Ситуационная задача №1

Больной Ж., 59 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую боль в правой нижней конечности, похолодание кожных покрово конечности в области стопы и голени, снижение ее чувствительности. Считает себя больным в течение 2 дней, когда впервые развились вышеописанные жалобы.

При осмотре: правая нижняя конечность прохладная на ощупь, определяется пульсация общей бедренной артерии, дистальнее пульсация (в области подколенной артерии и артерий голени) не определяется. Активные и пассивные движения в голеностопном и коленном суставах сохранены. Глубокая чувствительность не нарушена, поверхностная – снижена.

Какое обследование необходимо пациенту для уточнения диагноза?

Ответ: УЗДГ артерий нижних конечностей; УЗ дуплексное сканирование; артериография; ЭКГ; эхокардиография; рентгенография легких

Пациенту был установлен диагноз: Острый тромбоз поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, острая ишемия правой конечности 2А стадия.

Рис. 60. УЗДГ правой задней тибиальной артерии до операции

Рис. 61. УЗДГ правой задней тибиальной артерии после операции

Вопрос: Какое лечение показано пациенту?

Ответ: Тромбэктомия из поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, бедренно-подколенное шунтирование справа.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ.

2. УЗ дуплексное сканирование.

3. Аортоартериография.

4. Спиральная компьютерная томография

5. Магнитно-резонансная компьютерная томография.

6. Учебные видео- и DVD-фильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

Тема № 12. Синдром хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитический синдром

Хроническая венозная недостаточность – синдром, приобретающий все большую социальную значимость. Социальная значимость обусловлена тем, что этой

патологией страдает до 25-30 % трудоспособного населения развитых стран. В нашей стране, по самым приблизительным оценкам, она имеет место у 30 млн. человек. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально–экономическую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН). Варикозная трансформация вен проявляется их расширением, формированием узлов (от лат. varix-pacширение вены), спиралеобразным или "змеевидным" скручиванием.

Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.

Формы варикозной болезни:

1. внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;

2. сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

3. распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

4. варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]:

Степень Симптомы 0 Отсутствуют

I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек

II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. Четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее.

Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.

На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology), которая учитывает клинические, этиологические, анатомо- морфологические и патофизиологические аспекты ХВН: