Синдром механической желтухи

«Когда все симптомы налицо, то диагноз нечего ставить; он уже и так стоит. В том и секрет хорошего хирурга, чтобы ставить диагноз по неполным симптомам».

Н.И. Гуревич (1871-1962)

Желтуха – синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха – осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Проблема диагностики и лечения заболеваний вызывающих механическую желтуху представляет большой интерес как для хирургов, так и для врачей всех других специальностей. Это связано с тем обстоятельством, что частота болезней сопровождающихся желтухой вообще, и механической в частности, не уменьшается. Неудовлетворительные результаты лечения больных с желтухой обусловлены: незнанием практическими врачами клинической симптоматики, значительно возросших диагностических возможностей в современной медицине, неправильным выбором диагностической программы или неверной трактовкой полученных результатов. Все желтухи делятся на механические, паренхиматозные и гемолитические. Синдром механической желтухи - один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Сюда могут относиться: опухоли (рак поджелудочной железы (ПЖ), рак фатерова соска, рак холедоха или 12 перстной кишки, опухоли Клаккина, метастазы в гепатодуоденальную связку), желчно-каменная болезнь (холедохолитиаз, синдром Бувере и Миризза, постхолецистэктомический синдром), нечастые болезни как стриктуры желчных протоков, склерозирующий холангит, индуративный головчатый панкреатит, папиллит, стеноз фатерова соска или ятрогенные повреждения холедоха, экзотические причины как описторхоз или аскоридоз и т.д.

Дифференциально-диагностические критерии желтух представлены в следующей таблице № 1.

Таблица №1

Дифференциально-диагностические критерии желтух

Признаки	Гемолитическая желтуха (надпеченочная)	Паренхиматозная (печеночная) желтуха	Механическая (подпеченочная) желтуха
Причины	Повышенный гемолиз	Печеночная недостаточность	Обтурация общего желчного протока
Анамнез	Предшествующие обострения, семейный характер	Контакт с больными вирусным гепатитом, инъекции, гемотрансфузии,	Могут быть предшествующие обострения

		алкоголизм, гепатотоксические средства
Тип развития	Быстрый, с анемией, иногда лихорадка и озноб	Постепенный, после периода тошноты и потери аппетита.	Быстрый, после приступа болей. Постепенное развитие при новообразовании
Кожный зуд	Незначительный	Незначительный	Выраженный
Цвет кожи	Лимонно-желтый, светлый	Желтый	Зелено-желтый, темный
Размеры печени	Норма или умеренное увеличение	Равномерно увеличена. При циррозе уменьшена и уплотнена.	Норма или умеренное увеличение
Размеры селезенки	Увеличена	Увеличена	Норма
Желчный пузырь	Не увеличен	Не увеличен	Может пальпироваться
Прямой билирубин крови	Не увеличен	Повышен	Значительно повышен
Непрямой билирубин крови	Повышен	Повышен	Незначительно повышен
Функциональные пробы печени	Не изменены	Сильно изменены	Слегка изменены
Щелочная фосфатаза сыворотки	В норме	Может быть слегка повышена	Заметно повышена
Тесты гемолиза	Положительные	Отрицательные	Отрицательный
Цвет кала	Темный	Светлый	Светлый
Стеркобилин в кале	Резко повышен	снижен	Снижен или отсутствует
Желчные пигменты в моче	Повышение уробилиногена и стеркобилирубино- гена. Моча темного цвета	Повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия. Моча темно- бурого цвета	Выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяются, моча темно-коричневого цвета