Учебник по топке

1281

8.113. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти часто сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1.Распространением отека по клетчаточным межфасциальным щелям

2.Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен

3.Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов

8.114. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1.Сдавлением сухожилия гноем, накапливающемся в синовиальном

влагалище

2.Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище

3.Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающемся в синовиальном влагалище

8.115. У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился У-образной флегмоной кисти, что было обусловлено:

1.Распространением гноя по межфасциальным клетчаточным щелям и пространствам ладони

2.Распространением инфекции по кровеносным сосудам поверхностной ладонной дуги

3.Наличием непостоянного сообщения между медиальным и латеральным синовиальными мешками ладони

8.116. При гнойном тендовагините разрезы в области дистальных фаланг пальцев:

1.Не проводят вследствие отсутствия на дистальных фалангах синовиальных влагалищ сухожилий

2.Проводят обязательно для лучшего оттока гноя

3.Проводят атипичные разрезы по Клаппу

4.Проводят только на боковых поверхностях

5.Проводят вблизи сустава

8.117. При вскрытии гнойного тендовагинита правильно следующее утверждение:

1.Пересечение брыжеечки сухожилия допустимо – повреждение брыжеечки сухожилия не опасно для кровоснабжения сухожилия

2.Категорически запрещено – повреждение брыжеечки сухожилия нарушит питание сухожилия и приведет к его некрозу

3.Повреждения брыжеечки сухожилия при возможности следует избежать

4.Зависит от объема проводимого оперативного вмешательства

5.Пересечение брыжейки необходимо для мобилизации сухожилия

8.118. Необходимость срочного оперативного вмешательства при гнойном тендовагините сухожилий сгибателей пальцев объясняется:

1. Возможностью распространения гноя в клетчаточное пространство Пирогова

1282

2.Возможностью перехода процесса на костные ткани

3.Возможностью омертвения сухожилий вследствие сдавления их

брыжеечки

4.Возможностью развития сепсиса

5.Возможностью восходящего распространения гноя по клетчаточным пространствам верхней конечности

8.119. Разрезы на пальцах кисти при гнойном тендовагините следует делать:

1.На ладонной поверхности

2.На задней поверхности

3.На боковых поверхностях

4.В области дистальной фаланги

5.На переднебоковых поверхностях вне межфаланговых суставов

8.120. Особенность подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в распространении гноя:

1.По направлению к кости

2.Под кожу тыла пальца

3.Под кожу вдоль фаланг пальца

4.Все указанные варианты

5.Не распространяется

8.121. Повреждение какого нерва сопровождается вялым параличом мышц, разгибающих пальцы и кисть:

1.Поверхностная ветвь лучевого нерва

2.Срединный нерв

3.Передний межкостный

4.Глубокая ветвь лучевого нерва

5.Локтевой нерв

КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ 12 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

MEMBRUM INFERIUS

Нижняя конечность (membrum inferius) состоит из фиксированного к крестцу

пояса нижней конечности (cingulum membri inferiores), образующего костную

основу ягодичной области (regio glutealis), и свободной нижней конечности

1284

3)Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

4)Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

Впервом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale,

спускается косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat].

Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glutea

бедренной кости .Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр,

образованный от собственной фасции. От поверхностного листка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.

Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциалъного футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

В среднем слое сверху вниз лежат

-средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, -грушевидная, m. piriformis,

-верхняя близнецовая, m. gemellus superior, -внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, -нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и -квадратная мышца бедра, m. quadrates femoris.

M. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости,

где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела.

1285

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий,

выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу.

Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и

подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme .

Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до большого вертела.

М. quadratus femoris, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.

В глубоком слое расположены:

-вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus,

- внизу — наружная запирательная мышца,m. obturatorius externus.

М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

М. obturatorius externus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica.

5) Следующим слоем является тазовая кость и тазобедренный сустав с ,

прикрытой мощными связками ,шейкой бедренной кости .

1286

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

1)через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза;

2)через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой;

3)по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;

4)через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

Все артерии и нервы ягодичной области выходят в подъягодичное пространство из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и

подгрушевидное отверстия .

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-

нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую,

среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение,

прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы. Проекция выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят

1287

седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела.

Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-

нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы,

седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края m. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу середины ягодичной складки. Кроме того, n. ischiadicus проецируется на точку,

расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и вгрушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют. Нижний ягодичный пучок проецируется книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра .

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus)

располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из

1288

подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку,lig. sacrospinale, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия . Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Таким образом,все сосудисто-нервные пучки проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее faces lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-

хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli.

Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении faces lunata, остальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра . Суставная поверхность головки бедренной кости,

сочленяющейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis , где прикрепляется связка головки.

1289

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав,судят по условной линии Розера—Велатона. Она проходит от spina iliaca anterior superior

через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вырезки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки,которая прикрывает здесь связку головки. На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее. Таким образом, большая часть шейки бедренной кости оказывается лежащей в полости сустава.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.

Внутрисуставных связок две: lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris.

Lig. capitis femoris начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки,

испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра артерии,питающей головку бедренной кости (a. lig. capitis femoris), отходящей от a. obturatoria.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бедренной кости.

1290

1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева [Bertini],

расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.

2.Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3.Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку,

оканчивается у переднего края большого вертела.

4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких,чем в плечевом суставе,

вывихов. Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называются

«слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сустава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его распространение в периартикулярных (околосуставных) тканях.

Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale . Этот участок прикрыт фасциальным футляром