Учебник по топке

1341

поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением кожно-сумочного шва,

обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В

такой ситуации рекомендуют примененять более широкие разрезы типа Текстора или двустороннюю паракондилярную артротомию по .Корневу .

Артротомия коленного сустава по Лангенбеку.

Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы . Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника.

Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения общего малоберцового нерва.

Артротомия по Текстору.

Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава .

Техника.

Коленный сустав находится в полусогнутом положении.

Разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и сбоку от надколенника

(парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки.

1342

Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх,

вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретрокондилярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.

Паракондилярная артротомия по Корневу.

Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты

Техника.

Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1—1,5 см.

Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели.

Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.

Резекция коленного сустава по Текстору Показание. Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей

костей.

Техника.

Колено больного согнуто.

Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз,

соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости .

Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig. patellae), боковые и крестообразные связки, затем вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра.

1343

Спиливают суставные поверхности надколенника, бедренной и большеберцовой костей.

Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами.

Концы пересечённой собственной связки надколенника сшивают.

Накладывают швы на кожу.

Конечность фиксируют гипсовой повязкой.

Единственный недостаток этой операции — пересечение связки надколенника (lig. patellae).

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,

REGIOCRURISANTERIOR

Границы. Верхняя — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная — по внутреннему краю tibiae, латеральная — по борозде,

разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

В подкожной клетчатке располагаются поверхностные сосуды и нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis,

появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.

Вены ноги делятся на поверхностные, глубокие и прободающие Глубокие вены ноги лежат под глубокой фасцией и сопровождают

одноименные артерии.

Они начинаются подошвенными пальцевыми венами от венозных сплетений на подошвенной поверхности стопы, затем образуют четыре подошвенные

1344

плюсневые вены, которые, сливаясь, образуют глубокую подошвенную венозную дугу. Из этой дуги кровь оттекает по медиальной и латеральной подошвенным венам, которые, соединяясь позади медиальной лодыжки, образуют заднюю большеберцовую вену.

Передняя болыпеберцовая вена начинается от тыльной поверхности стопы.

Она проходит между большеберцовой и малоберцовой костями, проникает через межкостную мембрану и, сливаясь с задней большеберцовой веной, образует подколенную вену.

Подколенная вена через сухожильную щель вступает в приводящий канал, где продолжается в бедренную вену, которая затем проходит в бедренном треугольнике и в сосудистой лакуне под паховой связкой переходит в наружную подвздошную вену.

Глубокие вены соединяются между собой и с поверхностными венами с помощью прободающих вен. Глубокие вены имеют ряд притоков, самый большой из них — глубокая вена бедра.

К поверхностным венам ноги относятся большая и малая подкожные вены ноги и их многочисленные притоки, как именные, так и безымянные.

Они лежат между кожей и глубокой фасцией, в подкожной жировой клетчатке.

Большая подкожная вена ноги начинается от тыльных пальцевых и тыльных плюсневых вен стопы, образующих при слиянии тыльную венозную дугу стопы, из которой берет начало медиальная краевая вена. Последняя продолжается в большую подкожную вену ноги спереди от медиальной лодыжки, следуя позади подкожного нерва. Далее эта вена восходит по медиальному краю большеберцовой кости,

огибает сзади медиальный мыщелок и переходит на переднемедиальную поверхность бедра.

В области овальной ямки большая подкожная вена ноги впадает в бедренную вену примерно на 1 см ниже и на 4 см латеральнее лобкового бугорка и на 2,5 см ниже паховой связки .

1346

В прободающих венах имеются клапаны. При несостоятельности или отсутствии клапанов кровь при сокращении икроножных мышц устремляется в поверхностные вены. Это приводит к повышению давления в последних и в конце концов к их варикозному расширению.

Прободающие вены подразделяют на прямые и непрямые Непрямые прободающие вены (соединительные вены) представляют собой

небольшие поверхностные сосуды. Они прободают глубокую фасцию и соединяются с внутримышечными венами, которые впадают в притоки глубоких вен.

Прямые прободающие вены непосредственно соединяют поверхностную и глубокую вены.

К ним можно отнести большую и малую подкожные вены ноги в области их устья, а также ряд более мелких, связанных с ними прободающих вен.

На голени выделяют следующие прямые прободающие вены.

1.Прободающая вена Бойда расположена немного ниже коленного сустава. Соединяет большую подкожную вену ноги или заднюю арочную вену с задней большеберцовой веной ноги.

2.Латеральная прободающая вена расположена на передней поверхности голени на границе ее средней и нижней трети.

На медиальной поверхности нижней и средней трети голени расположены

прободающие вены Коккета (по локализации они делятся на верхние, средние и

нижние).

3.Верхние прободающие вены Коккета расположены примерно на середине голени по заднему краю большеберцовой кости. Они соединяют большую подкожную вену ноги или ее приток с задней большеберцовой веной.

4.Средние прободающие вены Коккета расположены на 7,5—10 см выше медиальной лодыжки.

5.Нижние прободающие вены Коккета находятся позади и ниже медиальной лодыжки.

1347

Описаны и другие, более мелкие и не всегда встречающиеся прободающие

вены.

Вены ноги подвержены индивидуальной изменчивости :

1.Малая подкожная вена ноги может впадать в большую подкожную вену ноги, в глубокие вены ниже коленного сустава либо в заднемедиальную вену.

2.Существует много различных вариантов впадения наружных половых вен, поверхностной вены, огибающей подвздошную кость, поверхностной надчревной вены в большую подкожную вену ноги в области овальной ямки.

3.Большая подкожная вена ноги может впадать в бедренную вену на 5 см ниже овальной ямки.

4.На медиальной поверхности бедра может находиться добавочная подкожная вена ноги. Ее не следует путать с заднемедиальной веной.

5.Притоки большой подкожной вены ноги, которые расположены в паховой области, могут впадать в бедренную вену.

Вэтом случае существует опасность перевязки бедренной вены вместо большой подкожной вены ноги.

6.Встречается удвоение большой подкожной вены ноги ниже коленного

сустава.

7.Наружная половая вена может иметь два и даже три ствола.

Передняя и задняя большеберцовые вены, малоберцовые вены, бедренная и внутренняя подвздошная вены имеют клапаны, расположенные примерно через каждые 2,5 см.

Все прободающие вены имеют клапаны, направляющие кровоток только в одном направлении: из поверхностных вен в глубокие

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magnaв сопровождении n. saphenus, с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и n. cutaneous surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, v.v. perforantes, соединяются с глубокими венами .

1348

Собственная фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.

Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен.

Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение .

Собственная фасция голени спереди прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae. Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное,и

одно на задней поверхности голени-заднее.

Каналы голени:

1)Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (Грубера )

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (Грубера ) располагается между поверхностной и глубокой группами мышц ( в нем лежит задний сосудисто-

нервный пучок голени)

Входное отверстие канала («ворота смерти») располагается между m. popliteus

спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solius,

сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал.

1349

Верхнее выходное отверстие канала расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m.tibialis posterior изнутри и снизу.

Нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала ограничено нижневнутренним краем камбаловидной мышцы и медиальной лодыжкой.

2) Верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis

(musculoperoneus) superior образуется между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей.

В канал входит n.fibularis communis.

3)Нижний мышечно-малоберцовый канал, саnalis musculofibularis

(musculoperoneus) inferior (в нем лежит малоберцовая артерия)

Передней стенкой нижнего мышечно-малоберцового канала, саnalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior этого канала является m. tibialis posterior,

латеральной — fibula, задней — m. flexor hallucis longus.

Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius,ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, медиально — большеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени.

В переднем ложе медиально лежит передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами .

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus.

1350

A. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrane interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior

иm. extensor halluces longus.

Внижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.

Переднюю большеберцовую артерию сопровождают одноименные вены,

оплетающие ее своими анастомозами.

Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.

Влатеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости.

Вверхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis

делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

N. fibularis (peroneus) superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в

латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее,

пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе