром хронической сердечной недостаточности при прочих заболеваниях сердца
- •Общие признаки кардиомегалий:
- •Этиология кмг
- •Опухоли сердца
- •Перикардиты, выпоты в перикард
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача № 2
- •Демонстрационный материал
- •Раздел 4. Синдром сосудистой недостаточности
- •Тема № 10. Синдром хронической ишемии органов и тканей
- •Диагностика.
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача №4
- •Ситуационная задача №5
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 11. Синдром острой артериальной непроходимости. Тромбоэмболия легочной артерии.
- •Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости
- •Ситуационная задача №1
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 12. Синдром хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитический синдром
- •Ceap-классификация
- •Клиническая классификация.
- •Этиологическая классификация.
- •Анатомическая классификация.
- •Патофизиологическая классификация.
- •Клиническая шкала (подсчет баллов).
- •Шкала снижения трудоспособности.
- •Диагностика
- •Комплексное консервативное лечение
- •Диагностика птфс
- •Задачи лечения постромбофлебитического синдрома
- •Ситуационная задача №1
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 13. Синдром сердечно-сосудистой недостаточности при аневризмах аорты
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача № 2
- •Демонстрационный материал
- •Синдром механической желтухи
- •Тема № 14. Синдром механической желтухи при неопухолевых и паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача№4
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 15. Синдром механической желтухи при злокачественных и доброкачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны
- •Ситуационная задача№1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача№4
- •Демонстрационный материал
- •Синдром болей в животе
- •Тема № 18. Синдром болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях
- •Предварительное заключение:
- •Окончательное заключение:
- •Тестовые задания для самоконтроля:
- •Ответы:
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача №4
- •Ситуационная задача №5
- •Ситуационная задача№ 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 19. Синдром болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача №3
- •Демонстрационный материал
- •Синдром желудочно-кишечных кровотечений
- •Тема № 20. Синдром желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Демонстрационный материал
- •Тема № 21. Синдром желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Демонстрационный материал
- •Содержание
Ситуационная задача №1
Больной, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводилась консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки воздуха. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. АД – 100 и 60 мм.рт. ст., пульс – 110 уд. в 1 мин. Живот болезненный в эпигастральной области. Нв- 81 г\л, Ht – 0,28, эр.- 2,6 х 10. В условиях операционной выполнено экстренное эндоскопическое исследование. В желудке большое количество свежей крови. Установите диагноз. План лечения?
Рис. 84. Эзофагогастрограмма.
Ответ: Язвенная болезнь желудка, продолжающееся кровотечение.
Показано проведение попытки эндоскопического гемостаза (инъекция 3% раствора этоксисклерола) с целью проведения предоперационной подготовки. При неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция – лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.
Ситуационная задача №2
Больной 38 лет, с жалобами на рвоту кофейной гущей, боли в эпигастраной области. Изх анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 8 лет. Пациенту выполнено ФГДС. Установлен диагноз: Кровоточащая язва желудка. Стадия кровотечения FIIB.
Кровотечение скрытое, подтверждено реакцией Грегерсена. Состояние пациента средней тяжести. Какая тактика лечения?
Ответ: Отсроченное оперативное вмешательство.
Демонстрационный материал
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС.
Лапароскопия.
Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.
Учебные видео- и DVD-фильмы.
Посещение диагностических кабинетов.
Тема № 21. Синдром желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии
Желудочные кровотечения неязвенного происхождения могут быть связаны с раком желудка, полипами, геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми язвами, артериовенозной мальформацией, синдромом Маллори-Вейса и другими причинами. Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта развиваются при геморрое, злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки, дивертикулезе толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, опухолях тонкой кишки и ряде редких заболеваний, приводящих к развитию кровотечения (полипы ободочной кишки, туберкулез и сифилис толстой кишки, дивертикул Меккеля). Особую группу патологических состояний, являющихся относительно частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений составляют болезни крови и кровеносных сосудов и другие системные заболевания (болезни Верльгофа, Шенлейна-Геноха, лейкозы, атеросклероз, гипертоническая болезнь, лимфогранулематоз). Следует выделить еще одну группу заболеваний органов, располагающихся вблизи пищеварительного тракта, приводящих к появлению крови в его просвете. Это разрывы аневризм аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника; гемобилия после закрытой или открытой травмы печени, вследствие аррозии сосудов печени при ее абсцессах; гнойный панкреатит, осложнившийся образованием желудочной фистулы и аррозией сосудов желудка или селезенки.
Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. Поэтому выделяют две основные группы:
язвенные и неязвенные геморрагии. В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.
Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения очень разнообразны по своему происхождению. Выделяют следующие патогенетические группы кровотечений:: острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии, кровотечения при эрозивном геморрагическом гастрите, кровотечения из вен пищевода при портальной гипертензии, кровотечения при геморрое, эрозивные кровотечения из пищеварительного тракта, кровотечения при гипертонической болезни и атеросклерозе, кровотечения при дивертикулах пищеварительного тракта, кровотечения при системных заболеваниях крови, кровотечения при инфекционных заболеваниях, кровотечения при интоксикациях, кровотечения при механических повреждениях слизистых оболочек пищеварительного тракта и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз, химический ожог пищевода).
Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать важное значение не только происхождению, но и локализации источника кровотечения.
Объединение заболеваний по локализации имеет важное практическое значение при проведении дифференциального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, осо- бенно при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству.
Острые желудочно-кишечные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из дыхательных путей, поскольку последние могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения из дыхательных путей возникают при повреждении слизистой оболочки, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.
Острые кровотечения из тонкой кишки развиваются при: раке, тромбозе мезентериальных сосудов, острой язве, язвенном энтероколите, забрюшинной лимфосаркоме, болезни Рандю—Ослера, а также при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови.
Острые кровотечения из толстой кишки возникают при: при раке, колите, полипозе, дизентерии, дивертикуле, острой язве, холере, туберкулезе, инвагинации, тром- бозе мезентериальных сосудов.
Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдают при: геморрое, раке, анальных трещинах, повреждениях прямой кишки, полипе, выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите, после биопсии.
В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние больного.
Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и ЦВД; 3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность для жизни пациента.
Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными.
Принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст.
Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250000— 3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт. ст.
Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.
Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях включает:
фиброгастродуоденоскопию;
рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
введение назогастрального зонда;
ангиографию;
радиоизотопное сканирование. Показания к операции:
Продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения;
Профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение показано:
при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии;
при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой недостаточности);
Рецидив кровотечения;