Учебник по топке

1291

подвздошнопоясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего слабого места распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму песочных часов

— перетяжку образует неподатливая паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale . Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius externus. Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра.

В области тазобедренного сустава, в окружающих его мышцах, существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям . Так, анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии. Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии коллатерального

1292

кровообращения принимает участие также запирательная артерия,

анастомозирующая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии коллатерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ Операции на суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и

ортопедии. Их выполняют с особой тщательностью в силу анатомо-

функциональных особенностей и лёгкой ранимости суставов. Используют строго анатомические доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.

Наиболее актуальная проблема восстановительной хирургии опорно-

двигательного аппарата — восстановление безболезненной подвижности суставов и возможности опираться на конечность. По тяжести течения воспалительного процесса гнойные артриты крупных суставов можно сравнить с перитонитом.

Поэтому первое условие лечения острого гнойного процесса в суставе — вскрытие и дренирование суставной полости.

Недаром француз Делма называл артротомию лапаротомией сустава.

Длительная иммобилизация сустава после операции нерациональна,

поскольку иногда приводит к необратимым изменениям в элементах сустава и околосуставных тканях. Малое время иммобилизации также может нанести вред здоровью больного. В каждом конкретном случае оптимальный срок фиксации сустава определяют индивидуально.

На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию,

артрориз, артродез, артропластику, корригирующие операции при деформациях суставов, замещение суставных концов костей и суставов аллотрансплантатами,

эндопротезирование.

1293

АРТРОПЛАСТИКА Артропластика направлена на восстановление формы и функции сустава при

его неподвижности либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава .

Показания. Костный и фиброзный анкилоз, выраженная контрактура сустава.

Артропластика на суставах руки более эффективна (так как они статически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндопротезированию.

Операция включает пять этапов.

1.Артротомия.

2.Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.

3.Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (fascia lata).

4.Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.

5.Разработка сустава.

С введением в практику шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова— Оганесяна артропластику стали выполнять без прокладки. Аппаратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе.

АРТРОЛИЗ Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения

фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе.

Показание. Контрактура сустава.

1295

•Удаляют хрящевой покров и приводят в соприкосновение обработанные костные поверхности. Затем фиксируют кости одним из способов:

•накладывают проволочные или шёлковые швы;

•используют костные аутотрансплантаты, помещаемые в расщелины или пазы, выполненные на поверхностях костей;

•вводят внутрикостно аутоили гомотрансплантаты из кости,

металлические винты или стержни.

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез. Его суть состоит в фиксации суставных концов костей при помощи компрессионных аппаратов Сиваша, Гришина и др. (на коленном и голеностопном суставах) или гвоздя-штопора (на тазобедренном суставе, ).

Принцип внесуставного (дистракционного)артродеза — создание неподвижного сустава без его вскрытия путём параартикулярного введения костного аутоили гомотрансплантата. Этот метод чаше всего применяют на тазобедренном суставе.

Компрессионно-дистракционньш артродез. На основе компрессионно-

дистракционного метода ГЛ. Илизаров разработал технику удлиняющего артродеза коленного сустава. Компрессионно-дистракционный артродез можно провести открытым и закрытым способами.

Техника. Накладывают компрессионно-дистракционньш аппарат (при открытом способе сначала выполняют экономную резекцию суставных концов). В

течение 10—15 дней осуществляют компрессию. Затем аппарат переводят на режим дистракции, осуществляя её постепенно (не более 1 мм/сут). Образующийся костный регенерат обеспечивает необходимое удлинение конечности.

ОПЕРАЦИИ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ АМПЛИТУДУ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВЕ

1296

К операциям, ограничивающим амплитуду движений в суставе, относят артрориз, тено-дез и лавсанодез.

АРТРОРИЗ Артрориз — костно-пластическая операция, направленная на создание

условий, ограничивающих избыточную подвижность в суставе.

Показания. Артрориз обычно выполняют в детском возрасте (когда ещё не закончен рост костей), чаще при параличе отдельной группы мышц, ставшем причиной формирования «разболтанного» голеностопного сустава.

Принцип операции состоит в создании костного «ограничителя» на задней или передней поверхности голеностопного сустава. Успех операции возможен при отсутствии костных деформаций стопы, а также при их устранении путём артродеза или реконструктивной резекции.

Разработано три вида артрориза стопы: передний, задний и боковой

(медиальный и латеральный).

Передний артрориз показан для ограничения чрезмерного тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе с умеренно выраженной пяточной деформацией стопы.

Техника. Проводят продольный разрез кожи по передней поверхности голеностопного сустава. Вскрывают капсулу сустава, обнажают таранную кость. На её передней поверхности желобоватым долотом делают небольшое углубление,

положение стопы под углом 90° по отношению к голени. В это углубление вбивают костный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности голени. При этом его свободный конец упирается в передний край эпифиза большеберцовой кости .

Задний артрориз предназначен для ограничения чрезмерной подошвенной флексии посредством костного «ограничителя». Операция показана при «конской» стопе без боковых деформаций пятки.

В.Д. Чаклин предложил свою вариант операции при «конской» стопе. После удлинения ахиллова сухожилия аутотрансплантат длиной 6—8 см, взятый с передней поверхности большеберцовой кости, плотно фиксируют в отверстии,

1297

выполненном в пяточной кости. Его конец упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости .

Боковой артрориз применяют для исправления варусного и вальгусного положений паралитической «конской» стопы без костных деформаций. При тотальном параличе мышц голени боковой артрориз не показан.

ЛАВСАНОДЕЗ Лавсанодез — широко распространённая операция, выполняемая для

укрепления голеностопного сустава при помощи специальных лавсановых лент.

Лавсанодез голеностопного сустава производят после артротомии.

Лавсановыми лентами сзади связывают пяточную кость с большеберцовой .

Вальгусные стопы - разновидность продольного плоскостопия и наиболее часто встречаемая его форма. При любом вальгусе стопа отведена, а пятка отклоняется кнаружи. До пяти лет плоско-вальгусные стопы определяются у большинства детей. Если за этими малышами понаблюдать когда они играют в детские игры, то можно заметить, что они все немного косолапят, дольше других детей взбираются на горки, чаще падают с этих горок, что бывает опасно.

Вальгусная деформация большого пальца Вальгусная деформация большого пальца (смещение 1-го пальца кнаружи),

которая носит общеупотребляемое название «косточки», или по медицинской терминологии Hallux Valgus, является одной из самых распространённых деформаций стопы . Деформация стопы происходит из-за выступания во внутренней поверхности стопы головки первой плюсневой кости, а также увеличивающегося, по мере прогрессирования болезни, костного нароста-экзостоза.

При этой деформации большой палец вначале смещается в сторону 2-го, а

впоследствии и остальных четырёх пальцев. Такое положение называется перекрещенные пальцы.

Другой тип деформации переднего отдела связан с варусным искривлением пятого пальца (смещение мизинца во внутрь), который носит латинское название

Quintus varus, или«косточка портного». При этой патологии мизинец смещается

1298

вовнутрь в сторону остальных пальцев. Деформация образуется на внешней стороне ступни около мизинца. В этом месте может развиться болезненный бурсит с покраснением кожи. Ещё один видэто косточки от туфель-лодочек или«деформация Хаглунда» - болезненный выступ на наружной поверхности пятки.

Вальгусное отклонение стопы исправляют путём введения аутотрансплантата в созданный канал, идущий в косом направлении в пяточной кости под латеральной лодыжкой. Если идёт речь об исправлении варусного отклонения стопы,

аутотрансплантат вводят в таранную кость под медиальной лодыжкой.

Ошибки и осложнения. Перелом трансплантата вследствие ранней нагрузки,

нагноение раны, рассасывание трансплантата, образование экзостозов. Осложнения чаще всего возникают при нарушениях техники операции, правил асептики и ведения больного в послеоперационном периоде. В настоящее время чаще для ограничения движений в суставе применяют алло- и ксенотрансплантаты,

приводящие к меньшему количеству осложнений.

ТЕНОДЕЗ Тенодез — операция, проводимая с использованием периферических отрезков

сухожилий парализованных мышц, закрепляемых чрескостно и служащих для ограничения амплитуды движений в суставе. После тенодеза часто возникают рецидивы, поэтому в настоящее время его не используют.

Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью аутотрансплантата — костных распорок, взятых из гребня большеберцовой кости.

Пункция тазобедренного сустава

1299

Пункцию сустава обычно производят в точках, где проецируются выпячивания, завороты и сумки суставов, наименее прикрытые тканями. Пункцию выполняют в диагностических и лечебных целях.

Техника.

Пунктировать тазобедренный сустав можно спереди или сбоку.

1)Перед началом пункции кожу сдвигают, чтобы канал после удаления иглы оказался закрытым (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи).

2)Иглу медленно вкалывают перпендикулярно поверхности.

3)При попадании в полость сустава исчезает сопротивление тканей, из полости сустава начинает вытекать жидкость.

При пункции сустава передним доступом по Д.Н. Лубоцкому находят точку вкола на передней поверхности головки бедренной кости. Для этого проводят линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) с лобковым бугорком ( tuberculum pubicum ), эта линия соответствует паховой связке. Затем из её середины проводят перпендикулярную линию, которая делит головку бедренной кости пополам. Середина этой линии будет соответствовать месту вкола иглы.

Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5 см до тех пор,

пока она не достигнет шейки бедренной кости.

После этого иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая вглубь,

проникают в полость сустава .

Пункцию сустава боковым доступом осуществляют, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра.

По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедренной кости.

После этого ей придают слегка краниальное направление (вверх) и попадают в полость сустава.

После пункции на рану накладывают асептическую повязку.

АРТРОТОМИЯ

1300

Артротомия (вскрытие ) тазобедренного сустава

Показание. Гнойный коксит.

Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену

.

Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу.

1)Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см.

2)разрезают большую ягодичную мышцу.

3) Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.

Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.

Комбинированный доступ к тазобедренному суставу -передний подход сочетают с боковым.

Техника.

1)Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости {spina iliaca anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела .

2)От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (m. sartorius).

3)Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции

ипортняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в