Учебник по топке

1211

КИСТЬ (MANUS)

Состоит из отделов :запястья,пясти,пальцев.

ОБЛАСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА,

ИЛИ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, — REGIO CARPI

От предплечья его отграничивает горизонтальная линия, проходящая на 2 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, от кисти отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,

REGIO CARPALIS ANTERIOR

Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья.

Спереди в области запястья заметны три поперечные кожные складки,

могущие служить ориентирами при определении положения суставных линий.

Верхняя складка лежит на уровне головки локтевой кости, средняя соответствует передней линии лучезапястногосустава, нижняя проходит через наивысшую точку линии межзапястного сустава.

Кожа толстая.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

Вповерхностном слое лежат подкожные вены и нервы ладонной поверхности

—истоки v. cephalica , v. basilica и v. mediana antidrachii, конечные волокна nn.

cutaneus antibrachii medialis и lateralis и ладонные ветви пп. medianus и ulnaria.

Собственная фасция в верхней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья -ладонная связка запястья.

Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается

1212

локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее.У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва.

Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris,

прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V

пястной кости.

С лучевой стороны ,расщепление собственной фасции и прикрепление ее к основанию II пястной кости формирует лучевой канал ,в котором проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. У латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m.flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.

По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus,

переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз .

Более дистально собственная фасция запястья переходит в удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к

гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.

Форма этой связки напоминает почтовую марку.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев.

1213

Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus .

При сдавлении нерва в данном канале отекшей клетчаткой развивается синдром канала запястья-онемение зоны иннервации срединного нерва.

Сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибателей V пальца на ладонной поверхности кисти заключены в изолированные синовиальные

влагалища. Последние начинаются у основания дистальной фаланги и,располагаясь в канале запястья, оканчиваются слепым мешком, проксимальная граница которого находится на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Части сухожильных влагалищ, расположенные проксимальнее пястно-фаланговых суставов, получили название локтевой и лучевой сумок На уровне пястно-

фалангового сустава локтевая сумка V пальца постепенно расширяетсяв лучевую сторону. Это лучевое расширение сумки покрывает на ладони значительнуючасть сухожилия IV пальца ,111 пальца и несколько меньшую часть сухожилия II пальца,

если последние не имеют собственного влагалища в области канала запястья.

Вследствие этого в указанных частях возможно быстрое распространение инфекции контактным путем. Кроме того, примерно в 98% случаев в канале запястья имеется щелевидное сообщение между локтевой и лучевой сумками, что обусловливает возможность развития U-образной флегмоны.

Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной прозрачной оболочкой — паратендинием. Последний состоит из двух слоев: внутреннего,прочно связанного с сухожилием, и внешнего,состоящего из рыхлой соединительной и жировой ткани.

Внутренний слой растягивается и движется вместе с сухожилием.

Посредством паратендиния осуществляется основное питание сухожилий густой артериальной сетью. После наложения швов и пластики сухожилий васкуляризация в области повреждения восстанавливается по способу,

напоминающему кровоснабжение паратендиния. Именно этот биологический момент обусловливает в значительной степени более хорошие результаты при наложении швов на сухожилия вне синовиальных влагалищ.

1214

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CARPALIS POSTERIOR

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.

В поверхностном слое лежат подкожные вены и нервы:на тыльной стороне — истоки v. cephalica и ветви г. superficialis п. radialis (латерально), истоки v. basilica и

ветви г. dorsalis n. ulnaris (медиально), между ними — конечные ветви n. cutaneus antibrachii dorsalis.

Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.

Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum фасциальных перегородок,

прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами .

Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.

1.Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2.Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.

3.Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.

1215

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi,

поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6.Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки — аа. metacarpals

(metacarpeae) dorsales.

При сильном отведении 1 пальца на лучевой стороне запястья между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой образуется треугольное углубление, «анатомическая табакерка» .

В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.

1216

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris.

Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.

Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на

1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.

Лучезапястный сустав (art. radiocarpea)

Лучезапястный сустав (art. radiocarpea) представляет собой сочленение костей предплечья с кистью .

Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости и суставным диском, имеющим треугольную форму, а также проксимальным рядом костей запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной костями).

Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри)

кости: scaphoideum, lunatum, triquetrum и pisiforme .

Второй (дистальный) ряд составляют кости: trapezim,trapezoidum, capitatum и hamatum.

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава.

Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав.

Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются,с этой точки зрения ,в один сустав кисти (articulatio manus).

Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radiculnaris distalis, s. inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего

1217

лучелоктевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще.

Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор, и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Суставная капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон.

Lig. collaterale carpi ulnare тянется от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной и гороховидной костям, lig. collaterale carpi radiale — от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной.

Ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare) соединяет передний край суставной поверхности лучевой кости с костями первого ряда запястья

(ладьевидной, полулунной, трехгранной), а также с головчатой костью.

Тыльная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum dorsale) идет от заднего края суставной поверхности лучевой кости и несколькими пучками прикрепляется к тыльной стороне костей запястья, расположенных в первом ряду.

По своему строению лучезапястный сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей — эллипсоидным с двумя осями движения (фронтальной и сагиттальной).

Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной стороне. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными влагалищами, расположенными в районе сустава. Так, с полостью сустава сообщается иногда локтевой синовиальный мешок

(это сообщение находится в районе гороховидной или - крючковидной кости).

В некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной оболочки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава.

1218

В редких случаях на тыльной стороне лучезапястного сустава наблюдается сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем лучевых разгибателей кисти; это отмечается, правда, значительно реже, чем сообщение полости сустава с синовиальным мешком на ладони .

На тыльной же стороне сустава нередко наблюдаются в хирургической практике кистозные образования, так называемые ганглии, развивающиеся из суставной сумки, реже из синовиальных влагалищ сухожилий, проходящих в районе сустава. Местом, где чаще локализуются ганглии, является промежуток между сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца.

Кровоснабжение сустава кисти осуществляется запястными артериальными сетями (rete carpi palmare и rete carpi dorsale profundum).

Иннервация капсулы сустава осуществляется главным образом ветвями ладонного и тыльного межкостных нервов .

Среднезапястный сустав (art. mediocarpea) образован сочленяющимися суставными поверхностями костей первого и второго рядов запястья. Это сложный сустав, блоковидный по форме. Его суставная щель S-образно изогнута. Суставная капсула тонкая, особенно с тыльной стороны, прикрепляется по краям суставных поверхностей. Среднезапястный сустав функционально связан с лучезапястным суставом.

Межзапястные суставы (artt. intercarpeae) малоподвижные, образованы соседними костями запястья. Суставные капсулы прикрепляются по краям сочленяющихся поверхностей. Суставные полости межзапястных суставов сообщаются с полостью среднезапястного сустава.

Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены многими связками.

Наиболее выражена лучистая связка запястья (lig. carpii radiatum),

представляющая собой веерообразные фиброзные пучки, идущие на ладонной поверхности от головчатой кости к соседним костям. Рядом расположенные кости запястья соединяют ладонные и тыльные межзапястные связки (ligg. intercarpal palmaria et dorsalia).

1219

Некоторые кости запястья соединяются внутрисуставными межкостными межзапястными связками (ligg. intercarpalia interossea).

К межзапястным суставам относят также сустав гороховидной кости (art. ossis pisiformis), образованный гороховидной и трехгранной костями и укрепленый гороховидно-пястной (lig. pisometacarpale) и гороховидно-крючковидной связками

(lig. piso-hamatum). Эти связки являются продолжением сухожилия мышцы — локтевого сгибателя запястья.

Средняя поперечная складка на передней поверхности запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.

Линия лучезапястного сустава на тыле определяется прямой линией

,соединяющей верхушки обоих шиловидных отростков, и точкой на перпендикуляре кверху проведенном ,из середины ее, на тыл запястья, высотой в 1

см. Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.

Пункция лучезапястного сустава

Показание. Гнойный лучезапястный артрит.

Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны. Сустав можно пунктировать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки .

Техника.

С лучевой стороны наиболее типичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику II пястной кости, т.е. кнутри от места пересечения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца.

Таким образом, иглу вкалывают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца у места их пересечения с линией проекции суставной щели.

1220

На локтевой стороне сустав можно пунктировать в точке, расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.

Артротомия лучезапястного сустава по Беккелю -Лангенбеку

Ориентиром для тыльного разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и продолжают вверх на 2—3 см выше проекционной линии лучезапястного сустава.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыльную связку запястья.

Обнажают сухожилие длинного разгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилия общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя II пальца — с

другой. Разводят их крючками в стороны, пунктируют лучезапястный сустав и по игле вскрывают его. Удаляют гной и дренируют рану .

Резекция лучезапястного сустава Используют доступ Лангенбека, когда сухожилия короткого и длинного

лучевых разгибателей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разгибателя указательного пальца и общего разгибателя — в локтевую сторону.

Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости суставную сумку,

надкостницу, связки, сухожилия длинного и короткого разгибателей кисти.

Образовавшийся лоскут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделяют сухожилие плечелучевой мышцы и связки.

Аналогичным образом отсепаровывают в локтевую сторону суставную сумку,

надкостницу, связки, сухожилия мышц собственного разгибателя указательного пальца, общего разгибателя пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти,

локтевого разгибателя и боковые связки сустава. Отсепарованные лоскуты разводят в стороны крючками и вывихивают в рану лучевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют