Учебник по топке

1351

он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae

и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками .

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,

REGIO CRURIS POSTERIOR

Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия, проведенная у основания лодыжек.

Кожа тонкая, легко берется в складку.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. V. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, v.v. perforantes.

Особенно много их в нижней трети голени.

На середине голени малая подкожная вена прободает собственная фасцию и находится междуее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis.

С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis . В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneous surae medialis образует n.suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Собственная фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальнойстороны

1352

прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости.

Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального. Своим глубоким листком фасция голени отделяет поверхностные мышцы области от глубоких.

Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, m. soleus.

Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae.

Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris.

Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles)

сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior — посредине, m. flexor digitorum longus — медиально от нее, m. flexor hallucis longus — латерально.

На медиальную сторону, то есть к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет , миновав медиальную позадилодыжечную область.

Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea.

Большеберцовый нерв, n.tibialis, лежит латерально от артерии.

Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior.

Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus .На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-

нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы

(нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

1353

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии,

проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу .

Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от задней большеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал, саnalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior.

На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижненаружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным листками фасции голени.

В нижней трети голени a. fibularis отдает две важные для развития коллатерального кровообращения ветви: r. communicans и r. perforans.

Первая из них анастомозирует с задней большеберцовой артерией, вторая — с передней большеберцовой артерией, проникая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной перепонке. При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare lateraleи rete calcanei.

Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов:

1.внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него —с клетчаткой

стопы;

2.вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, — с клетчаткой переднего фасциального ложа голени;

3.по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой подколенной ямки.

1354

Флегмона голени

Задняя флегмона голени-(глубокая)- вскрывается разрезом на 2-3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости в верхней трети оттягивая медиально головку камболовидной и икроножной мышц .

Передняя флегмона голени вскрывается по ходу доступа к переднему большеберцовому сосудистому пучку.

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO TALOCRURALIS ANTERIOR

Вверху — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, внизу — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек.

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита слабо.

На передней поверхности медиальной лодыжки располагаются v. saphena magna и n. saphenus, окруженные поверхностной фасцией. В этом месте из-за постоянства положения v. saphena magna обычно производят веносекцию, то есть обнажение вены для введения в нее катетера.

Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. fibularis (peroneus) superficialis .

Собственная фасция голеностопной области утолщена и имеет вид связок: 1)верхнего (горизонтального) удерживателя — retinaculum musculorum

extensorum superius,

2)нижнего (косого) — retinaculum mm. extensorum inferius.

От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия.

1356

REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS

Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.

Передней границей является вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость латеральной лодыжки, задней — латеральный край пяточного сухожилия.

Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная.

Вподкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и n. suralis.

Собственная фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателям сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. fibularium (peroneorum) superius et inferius .

Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4—5 см выше связки.

Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis).

Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы (расположенное более кпереди) доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а

сухожилие длинной малоберцовой мышцы и его синовиальное влагалище

(расположенное более кзади) проходят под предплюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне стопы).

V. saphena parva и n. suralis проецируются по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости

V плюсневой кости.

1357

МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS

Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.

Передняя граница — вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиальной лодыжки, задняя — медиальный край пяточного сухожилия.

Кожа тонкая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается отек.

Собственная фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку

(медиального) лодыжкового канала,canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость.

Лодыжковый канал-это костно-фиброзный канал для ,окруженных синовиальными влагалищами ,сухожилий мышцсгибателей из глубокого слоя голени .

Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал,

ограниченный снаружи пяточной костью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis.

Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные влагалища, в которых проходят сухожилия глубоких мышц голени и сосудистонервный пучок.

В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад они располагаются следующим образом.

1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior. Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области,

1358

то есть у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления

сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

2.Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до середины предплюсны.

3.Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре.

Он лежит поверхностно и окружен слоем жировой клетчатки.

A. tibialis posterior в пучке занимает переднее положение, n. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дистальной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и нервы.

Образовавшиеся медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на подошву.

4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.

Задний (большеберцовый) сосудисто-нервный пучок проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2

см). Здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии .

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,

ARTICULATIO TALOCRURALIS

Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости, talus,

1359

наподобие вилки, причем с facies articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава, syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.

По строению голеностопный сустав представляет собой блоковое сочленение.

Движения происходят вокруг фронтальной оси , проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание).

Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди по линии,

соединяющей основания лодыжек.

Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости.

Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям предплюсны.

Медиальная коллатеральная связка, lig. collateral mediale (deltoideum), -имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельта.

Латеральная коллатеральная связка, lig. collaterale laterale, состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibulare anterius,вниз — lig. calcaneofibulare и назад — lig. talofibulare posterius.

Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула тонкая.

Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади прилежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спереди — сухожилия разгибателей.

Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale et laterale,

образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior,a. tibialis posterior и a. fibularis (peronea).

Венозный отток происходит в одноименные глубокие вены голени.

1360

Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi poplitei.

Сустав иннервируется снаружи n. suralis, с медиальной стороны —n. saphenus

и спереди — n. peroneus profundus.

Пункция голеностопного сустава Пункцию голеностопного сустава выполняют с диагностической или лечебной

целью.

Показания.

Удаление крови при гемартрозе, определение характера выпота и его бактериологический посев, промывание полости сустава антисептическими растворами, введение антибиотиков и других лекарственных средств.

Техника.

Пункцию голеностопного сустава производят только спереди — кпереди от наружной или внутренней лодыжки. Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками.

Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки или находящейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки.

В этих точках пальпаторно определяют западение мягких тканей за счёт ямки,

расположенной над нижним суставным краем большеберцовой кости.

Иглу вводят в направлении спереди назад, проникая между лодыжкой и таранной костью.

Для пункции заднего заворота иглу вводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхушки лодыжки.

Иглу направляют косо: снаружи кнутри и сзади кпереди .

Артротомия голеностопного сустава Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по

Кохеру .

Техника.