Учебник по топке

1421

Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной,

ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная межмышечная перегородка — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости .

Среднее костно-фиброзное ложе подошвы.

Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом.

Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой пластинкой собственной фасции ,покрывающей подошвенные межкостные мышцы.

Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.

Содержимым среднего ложа в предплюсневой части являются 4 слоя.

1 слой .

Сразу над подошвенным апоневрозом, первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредственно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собственной фасциальной пластинкой.

2 слой.

Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепляется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они составляют второй, средний слой .

Этот слой вместе с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-нервными пучками располагается в так называемом подошвенном канале,

являющемся непосредственным продолжением пяточного канала.

Снизу подошвенный канал ограничивает фасция короткого сгибателя пальцев, сверху — косая головка m. adductor hallucis.

Таким образом,подошвенный канал располагается между 1 и 3 слоями мышц. 3 слой .

Следующим третьим слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput oblique mm. adductor hallucis. Она начинается от

1422

подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований

II—IV плюсневых костей.

Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum.

4 слой.

Lig. plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II—V

плюсневых костей — это четвертый слой мягких тканей предплюсны).

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами .

В подошвенном канале, между первым и вторым слоем ,располагается поверхностное клетчаточное пространство.

Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки.

глубокое клетчаточное пространство располагается между вторым и третьим слоями мышц.

В области плюсны слои подошвы расположены следующим образом . 1 слой

Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев.

2 слой Сухожилие длинного разгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к

отдельным пальцам. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II—V пальцев.

3 слой Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная

головки мышцы, приводящей большой палец,m. adductor hallucis.

4 слой

1423

Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы.

В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы:

первое— между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев,

второе — между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.

Среднее ложе подошвы сообщается:

1)с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;

2)с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев

—по ходу червеобразных мышц;

3)с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;

4)с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;

5)с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмышечную перегородку;

6)с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудистонервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

Медиальное костно-фиброзное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза),

латерально — медиальной межмышечной перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.

На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi,

на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis,

сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

1424

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.

Место прикрепления сухожилия латеральной головки короткого сгибателя большого пальца — латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца, а сухожилия медиальной головки короткого сгибателя большого пальца — медиальная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца.

Мышца, приводящая большой палец прикрепляется общем сухожилием поперечной и косой головок мышцы к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Пяточный канал

Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы.

Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного сгибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное костно-фиброзное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной — латеральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V плюсневой костью.

В пределах латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы:

отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.

В латеральном ложе поверхностно и наиболее латерально проходит мышца,

отводящая мизинец стопы (место прикрепления — латеральная сторона основания

1425

проксимальной фаланги V пальца), медиальнее этой мышцы лежит короткий сгибатель мизинца стопы (место прикрепления — основание проксимальной фаланги V пальца), который прикрывается и сливается с мышцей,

противопоставляющей V палец (место прикрепления — латеральный край V

плюсневой кости).

Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале.

На одноименные ветви делится и n. tibialis.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа .

Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы.

Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I

пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.

Медиальный пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (медиальная линия Делорма).

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке.

На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец.

1426

В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis.

От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes,

проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви,

дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией.Он иннервирует мышцы V

пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae,

идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.

В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку

(латеральная линия Делорма).

Между плюсневыми костями расположено глубокое плюсневое срединное ложе ,которое содержит межкостные мышцы.

В глубоком плюсневом срединном ложе межкостные мышцы расположены двумя слоями.

В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором — тыльные межкостные мышцы.

Подошвенная поверхность плюсневых костей является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож.

К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления — бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и

1427

основания II—V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца

(располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости).

СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS

Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.

Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea,( латеральный отдел) вместе с соседним с ним art. talonavicularis (медиальный отдел ) описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart).

Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую букву S .

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в

отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную.

Это раздвоенная связка, lig.bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связкаявляется «ключом» сустава Шопара, так как только ее перерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

1428

Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarsales, называемые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями.

Клиновидные кости расположены медиально и сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная кость — с IV и V плюсневыми.

Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные сумки, IV и V

плюсневые — общую.

В целом линия сочленений, входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.

«Ключом» сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia interossea mediale.

Она идет от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости.

Только после рассечения этой связки сустав широко открывается.

Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.

Плюснефаланговые сочленения, articulations metatarsophalangeae, соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев.

Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии,

проходящей на тыле стопы на2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброзными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversumm. adductoris hallucis.

Первый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis. Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены.

1429

Кроме легкого отведения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сгибание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию пальцев кисти.

ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS

Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-

пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дистальнее головок средних фаланг.

Кожа на тыльной поверхности пальцев тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.

Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами.

Подкожная клетчатка развита слабо.

В подкожной клетчатке ближе к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.

Собственная фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.

Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги.

Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг.

На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию.

1430

Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

На подошвенной поверхности пальцев кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами,

разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.

Собственная фасция тесно спаяна со связками.

Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами.

Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой .

Флегмона стопы Подапоневротическая флегмона на подошве вскрывается по Войно-

Ясенецкому Проводятся продольные разрезы по Делорму:

1-проводится поперечная линия на 3 поперечных пальца кпереди от заднего края пятки и заднего края внутренней лодыжки

2-от середины этой линии к IV межпальцевому промежутку проецируется наружная фасциальная перегородка

3-от середины медиальной части поперечной линии к I межпальцевому промежутку проецируется внутренная фасциальная межмышечная перегодка.

Проведение разрезов несколько кнаружи от этих линий не повреждает целостность подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев.После вскрытия перегородок проводят зажим между сгибателями пальцев (длинным и коротким) и квадратной мышцей подошвы,выпуская гной.

Подапоневротическая флегмона на тыле стопы вскрывается по проекции I и V

плюсневых костей.