Учебник по топке

1331

Катетеризация бедренной вены по Даффи Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми

осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного.

Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бедренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации . Вена расположена медиальнее артерии.

Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых — на I см медиальнее бедренной артерии,

непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (I), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения I в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20—30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу.

Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2—4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10—15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ламберу Данный способ — модификация методики катетеризации Сельдингера по

проводнику. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции

— медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно на

1333

Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae , боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

Слои.

Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через нее хорошо определяется надколенник.

В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea. Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR

(FOSSA POPLITEA)

Границы.

Верхняя граница области — циркулярная линия, отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя — циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.Выделяют срединную часть задней области колена-подколенную ямку,а также-латеральную и медиальную части,включающие структуры между краями подколенной ямки и границами области.

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales.

1334

Собственная фасция -подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мышечные ветви, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneous surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции в подкожную клетчатку и соединяется с n. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, n. suralis. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. fibularis

(peroneus) communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris . Общий малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке n. cutaneus surae lateralis. Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже n.tibialis.

Подколенная артерия, a. poplitea, располагается еще глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению друг к другу легче с помощью мнемонического приема (НЕрв, Вена, Артерия — НЕВА). Так они располагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в медиальную.Подколенные артерия и вена, заключенные в плотное фасциальное влагалище, приходят в подколенную ямку у верхней границы области из выходного отверстия канала приводящих мышц, образованного бедренной костью и сухожилием большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв и подколенные сосуды проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину.

Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также пять коленных артерий.

1335

Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше суставной щели. A. superior lateralis genus — наиболее крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед, огибая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием m. bicepsfemoris. A. superior medialis genus, небольшого калибра, идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит от a. poplitea

несколько ниже; она сразу направляется вперед и разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3—4 см дистальнее верхних коленных артерий. А.inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis genus огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius. Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.

В клетчатке подколенной ямки по сторонам от подколенной артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphoidei poplitei profundi,

собирающие лимфу от всей голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, или связка Винслова—Бурже [Winslow—Bourgery]. Здесь же располагаетсяподколенная мышца, m. popliteus, начинающаяся на латеральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.

1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра.

1336

2.По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника.

3.По ходу подколенных сосудов и n. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени.

Ямка Жобера ограничена :

-снизу-медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m.gastrocnemius -сверху-край m.sartorius

-сзади-сухожилия m.gracilis,m.semitendinosus,m.semimembranosus -спереди-сухожилие m.adductor magnus.

В ямке Жобера ,в промежутке между мышцами ,при оттянутой кпереди m.adductormagnus,находят подколенную артерию, лежащую медиально у кости.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS

Коленный сустав является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений.

В его образовании принимают участие три кости: нижний конец бедра,

верхний конец большеберцовой кости и надколенник.

Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.

Медиальный мыщелок больше латерального.

Facies articularis superior больщеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра исуставными поверхностями больщеберцовой кости .

Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной сумкой,

а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по форме похож на букву С, а

1337

латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула на бедре спереди поднимается вверх, обходя faces patellaris

, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков.

Благодаря сращению наружной окружности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава делится на больший ( бедренно-менисковый) и меньший

(большеберцово-менисковый) отделы. На надколеннике она прирастает к краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку.

Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с латеральной стороны lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка, который не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой клетчаткой. На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки,

вплетающиеся в заднюю стенку, — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum .

На передней стороне коленного сустава располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и

затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, идущую от верхушки надколенника вниз к tuberositas tibiae. Эта связка отделяется от суставной сумки жировой клетчаткой. По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют поддерживающие связки надколенника,так называемые retinacula patellae (laterale et mediale). Они удерживают надколенник во время движения.

Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus.

1338

Передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедра с area intercondilaris anterior tibiae .

Задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior большеберцовой кости.Они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости, обеспечивая функции коленного сустава.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков,

оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного сустава разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления проникновению гноя из одной части в другую до определенного времени .

Синовиальная оболочка образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними при каждом положении колена. На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди выделяют 5

заворотов: вверху, над мыщелками бедра, посередине — верхний передний, по бокам — 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний.

Сзади располагаются 4 заворота: 2 медиальных, верхний и нижний,и 2 латеральных,

верхний и нижний.

На боковых поверхностях мыщелков бедра и боковых поверхностях большеберцовой кости выделяют 4 боковых заворота: 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний . Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом.

1339

Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85% случаев сообщается с верхним передним заворотом .На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией — bursa prepatellaris subfascialis;наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, —

синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев — с

полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и изнутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis)

и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди [Brodie]).Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.

Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит).

Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.

Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis et lateralis genus и аа. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior).

Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — v.v.tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. При затруднении кровотока по бедренной или подколенной артерии за счет этой сети развивается коллатеральное кровообращение. При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке между a. profunda femoris и a. descendens genus очень большое значение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis.

1340

В области коленного сустава она анастомозирует с суставной сетью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного участка бедренной артерии .

Пункция коленного сустава.

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ : точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника

–середина надколенника-(здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава). Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости(больной лежит на спине).

Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой,

безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы

1,5—2,5 см).

При пункции в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру

(глубина вкола иглы 1,5—2,5 см).

Артротомия коленного сустава Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы:

передние, задние и через надколенник.

Наилучшими считают парапателлярные разрезы, обеспечивающие достаточное операционное поле. Парапателлярные разрезы также рекомендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если